Orem理論在1例初發2型糖尿病伴酮癥酸中毒患者護理中的應用

陳雨婷

摘要：總結一例初發2型糖尿病伴酮癥酸中毒患者的Orem護理經驗。護理要點包括：運用Orem自理理論，根據全補償系統、部分補償系統和輔助支持系統三個層次實施心理、飲食、運動等護理指導，培養患者自護意識，促使患者以積極心態面對自身疾病，提高治療依從性。經過精心護理，患者2周胰島素泵強化治療后拆泵，血糖平穩，營養狀況良好，出院后隨訪一個月，在生活方式干預下，血糖控制在4.5-6.8mmol/L，患者滿意度良好。

關鍵詞：Orem理論;初發2型糖尿病;酮癥酸中毒;

【中圖分類號】 R587.1 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--02

糖尿病是目前威脅全人類健康的主要非傳染性疾病之一。目前我國的糖尿病患者數約為1.1億例，以2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）為主，且未診斷的糖尿病比例較高。2型糖尿病是指由于遺傳和（或）環境因素引起胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗（機體對胰島素敏感性下降，不能有效利用），導致血糖水平增高的一種慢性病?，F在青年的健康管理意識缺乏，加上學習、工作、生活等壓力較大，導致患病率也不斷提升[1]。糖尿病酮癥酸中毒通常是由于血糖長時間偏高，胰島素不足，繼而引起的一種癥候群，如高血糖、高血酮、酮尿脫水等。若出現糖尿病酮癥酸中毒，需及時采取有效措施加以治療，否則將導致嚴重脫水，皮膚失去彈性，病情嚴重者還將導致血壓降低、眼球下陷以及反射遲鈍等，或出現昏迷癥狀，最終危及患者的生命安全[2]。目前根據國內外的研究發現，初發2型糖尿病的患者普遍存在用藥依從性、自我管理行為不理想的問題[3]，這將直接影響患者病程及病情控制的好壞。奧瑞姆（Orem）理論認為護理在于調動病人的積極性和主動性，強調患者的自護意識、自理能力，糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是所有糖尿病患者（PWD）護理的關鍵因素[4]。在糖尿病常規護理中加入Orem護理，對初發T2DM輔助治療有積極作用[5]。我病區收治了一例該患者，對其在進行2周胰島素泵強化治療的基礎上，實施Orem護理，患者拆胰島素泵至出院后一個月，在生活方式干預下，血糖控制在4.5-6.8mmol/L，患者滿意度良好，通過感謝信表示對醫護人員的感謝?，F報道如下。

1. 病例介紹

患者1天前于家中無明顯誘因出現昏迷，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，后被同事發現，遂送至第七十四集團軍醫院就診，查血常規示WBC 28.53*10^9/L;血氣分析：pH 6.8 ，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）12mmHg，BE <-30mmol/l，Glu >38.9mmol/L，考慮為糖尿病酮癥酸中毒，遂予補液糾酸處理?；颊呋杳园Y狀無明顯好轉，并出現血壓下降（98/48mmHg）、血氧飽和度下降（89%），遂轉至廣州市第十二人民醫院就診，予吸氧、補液糾酸、多巴胺維持血壓、降糖處理?；颊甙Y狀無明顯緩解，遂轉至我院急診就診，查血糖示24.3mmol/L，血常規示WBC 10.91*10^9/L，CRP 83.46mg/L;β-羥丁酸 10.4mmol/L，胸部CT示“兩肺下葉胸膜下少許實性結節影，考慮炎性結節;兩肺下葉少許節段性肺不張;雙側少量胸腔積液”，考慮為糖尿病酮癥酸中毒，遂予吸氧、補液降糖、補鉀、護胃，考慮肺部感染，遂于特治星 4.5g Q8H抗感染;后患者神志恢復清醒，訴疲乏。為進一步診治，于2021年11月16日入住內科ICU。查血常規+C反應蛋白：CRP 147.99mg/L，WBC 17.05x10^9/L ;PCT 6.42ng/mL，NT-proBNP 539.2pg/mL;血培養示：表皮葡萄球菌;PCT 6.42ng/mL;血β-羥丁酸：4.60mmol/L;急診血胰腺炎組合：淀粉酶 140U/L，脂肪酶 510U/L;生化：Na 159mmol/L;急診尿液常規分析：尿糖3+，尿酮體2+，尿隱血3+;糞便常規+OB：血紅蛋白2+;空腹C肽 0.208nmol/L;胰島自身抗體組合未見異常。入院診斷考慮為1.糖尿病酮癥酸中毒2.膿毒癥3.消化道出血，住院期間予大量補液及小劑量胰島素降糖、補鉀、泰能（1g Q8H 16/11至19/11）抗感染、抑酸抑酶、護肝、護胃治療后，患者疲乏癥狀漸改善，血糖水平與感染指標逐步下降（11-19日 CRP 38.03mg/L，WBC 10.72x10^9/L）后于2021-11-19轉入內分泌科行?？浦委?。轉入時血糖15.6mmol/L，血酮3.6mmol/L，精神疲乏、懶言，骶尾部皮膚潮紅，范圍為13cm*13cm，壓之不褪色，Braden壓瘡風險評分為16分。自理能力評分為40分，跌倒墜床風險評分為4分，帶入右頸靜脈置管、尿管均固定良好，左右側腹股溝、陰囊散在大片抓痕已破損，部分結痂，雙下肢可見散在抓痕，點狀皮損，部分已結痂，轉入后繼續予補液、小劑量胰島素、胰島素泵降糖、泰能、拜復樂抗感染及PPI護胃治療，11-21患者血酮降至0.3，糖尿病酮癥好轉，感染指標明顯下降，血培養均陰性，無發熱5天，糞便常規+OB：弱陽性（±） ，自理能力評分100分;12-13患者生命體征、血糖平穩，予出院。

2. 護理

在糖尿病的臨床護理中加入Orem 的“自我照護”護理理論，根據全補償系統、部分補償系統和輔助支持系統三個層次為病人提供連續的自我護理[6]。

2.1完全補償護理：

患者于11-16轉入MICU，四肢疲乏、言語無力，予鼻導管低流量吸氧，流量4L/min，快速建立靜脈通道，予補液降糖、補鉀、善寧護胃、泰能抗感染，并密切關注患者血糖、血酮、電解質、尿量變化及有無心衰癥狀表現?；颊唛g中解水樣便，肛周皮膚潮濕潮紅，予造口粉及3M液體敷料及時行肛周護理，滿足患者的自理需求。

2.2部分補償護理：

患者進入我病區后，此期患者的病情較前穩定，能完成基本的自理需求，可選擇部分補償系統，護士協助患者共同參與完成自理需求。并根據患者存在的問題給予患者針對性指導。

2.2.1早期營養支持，患者1月以來，體重下降約7公斤，可經口自然進食，但胃納差、飲食攝入不足，鈉159mmol/L，ALB 28g/L，體重85kg，身高170cm，BMI 29.4kg/㎡，營養風險篩查2002（NRS2002）[7]評分為6分，說明患者為肥胖型2型糖尿病但有營養不良的風險，需營養支持治療，計算出患者全日目標能量需要量為1600kcal/d，蛋白質70g。予本院低鈉型腸內營養液200ml一天三次加強口服營養支持。

2.2.2 針對性心理護理，糖尿病患者有抑郁、生活壓力和臨床抑郁的風險，從而導致不良健康狀況[4]。該例患者年齡22歲，患病前一邊工作一邊處于讀研期間，性格偏內向，反復幾次轉院治療后，患者身心壓力大，常保持沉默焦慮的心情，而負性情緒常常會影響其治療依從性、自我管理行為、血糖控制。在臨床工作中，護士與患者建立良好護患關系，主動與患者溝通，鼓勵關心患者，耐心傾聽其傾訴，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。并加強與患者家屬溝通，根據新型冠狀病毒疫情防控要求，住院期間，留一名家屬陪伴和關心患者，讓患者感受到家人的關懷，緩解其不良情緒[11]。

2.2.3深靜脈置管的護理

該患者轉入時從外院帶入右頸靜脈置管一條，護士使用3M彈力膠布高舉平臺法，妥善固定管道，保持管道周邊敷料清潔干燥，并根據病情，請示血管外科及靜脈治療?？瓢喂苤刚?，入院期間患者積極配合，避免壓迫、按摩右頸部，7d后查頸動脈彩超見右側CVC管周血栓形成，STENOSIS 50%-75%，予克賽0.2mlQD抗凝治療。每班注意觀察使用克賽期間皮膚瘀斑及出血情況的觀察。另外，墊高枕頭，利于血液回流，嚴格執行沖、封管操作、無菌操作，定時查看置管深度、固定情況，避免導管移位，并注意患者是否有不適癥狀。8d后患者便后排少量暗紅色血塊，急查Hb 113g/L，大便潛血陽性，考慮下消化道出血，予以停用克賽抗凝治療。10d后行胃鏡：慢性胃炎;腸鏡：1.所見大腸黏膜未見異常。2.內痔。復查大便OB陰性，予重啟克賽抗凝方案。一月后復查頸部血管彩超，未見明顯血栓，出、凝血常規提示纖維蛋白原FIB 4.90 g/L，余未見明顯異常。于簽署拔管知情同意書后，拔除右側CVC管，傷口干潔無滲血?；颊邿o訴特殊不適。

2.2.4持續皮下胰島素泵治療的護理

該患者由于是初發2型糖尿病患者，進行短期胰島素泵強化治療可在較短時間內緩解高糖毒性，部分恢復胰島功能，再通過對治療方案的精細化調整，維持血糖長期達標，減少各種遠期并發癥的發生[8]。

護士告知患者胰島素泵的作用及注意事項，每班檢查泵的運行情況，如針頭是否堵塞、導管是否打折、儲藥泵藥量、電池量是否不足等，并每天觀察置管部位有無紅腫、疼痛、出血、脫出、膠布過敏等情況，患者均能保持理解并配合，本例患者均未發生穿刺部位感染和脫管等情況。另外，護士也嚴密監測患者血糖，并定期將每天血糖監測的數據提供給醫生參考，以便及時調整胰島素泵的基礎劑量，減少患者發生低血糖反應[9]?；颊咴谑褂闷は乱葝u素泵治療前，血糖波動在13-28mmol/L，使用皮下胰島素泵治療1周后，血糖波動在3.3-10mmol/L，并逐漸減少胰島素用量，經治療2周后，血糖波動在3.9-7mmol/L，于12-07睡前拆除胰島素泵，拆泵前基礎率為0.5u/h，三餐前胰島素分別為3-2-1iu，拆泵后患者血糖逐漸穩定在5-8mmol/L[10]。

2.2.5預防感染

患者住院期間感染指標一直偏高，感染又是糖尿病酮癥酸中毒的主要誘發因素，在抗炎藥物基礎上，護士指導患者養成良好的衛生習慣，保持口腔、會陰部清潔，床上囑其勤翻身，病情允許時，予下床活動，患者左右側腹股溝、雙下肢自訴瘙癢感，護士告知其皮膚瘙癢是糖尿病常見并發癥之一，囑其予爐甘石洗劑、皮質類固醇激素軟膏涂抹皮膚、保持被服清潔干燥，并告知其勿撓抓與控制血糖的重要性。經過護理后，患者骶尾部皮膚潮紅較前好轉，左、右側腹股溝、陰囊處抓痕均結痂。

2.3輔助支持護理：

經過上述護理后患者酮癥已消除、血糖平穩，精神狀態較前明顯改善，Braden壓瘡風險評分為16分。自理能力評分為100分，此期病人病情已得到控制，需要進一步根據情況調整教育，使其全面掌握自我管理技能。因此，護士的健康指導工作尤為重要。

2.3.1飲食指導

患者食欲較前好轉，血鈉指標恢復正常，自訴想正常進食代替營養液，經溝通護士了解到該患者入院前飲食不規律，存在許多不良飲食習慣，對糖尿病飲食知識尚不了解，在我病區應用胰島素治療期間，血脂組合結果示：TG2.23mmol/L，HDL-c0.81mmol/L， 護士指導患者低鹽低脂糖尿病飲食的內容，定時定量進食三餐，每餐碳水化合物、蛋白質、脂肪及纖維素按比例供應，分散血糖負荷[8][7]。推薦患者可進食食物重量（生重）如下：主食類（白米、面、雜糧等）200g，蔬菜類500g，水果類200g，禽畜肉類90g，蛋類一個，奶類250ml，大豆類25g，油脂類25g，堅果類15g，鹽<6g，并指導其食物交換份法、手測量等技能，經過飲食指導后，患者住院期間及出院隨訪均能按規律進食，不隨意加餐，在家正確使用食品秤，現患者體重和血糖都得到了良好控制。

2.3.3運動護理

該患者身形偏胖，運動可控制體重、降低血糖與增加胰島素敏感性。由于目前是新型冠狀病毒疫情期間，患者不能外出，護士建議患者飯后一小時在病區進行有氧運動+抗阻運動相結合，推薦如病區快走、八段錦等方式，運動時間為20～30min運動時的脈率控制在（170-年齡）次/min并微微出汗為宜，運動前后可監測血糖情況，并囑其今后出院外出運動時必須帶好含糖食物以備低血糖時服用[13]?；颊呔硎纠斫獠⑴浜?。從開始在家屬協助下在走廊走路，到每天自覺規律飯后運動。

2.3.4低血糖的預防和處理

病人住院期間給予胰島素強化治療，于第9天凌晨三點出現1次低血糖， 測血糖3.3mmol/L，病人無訴特殊不適，給予50%葡萄糖20ml口服后復測血糖6.4mmol/L，病人主訴癥狀緩解。早上七點，患者又出現一次低血糖，測血糖3.9mmol/L，無訴特殊不適，囑其直接進食早餐，并調整餐前大劑量及基礎率，后復測血糖5.4mmol/L.護士告知病人低血糖的臨床表現及處理方法，避免低血糖的相關誘因，如飲食、運動過量、情緒激動、感染等。嚴密監測病人血糖的波動，加強夜間低血糖的監測?；颊?2-7拆泵后，未發生低血糖現象。

2.3.5健康教育

患者起病之初，飲食不規律加熬夜，另外經常喝紅牛飲料提神，近一年體重下降10kg，仍無重視，護士鼓勵患者積極參加我區糖尿病中心小講課，指導患者避免感染、勞累、應激等酮癥誘因，通過小講課，了解糖尿病相關知識、飲食運動的目的及方法，改善其糖尿病自我管理行為，告知其疾病相關知識，消除其不正確的錯誤觀念[10]，減輕糖尿病相關心理痛苦[12]。

2.3.6延續護理

患者出院時指導其血糖測量方法，要求患者出院后定時監測自身血糖水平; 通過電話隨訪方式了解患者疾病控制情況、健康狀態及遵醫情況等，解答患者存在的問題[11]。

我病區在微信上有建立一個病友交流群，將其拉到群里，并提醒其備注好自己的姓名。并鼓勵患者遇到疑問或不明白的問題時積極在群里提問，護士也會不定期地針對患者提出的問題進行健康宣傳教育。讓患者在家里就可以學習到糖尿病相關知識，從而進一步提升其對疾病的認知，另外，教育患者可使用日記，記錄血糖、飲食運動情況，既提升其自我管理的自覺性[14]。也為下次就診提供依據。

討論

Orem自理理論是一種圍繞以患者自理能力為目標的護理理念，在自理活動期間需要借助經驗、智慧以及他人的有效指導與幫助，在滿足患者自理活動需求的同時，護理人員需要兼并指導與幫助的職責[18]，目前，我國2型糖尿病患者初發的年齡不斷年輕化，發病患者數量亦不斷增加，大多數初發患者對于糖尿病的相關知識和自我管理并沒有系統的了解[15]，2型糖尿病是與生活方式密切關聯的綜合性代謝紊亂，臨床上急性起病、酮癥傾向的這類患者往往有非常不同的長期預后[16][17]，患者需要通過長期的自我管理，以控制血糖穩定。在此案例中護士借助Orem自理理論補償系統與輔助教育系統，根據患者自護能力實施心理、藥物、飲食、運動等護理指導，培養患者自護意識，減少并發癥的發生，促使患者以積極心態面對自身疾病，提高治療依從性。

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