超聲引導下腹橫肌平面阻滯在肝臟手術患者中的應用效果

周佳?張慶雨?陳薌茹

摘? 要：目的? 分析在肝臟手術患者中實施超聲引導下腹橫肌平面阻滯的有效性。方法? 選取2021年1月～2021年12月牡丹江醫學院附屬第二醫院肝臟手術治療患者46例作為研究對象，通過抽簽法將患者分為分析組和一般組，每組23例。分析組采取羅哌卡因腹橫肌平面阻滯法麻醉，一般組患者采用生理鹽水腹橫肌平面阻滯，比較兩組患者血流動力學指標（舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、心率）、麻醉、手術相關指標（切口長度、手術時間、出血量、拔管時間）、不良反應（惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓）發生率。結果? 兩組患者血壓T0時期比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者血壓T1、T2、T3、T4時期比較，分析組血壓相對穩定，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者T0時期平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者T1、T2、T3、T4時期，分析組平均動脈壓比較優勢強，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時期心率比較，兩組均降低，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者切口長度、手術時間、出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;分析組拔管時間低于一般組，差異有統計學意義（P<0.05）;分析組不良反應發生率低于一般組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 肝臟手術患者應用羅哌卡因腹橫肌平面阻滯法麻醉可有效穩定血流動力學指標，患者不良反應發生率降低，積極穩定患者心率，使患者生命體征保持穩定。

關鍵詞：超聲引導;腹橫肌平面阻滯;肝臟手術;鎮痛

中圖分類號：R657.3 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-13-00-03

肝臟手術一般需要利用一側、兩側肋緣下切口手術，術后患者具備較為強烈的應激反應[1]。目前，用于肝臟手術鎮痛的方法很多，阿片類藥物為其中的主要藥物，適用范圍廣。但阿片類藥物無論用于全麻，還是椎管內給藥，均可產生不良反應，如惡心、嘔吐、腸梗阻、尿潴留、瘙癢、便秘等，甚至呼吸抑制，應用劑量越大，患者的不良反應發生風險越高。多模式鎮痛為現階段臨床指南推薦[2]的有效鎮痛方式，通過不同機制藥物聯合應用或采取復合硬膜外麻醉實施連續鎮痛，但會導致患者術后產生瘙癢及惡心、頭暈等不良反應。2001年，臨床最早提出腹橫肌及腹內斜肌之間的神經筋膜層注射局麻藥物進行前腹部壁神經阻滯，被稱作腹橫肌平面阻滯。腹橫肌平面阻滯的解剖學基礎主要為肌肉及腹膜壁層，主要由T6-L1神經進行支配，能夠進入患者的側腹壁肌肉中，并經過腹橫肌淺層，其中的感覺神經分支一般在腋中線產生皮神經側支，并在平面前進行皮膚支配，遠至正中線部位。臨床文獻提示，腹橫肌平面阻滯能夠實現有效鎮痛，在腹部手術中發揮重要作用[3]。本研究將牡丹江醫學院附屬第二醫院肝臟手術治療患者作為研究對象，分析腹橫肌平面阻滯在臨床的應用價值，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2021年1月～2021年12月牡丹江醫學院附屬第二醫院實施肝臟手術治療的46例患者作為研究對象，通過抽簽法將患者分為分析組和一般組。一般組患者中，年齡24～60歲，平均年齡（50.84±4.16）歲;體質量60～85 kg，平均體質量（70.25±3.14）kg;男10例，女13例。分析組患者中，年齡24～60歲，平均年齡（50.87±4.07）歲;體質量60～85 kg，平均體質量（70.19±3.19）kg;男11例，女12例?；颊呋€資料分析比較，差異無統計學意義（P>0.05）?；颊咄饨邮苁中g，并簽署知情同意書;本研究通過牡丹江醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會批準。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①符合指南標準[4];②無麻醉禁忌證者;③無精神功能障礙者;④認知功能正常者。

排除標準：凝血功能障礙不能接受手術者。

1.3? 方法

所有患者入室后均進行有創動脈血壓、血氧飽和度、心率監測。全麻手術后應在超聲引導下對患者實施雙側腹橫肌平面阻滯。

分析組：為患者進行髂嵴、肋骨下緣腋中線水平部位實施軸狀位線陣探頭放置，并采取超聲顯示屏，腹橫肌、腹外斜肌、腹內斜肌結構部位清晰顯示，緩慢進行超聲探頭移動，發現腰方肌淺面的超聲探頭固定位置。為患者進行平面內進針，如患者針尖部位能夠抵達腹橫肌平面時，患者存在回抽無血液或氣體時，可為患者實施一定量的局部麻藥注射，為患者實施定位點鹽酸羅哌卡因（生產企業：廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，0.375%）注入20 mL，給藥后為患者進行超聲定位，部位具備梭形無回聲區，則代表注射成功。一般組應在相同部位注入20 mL 0.9%氯化鈉注射液（生產企業：上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H19983149），平面阻滯后15～20 min為患者實施開腹肝臟手術。

1.4? 觀察指標

比較兩組患者血流動力學指標（舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、心率）、麻醉、手術相關指標（切口長度、手術時間、出血量、拔管時間）、不良反應（惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓）發生率。T0、T1、T2、T3、T4：阻滯前及阻滯后5 min、10 min、20 min、30 min。不良反應發生情況，不良反應發生率=（惡心+嘔吐+瘙癢+呼吸抑制+低血壓）例數/總數×100%。

1.5? 統計學分析

應用SPSS 22.0軟件對研究數據進行評價，不良反應（惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓）發生率采用[n（%）]表示，行χ2檢驗;血流動力學指標、麻醉、手術相關指標采用（x±s）表示，行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者血壓比較

兩組患者血壓值比較，T0時期差異無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時期分析組指標更加穩定，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4平均動脈壓比較

兩組患者T0時期，平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者T1、T2、T3、T4時期，分析組平均動脈壓比較優勢強，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者心率變化比較

兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時期心率比較，兩組均降低，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者麻醉、手術相關指標比較

兩組患者切口長度、手術時間、出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），分析組拔管時間低于一般組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組患者不良反應發生率比較

分析組不良反應發生率為8.70%，低于一般組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

開腹肝臟手術由于具備腹壁切口，對患者的神經、血管、腹部肌肉造成較大損傷，術后疼痛屬于開腹手術最為常見的并發癥，如疼痛較為嚴重患者的機體會產生應激反應，術后會出現嘔吐以及惡心等不良反應。伴隨臨床超聲技術逐步發展，超聲引導下神經阻滯為近幾年臨床逐步興起的應用技術。麻醉醫生通過超聲成像技術為患者進行神經周圍組織及結構觀察，能夠直接進行局部麻藥注射，近幾年，伴隨國內外腹橫肌平面阻滯在臨床慢性疼痛及急性疼痛的有效應用，具備可靠的應用效果[5]，如羅哌卡因實施TAP阻滯在剖宮產等方面鎮痛效果，能夠幫助患者減輕術后疼痛，同時，減少阿片類鎮痛藥物的用量，臨床鎮痛效果理想[6]。開腹手術過程中，探查腹腔內存在新鮮血液，研究結果發現，肝臟表面存在一定損傷[7-9]?，F階段，臨床上對于此類手術使用多類鎮痛方法效果確切，但存在一定的局限性，腹橫肌平面阻滯能夠實現封閉前側感覺神經支配阻斷，鎮痛效果理想，但由于實際操作過程中，穿刺會進入到腹橫肌平面，阻滯作用不夠明顯，容易引發患者腹橫肌阻滯失敗，使患者產生相對嚴重的并發癥。

近幾年，臨床影像學技術逐步發展，超聲在腹橫肌平面阻滯當中發揮重要作用[10-12]。超聲具備費用低、便捷的特點，超聲掃描能夠動態及連續地觀察臟器，追蹤病變部位，積極實現立體變化顯示，同時能夠避免產生成像分層限制。實施超聲引導腹橫肌平面阻滯能夠依據超聲進行髂嵴、肋緣之間的腹壁掃描，顯示3個肌肉層，同時分離高回聲的筋膜，其中的腹橫肌、腹外斜肌、腹內斜肌能夠緊貼最后一層肌肉上方的筋膜層，此部位即為腹橫肌平面[13-15]。超聲引導下能夠系統觀察患者的感覺神經及周圍結構，將局麻藥物向腹橫肌筋膜、其深部肌肉筋膜間隙內注射[16-17]。超聲引導下操作可全面提升阻滯成功率，降低患者的并發癥發生率，減輕對患者機體的內臟器官損傷[18-20]。

本研究顯示，兩組患者血壓值比較，T1、T2、T3、T4時期分析組患者血壓值更加穩定，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者T0時期平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者T1、T2、T3、T4時期分析組平均動脈壓比較優勢強，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時期心率比較，兩組均降低，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者切口長度、手術時間、出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），分析組拔管時間低于一般組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析組不良反應發生率為8.70%，低于一般組，差異有統計學意義（P<0.05）。因此，腹部手術患者實施超聲引導下腹橫肌平面阻滯有利于縮短患者拔管時間，降低臨床不良反應發生率，患者術后康復速度加快，但本次研究樣本量較小，為進一步提升研究權威性，應在后續研究中加大樣本量展開分析。

綜上所述，超聲引導下為患者實施腹橫肌平面阻滯可促進患者全身麻醉下開腹肝臟手術患者的術后惡心、嘔吐的發生率降低，使患者機體血流動力學保持穩定，患者手術安全性提升，值得臨床應用。

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