剖宮產史次數對中期妊娠胎盤前置狀態伴植入經陰道引產結局的影響

董 歡, 陸海茜, 陳勤芳, 何曉英

(1. 上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院婦產科·上海市胚胎源性疾病重點實驗室·上海市臨床重點?？? 建設項目) —“強主體”婦產科，上海 200030； 2. 同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦產院，上海 201204)

中期妊娠胎盤前置狀態伴植入是指妊娠14～27+6周，胎盤附著在距離子宮頸內口較近的位置甚至部分或全部覆蓋子宮頸內口，其位置低于胎兒先露部，且胎盤絨毛侵入子宮肌層[1]。終止中期妊娠主要用于因醫學原因不宜繼續妊娠和非意愿妊娠的情況。研究顯示中期妊娠引產胎盤植入的發生率約為2.3%[2]，且近年來有逐年增長趨勢。由于近年來剖宮產率居高不下，加之“二孩政策”實施，有剖宮產史的孕婦比例增加，胎盤植入的風險也相對增加。胎盤前置狀態伴植入的中期妊娠引產過程中，由于胎盤不能自行剝離或者只能部分剝離，可導致產時產后大出血、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、子宮破裂、感染或子宮切除等不良結局，甚至危及患者生命。此類疾病是計劃生育臨床工作中的難點，目前終止此類中期妊娠的方式選擇有二，一是剖宮取胎術加子宮局部病灶切除及修補術，二是經陰道引產。雖然臨床研究顯示剖宮取胎術對保留子宮和生育力保護有明顯優勢[3-6]，但由于中期妊娠引產不考慮胎兒存活因素，有不少患者對引產選擇剖宮產有顧慮，更傾向于選擇經陰道引產。而目前經陰道引產的報道甚少，僅有9例的報道，其中3例行髂總動脈球囊阻斷后引產[7]，6例行雙側UAE后引產[8]，均成功；且極少有探討剖宮產次數對引產結局影響的報道。本研究回顧性分析2008年6月—2020年10月上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院計劃生育科收治的49例具有剖宮產史的中期妊娠胎盤前置狀態伴植入患者的臨床資料，旨在探討剖宮產史次數對中期妊娠胎盤前置狀態伴植入經陰道引產結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年6月—2020年10月上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院計劃生育科收治的56例具有剖宮產史的胎盤前置狀態伴植入的中期妊娠引產孕婦的臨床資料，其中2例因有子宮肌瘤剝除史被排除，1例因有子宮腺肌癥減瘤史被排除，1例合并子宮畸形被排除，3例因臨床資料缺失較多予以排除，共入組49例，其中醫源性引產11例(母體因素6例，胎兒因素5例)，社會因素引產38例，孕周為14～25周，均為單胎自然受孕。引產符合倫理學要求(倫理編號： GKLW201912)，所有患者均無引產禁忌證。引產前詳細告知患者可選擇方案、利弊及引產風險，均簽署要求陰道引產知情同意書。

1.2 診斷與入組標準

病理學診斷是中期妊娠胎盤前置狀態伴植入確診的“金標準”，局部病灶切除或子宮切除標本的病理切片中發現在子宮肌纖維之間存在胎盤絨毛，可以明確診斷胎盤植入[9]。但臨床上獲得每個患者滋養細胞浸潤子宮肌層的標本是不現實的，特別是對于粘連型或肌層淺表浸潤的患者[9-10]。引產前懷疑胎盤植入是基于與這種疾病相關的高危因素的存在和影像學證據[超聲和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)]提示[11]。確定的相關高危因素包括年齡、產次、流產次數、子宮手術史、既往胎盤植入史和子宮畸形等[12]。胎盤前置狀態伴植入的超聲征象: 超聲檢查可以發現覆蓋或接近子宮頸內口的胎盤組織，呈均勻的強回聲，胎盤下緣距子宮頸內口≤2 cm；胎盤后間隙部分或全部消失；子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富；胎盤著床部位的子宮正常結構紊亂，彌漫性或局灶性胎盤實質內有腔隙血流[13]，見圖1。MRI檢查可作為超聲檢查診斷胎盤植入的重要補充，MRI如提示子宮凸向膀胱，胎盤與子宮肌層密切相連，胎盤組織呈“三角形”或“蘑菇狀”侵入子宮肌層造成子宮結合帶變薄或中斷等，提示胎盤植入可能[14]，見圖2。其中粘連型胎盤植入MRI檢查顯示子宮結合帶模糊、不規則或中斷，子宮肌層信號顯示完好，可呈受壓改變；植入型胎盤植入MRI檢查顯示子宮結合帶信號中斷，子宮肌層變薄、受侵或信號不規則，流空血管影穿過肌層；穿透型胎盤植入MRI檢查顯示子宮肌層信號完全消失，胎盤位于子宮輪廓線外。在沒有典型高危因素或引產前評估手段有限的情況下，也可以在產時診斷[15]。根據患者的臨床、影像學、術中情況和病理特點進行最終診斷，入組標準: (1) 有至少一次剖宮產史，影像學提示胎盤前置狀態；(2) 部分或完全不能人工剝離胎盤，胎盤部分或全部與子宮肌層之間沒有明顯界限；(3) 引產前B超或磁共振提示胎盤植入，第三產程胎盤滯留；(4) 手術直視下發現有胎盤植入的證據；(5) 在子宮切除標本中，病理學診斷胎盤植入。同時滿足1和2～5中任意一項者入組。排除標準: (1) 有子宮手術史(如子宮肌瘤或肌腺癥手術史)；(2) 合并子宮畸形。最終共49例入組: 具有1次剖宮產史者33例；具有2次及以上剖宮產史者16例。

圖1 中央性胎盤前置狀態伴植入的彩色多普勒超聲圖像Fig.1 Color Doppler ultrasound images of central placenta previa with implantationA: 粘連型胎盤植入；胎盤主體位于前壁，胎盤下緣完全蓋宮頸內口，胎盤后間隙部分消失；B: 植入型胎盤植入；胎盤主體位于前壁+后壁，完全蓋宮頸內口，子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富，胎盤實質內見局灶性腔隙血流；箭頭示胎盤植入部位

圖2 不同類型胎盤植入的MRI影像Fig.2 MRI images of different types of placenta implantationA: 胎盤前置狀態伴粘連型胎盤植入；B: 胎盤前置狀態伴植入型胎盤植入；C: 胎盤前置狀態伴穿透型胎盤植入；箭頭示胎盤植入部位

1.3 方法

1.3.1 引產方法 入組49例患者孕周為14～16周者19例，行米非司酮聯合米索前列醇引產: 米非司酮(25 mg/片，上海新華聯制藥有限公司)4片每日口服1次，持續2 d，第3天晨予米索前列醇(0.2 mg/片，上海醫藥集團有限公司新華聯)3片放置于陰道后穹窿，間隔12 h若胎兒未娩出可再次陰道給藥米索前列醇2次，末次給藥后12 h胎兒未娩出為引產失敗。19例中16例行引產前預防性子宮動脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)，3例因產時產后出血多行治療性UAE。入組49例中孕周>16周者30例，其中2例因羊水過少(最大羊水池深度<20 mm)行米非司酮聯合米索前列醇引產，28例行依沙吖啶聯合米非司酮引產: 依沙吖啶(2 mL∶50 mg/支，廣西河豐藥業有限責任公司)100 mg羊膜腔內注射，當日聯合米非司酮(25 mg/片，上海新華聯制藥有限公司)4片，每日口服1次，持續2 d，依沙吖啶羊膜腔注射72 h后胎兒未娩出為引產失敗。30例中25例行引產前預防性UAE，5例因產時、產后出血多行治療性UAE，見圖3。所有入組患者引產失敗后可改用其他方式如行鉗刮術引產。胎兒娩出后1 h胎盤未娩出者，行鉗胎盤術。

圖3 預防性和治療性子宮動脈栓塞圖像Fig.3 Images of prophylactic and therapeutic uterine artery embolizationA、B分別為引產前行預防性UAE前后，C、D分別為引產出血行治療性UAE前后，箭頭示子宮動脈及分支造影

1.3.2 觀察指標 收集記錄所有孕婦入院時基本情況，包括年齡、體質量指數(body mass index, BMI)、孕周、孕次、產次、流產次數、剖宮產史、引產原因、引產方式、近期宮腔操作史、胎盤附著位置、胎盤前置類型和胎盤植入類型等，其中近期宮腔操作史指刮宮、息肉摘除、子宮黏膜下肌瘤切除等非人工流產、流產后清宮的宮腔操作。引產情況包括引產時間、引產成功率、住院時間、急診手術率、宮腔填塞率、引產出血量、輸血率、感染率和子宮切除率等，其中子宮切除是主要結局事件；急診手術包括胎盤滯留(胎兒娩出后胎盤大于1 h未娩出)后鉗胎盤術、產時出血鉗胎盤術或鉗刮術和產后出血清宮術；宮腔填塞術指產后或術后予宮腔水囊或紗條填塞壓迫止血法。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組基本情況比較

具有1次剖宮產史者33例，≥2次剖宮產史者16例(2次剖宮產者14例，3次剖宮產史者2例)，2組患者年齡、BMI、孕周、流產次數、近期宮腔操作史、胎盤位置、胎盤前置類型、植入類型、引產原因及引產方式比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；孕次、產次比較差異有統計學意義(P<0.05)，是受分組因素(剖宮產史次數)影響，因此剖宮產史≥2次組患者孕次>3次(43.8%)、產次≥2次(93.8%)的比率明顯高，見表1。

表1 2組患者臨床基本資料比較Tab.1 Clinical characteristics of patients in the two groups

表2 2組患者引產情況比較Tab.2 Comparison of outcomes in the two groups

續表

2.2 2組引產情況比較

2組患者引產時間、引產成功率、急診手術率、宮腔填塞率及輸血率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。而住院時間、住院費用、出血量、失血性休克發生率、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)發生率、感染率和子宮切除率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；剖宮產史≥2次的患者較1次剖宮產史的患者住院時間長、住院費用高、引產出血量多，且失血性休克、DIC、感染和子宮切除發生率均較高，見表2。

2.3 子宮切除患者情況

本研究中共有4例患者經陰道引產后切除子宮，均發生于剖宮產史≥2次組，發生率為25%。4例患者既往均有2次剖宮產史，其中2例為植入性中央型前置胎盤，2例為穿透性中央型前置胎盤，均引產失敗，引產過程中因陰道出血多行急診手術，保守治療無效后切除子宮，累計出血量均>2 000 mL，并予輸血治療，術后有3例發生并發癥，見表3。

表3 4例子宮切除患者基本情況及引產情況Tab.3 Clinical characteristics and outcomes in the hysterectomy patients

續表

3 討 論

近年來，隨著有剖宮產史的二胎、三胎孕婦比例增加，胎盤前置狀態伴植入的風險也相對增加。一項包含14項隊列研究的薈萃分析顯示，1次剖宮產史的女性前置胎盤伴植入的發生率為4.1%，≥2次剖宮產史的女性發生率為13.3%[16]。有研究顯示兇險型胎盤前置狀態中期妊娠經陰道引產時大出血及子宮切除風險高[17]。對于剖宮產后胎盤前置狀態伴植入的患者，中期妊娠引產采用剖宮取胎術固然有利于保留子宮和保護生育力，但一概行剖宮取胎術并不合適。調查還發現大部分引產患者對開腹手術有顧慮，更容易接受陰道引產。對于剖宮產后胎盤前置狀態伴植入的中期妊娠引產患者，陰道引產的效果和安全性如何，剖宮產次數是否會影響引產結局，哪些患者適合陰道引產，哪些患者陰道引產風險大，都值得我們思考。

本研究收集了我院計劃生育科近13年剖宮產后胎盤前置狀態伴植入的中期妊娠引產孕婦臨床資料，共入組49例，回顧性分析發現按剖宮產次數分組的2組患者在胎盤位置、胎盤前置類型及植入類型的差異無統計學意義(P<0.05)，但剖宮產史≥2次組較剖宮產史1次組中胎盤同時覆蓋宮腔前后壁比率(37.5%/9.1%)、中央性前置胎盤比率(50%/27.3%)、胎盤植入型比率(18.8%/9.1%)及胎盤穿透型比率(12.5%/0.0%)均高，而這些因素均可增加陰道引產的風險。瘢痕子宮胎盤前置狀態因各種因素終止中期妊娠的患者，若合并胎盤植入，由于中孕期子宮下段并未完全形成，植入胎盤組織對子宮前壁下段肌層有侵蝕，使子宮下段喪失了生理性收縮功能，引產過程中子宮下段血竇和血管斷端的血管開放；若發生穿透型植入，胎盤侵入膀胱或宮頸內口，引產時可能發生不可控制的出血、休克、子宮破裂、DIC等相關并發癥，甚至導致子宮切除等不良妊娠結局的發生[18]。

雖然研究中2組患者的引產時間、引產成功率、急診手術率、宮腔填塞率及輸血率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但剖宮產史≥2次患者的引產出血量[285(160.00～2 152.00) mL]明顯較剖宮產史1次患者的引產出血量[160(140.00～280.00) mL]多,差異有統計學意義(P<0.05)，且失血性休克、DIC、感染和子宮切除率均較高(P<0.05)，不利于患者產后康復，而子宮切除對于有再生育要求的女性無疑是不能接受的，后續較長的住院時間和較高的住院費用也增加了患者的經濟負擔。因此對于此類中孕患者若要求終止妊娠，應該轉診到具備行開腹子宮切除術和有子宮動脈栓塞術條件、且有救治產后大出血經驗的醫院。越來越多的證據表明，對剖宮產后疑似胎盤植入患者的多學科管理優于標準產科治療[5,19]，應建立由婦產科、超聲科、放射科和麻醉科等相關科室組成的臨床多學科綜合治療團隊(multidisciplinary team, MDT)，術前多學科會診，充分溝通病情，制定搶救預案，并取得患者及其家屬的知情同意。術前24～48 h內行預防性雙側UAE，備紅細胞、血漿等血制品。如患者出現不可控制的活動性陰道流血，應立即終止妊娠，必要時可直接行經腹剖宮取胎術加子宮局部病灶切除及修補術。

本研究中剖宮產史1次組的患者33例，陰道引產中位出血量為160(140.00～280.00) mL，未發生子宮切除病例，失血性休克出現1例，該患者引產前MRI提示為植入型可能，漿膜面完整，術前談話建議行預防性UAE，患者及家屬拒絕，引產過程中陰道出血多急診行手剝胎盤，無法取凈，即刻行治療性UAE、輸血等搶救，累計出血2 310 mL，術后恢復可。因此對于具有1次剖宮產史的胎盤前置狀態伴植入患者終止中期妊娠可選經陰道引產，術前行預防性UAE。

剖宮產史≥2次組的患者16例中發生子宮切除4例(25%)，對這4例患者的臨床特點進行分析后發現其共同點為: 均具有2次剖宮產史；均為中央性胎盤前置狀態；2例病理確診為植入型，2例確診為穿透型。對引產結局進行分析后發現: 均引產失??；因引產過程中陰道出血多行急診鉗刮術及搶救，保守治療無效后切除子宮；累計出血均>2 000 mL，最多者達5 800 mL；其中3例出現術后并發癥，分別為感染、不完全性腸梗阻和應激性胃出血；住院時間均大于10 d，最長者達18 d；平均住院費用為73 031.09元。一項臨床回顧性研究入組12例中孕期瘢痕子宮胎盤前置狀態伴胎盤穿透性植入患者，其中10例予預防性UAE后行剖宮取胎和子宮下段部分切除術，2例直接行剖宮取胎和子宮下段部分切除術，均成功保留子宮，術后3個月復查B超子宮復舊良好，無發熱、再次出血、子宮切口愈合不良等并發癥發生[6]。另一臨床研究對6例剖宮產后中期妊娠中央性胎盤前置狀態伴植入患者行剖宮取胎術終止妊娠，術前均行預防性UAE，其中3例因考慮胎盤穿透型植入侵及膀胱，術前膀胱鏡下放置雙J管，術中胎盤植入部分予以縫扎后切除，且術中同時予宮腔填塞壓迫止血，均成功保留子宮[4]。因此對于剖宮產史≥2次的中期妊娠胎盤前置狀態伴植入患者終止妊娠的方法應慎重選擇，術前結合相關高危因素和影像學等進行充分評估，對可疑植入型或穿透型中央性胎盤前置狀態中孕引產患者，首選UAE后剖宮取胎術加子宮局部病灶切除及修補術。

本臨床研究雖然是目前剖宮產后胎盤前置狀態伴植入的中期妊娠經陰道引產入組病例數最多的回顧性分析，但仍存在一定的局限性，如剖宮產史≥2次組病例數較少(僅16例)，且缺乏剖宮取胎病例對照組研究，期待更多優質全面臨床研究的加入，以指導臨床工作者為此類患者制定出更安全、經濟、有效的個體化治療方案。

綜上所述，剖宮產后中期妊娠胎盤前置狀態伴植入經陰道引產的結局與剖宮產次數有關，剖宮產史≥2次的患者較1次剖宮產史的患者更容易發生產后大出血、DIC、感染或子宮切除等不良結局，前者若可疑為植入型或穿透型中央性胎盤前置狀態，則首選UAE后剖宮取胎術加子宮局部病灶切除及修補術，后者可結合患者意向選擇UAE后經陰道引產，避免不必要的腹部手術，其他類型(邊緣性或部分性胎盤前置狀態伴可疑粘連型植入)可根據臨床現有條件、多學科團隊水平、患者知情選擇意向及依從性等選擇終止妊娠方法。此類引產是計劃生育臨床工作中的難點，應引起額外重視，引產前需要進行充分的評估與準備、多學科綜合治療團隊的配合、充分的醫患溝通，盡可能的保留子宮和保護生育力，減少術后并發癥的發生。