老年人BMI與高血壓發生風險的相關性研究

汪佳璐， 唐墨蓮， 周一泉， 陳之琦， 蔣曉敏， 萬燕萍， 徐仁應

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院臨床營養科，上海 200127)

中國社會老齡化進程迅速且老年人慢性疾病多病共存的現象普遍存在。調查顯示，我國60歲及以上居民高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥患病率分別為58.3%，19.4%和10.5%，75.8%的居民患1種及以上的慢性病。慢性疾病負擔重，嚴重影響生活質量[1]。預防和控制慢性疾病的發生發展是推進健康老齡化的重要措施。

超重和肥胖是高血壓、糖尿病、心血管疾病等多種慢性病發病的危險因素[2-4]，維持合理體質量是老年人防治慢性疾病及健康管理的基礎，中國肥胖問題工作組將我國成人體質量指數(body mass index， BMI)正常范圍定為18.5～23.9 kg/m2[5]，但老年人BMI的適宜范圍存在很大爭議。研究發現，以老年人為研究對象時，BMI與全因死亡率之間呈“U”形關系，最低點反而是那些BMI處于超重或輕度肥胖(BMI為24.9～30.9 kg/m2)的老年人[6]，這一現象被稱為“肥胖悖論(obesity paradox)”[7]。依據“肥胖悖論”的相關研究老年人BMI似乎應處于超重和輕度肥胖，但超重和肥胖對老年人慢性疾病、致殘率和生活質量的影響不應受到忽視。每4名中國老年人中就有1名存在不同程度的功能障礙，而功能喪失的累計時間達到1 489.1年/10萬人[8]。把老年人BMI控制在適宜范圍對降低慢性疾病發生和繼發的功能障礙至關重要。

高血壓是老年人最常見的慢性疾病之一，可導致缺血性心臟病、心力衰竭、卒中等多種心腦血管疾病及慢性腎臟病的風險增加[9-10]。本研究以體檢老年人群為研究對象，觀察老年人BMI與高血壓發生風險之間的關系，從慢病防治的角度，探討老年人適宜BMI范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年—2019年上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院體檢中心的老年人體檢資料。研究對象入選標準： (1) 年齡≥60周歲；(2) 2014年—2019年體檢數據齊全。排除標準： (1) 排除2014年基線自我報告有高血壓的老年人；(2) 排除2014年基線收縮壓(systolic blood pressure, SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)≥90 mmHg的老年人。研究方案經上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院醫學倫理委員會通過(仁濟倫審KY-2019-112號)。具體篩查過程見圖1。

圖1 隨訪人群樣本篩查圖Fig.1 Sample screening chart of follow-up population

1.2 方法

1.2.1 BMI計算與分組 老年人穿輕便的衣服，不穿鞋，測量體質量和身高。體質量精確至0.1 kg，身高精確至0.5 cm(雙佳SK-CK超聲波體檢機，中國)。計算BMI： BMI=體質量(kg)/身高(m)2。參照WHO亞洲人BMI參考標準,將人群分為5組。偏瘦組(G1組)： BMI<18.5 kg/m2；正常組(G2組)： BMI為18.5～22.9 kg/m2；偏胖組(G3組)： BMI為23.0～24.9 kg/m2；肥胖組(G4組)： BMI為25.0～29.9 kg/m2和重度肥胖組(G5組)： BMI≥30.0 kg/m2。

1.2.2 血壓測定 老年人靜坐至少10 min后，使用自動血壓計(HBP-9020,歐姆龍，中國)測量血壓。若血壓高于正常值，則休息10 min后重復測量，并記錄2次測量的平均值以供進一步分析。通過問卷形式收集基線高血壓病史。SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg為高血壓的診斷標準[11]。

1.2.3 生化指標測定 所有指標均在仁濟醫院檢驗科完成。老年人禁食≥8 h，空腹采靜脈血后，輸注到含有EDTA的靜脈試管中?？崭寡?、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的測定采用酶聯免疫吸附法(cobas c 701生化分析儀，羅氏)。糖化血紅蛋白測定采用高效液相色譜法(Variant Ⅱ自動糖化血紅蛋白分析儀，伯樂，美國)。腎小球濾過率的估算采用慢性腎臟病流行病學協作(CKD-EPI)方程[12]。

1.3 統計學分析

所有統計均采用SAS 9.4版(美國北卡羅來納州SAS研究所)完成。非正態分布計量資料采用中位數加四分位數間距表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。年齡、體質量、血壓之間兩兩相關性的檢驗采用Spearman相關系數檢驗。BMI與高血壓發生風險的關系及敏感性分析采用Cox比例風險回歸模型?？刂谱兞康倪x擇采用單因素線性相關分析，年齡、性別、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和腎小球濾過率與基線收縮壓或舒張壓明顯相關，故作為控制變量納入回歸模型，并檢查各個自變量之間的交互作用，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

本研究共收集22 198名老年人，排除2014年基線自我報告有高血壓病史的老年人5 869名、2014年基線SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg的老年人6 840人以及2014年—2019年5年失隨訪15名后，最終共9 474名無高血壓老年人納入研究，其中男性5 337名，女性4 137名，樣本篩查圖見圖1。年齡中位數63(61～67)歲，BMI中位數23.7(21.8，25.7) kg/m2，收縮壓中位數124(116，132) mmHg，舒張壓中位數73(67，79) mmHg。除收縮壓(P=0.176)和糖化血紅蛋白(P=0.198)無性別差異，其余各項指標均差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 9 474例老年人群一般情況描述Tab.1 General information of 9 474 elderly people

2.2 BMI各組基線血壓情況

隨著BMI增加，各組老年人群基線收縮壓及舒張壓明顯增加差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 BMI不同組別基線血壓情況Tab.2 Baseline blood pressure in different BMI groups [M(P25，P75)]

2.3 基線BMI、血壓及年齡之間的關系

相關性分析顯示，老年人收縮壓及舒張壓均與BMI呈正相關(r=0.18,P<0.001；r=0.19,P<0.001)。收縮壓與年齡呈正相關(r=0.13,P<0.001)，舒張壓與年齡呈負相關(r=-0.13,P<0.001)，此外，BMI與年齡呈負相關(r=-0.02,P=0.02)，見圖2。

圖2 基線BMI、血壓與年齡之間的關系Fig.2 Relationship between baseline BMI, blood pressure and age

2.4 BMI與高血壓發生風險的Cox回歸分析

9 474名無高血壓老年人經過5年隨訪，出現新發病例2 138例。以(G2組)為對照組，在調整了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和腎小球濾過率的影響后，其余各組高血壓發生風險的HR值分別為G1： 0.65(95%CI： 0.48～0.88)，G3： 1.23(95%CI： 1.10～1.38)，G4： 1.47(95%CI： 1.32～1.63)，G5： 1.85(95%CI： 1.44～2.38)。各控制變量之間不存在交互作用。高血壓發生風險與BMI呈正相關；BMI每增長1.0 kg/m2，高血壓發病風險增加7%(HR=1.07,95%CI： 1.06～1.09)。差異有統計學意義(P<0.001)。男女分組的結果與總人群趨勢一致，見表3～5。針對表3 Cox回歸的KM生存曲線圖及森林圖見圖3、4。

圖3 Cox回歸KM生存曲線圖Fig.3 Cox regression KM survival curve

圖4 表3 Cox回歸效應量森林圖Fig.4 Forest map of Cox regression effect of table 3

表3 基線BMI與高血壓發生風險的Cox回歸分析(總人群)Tab.3 Cox regression analysis of baseline BMI and risk of hypertension(total population)

表4 基線BMI與高血壓發生風險的Cox回歸分析(男性)Tab.4 Cox regression analysis of baseline BMI and risk of hypertension(male)

表5 基線BMI與高血壓發生風險的Cox回歸分析(女性)Tab.5 Cox regression analysis of baseline BMI and risk of hypertension(female)

2.5 BMI與高血壓發生風險的敏感性分析

考慮到年齡、血糖、血脂對高血壓的影響，分別排除年齡≥60歲且<65歲(n=5 589)、糖代謝異常(n=969)、脂代謝異常(n=5 093)等人群后，結果發現隨著BMI增加，新發高血壓風險也明顯增加。BMI每增長1.0 kg/m2，高血壓發生風險在5%～7%之間(P<0.001)，見表6。

表6 基線BMI 與高血壓發生風險的敏感性分析Tab.6 Sensitivity analysis of baseline BMI and risk of hypertension

3 討 論

本研究共納入60歲及以上無高血壓老年人9 474 名，基線時，老年人收縮壓及舒張壓均與BMI呈正相關。經過5年隨訪，新發高血壓病例2 138例。在調整了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和腎小球濾過率的影響后，發現基線BMI越高，高血壓發生風險越大。BMI每增長1.0 kg/m2，高血壓發病風險男性增加7%，女性增加8%。

本研究與許多國內外研究結果類似。Javed等[13]研究發現，BMI是老年非裔美國女性高血壓的獨立預測因子，當BMI達到23.0 kg/m2時，患高血壓的風險急劇增加。韓國一項對老年高血壓患者的前瞻性隨訪研究發現，BMI(≥24 kg/m2)、基線收縮壓(≥160 mmHg)、尿微量白蛋白、糖尿病和高血壓意識是難治性高血壓發展的獨立預測因素[14]。日本的一項健康研究發現即使考慮了隨訪期間的體質量變化，高血壓的發生還是與基線BMI顯著相關，基線BMI越高，高血壓發生風險越大[15]。國內的研究也發現，超重、肥胖[16]及每月飲酒超過1次是中老年人患高血壓的危險因素[17]，且BMI和高血壓之間存在劑量-反應關系，BMI升高是中國超重和肥胖人群高血壓獨立和調整的劑量依賴的危險因素[18]?？梢?，從預防高血壓的角度，建議老年人將體質量控制在正常范圍。

近年來有關“肥胖悖論”的研究支持超重甚至輕度肥胖是老年人全因死亡率的保護因素[7]。Winter等[6]的meta分析發現老年人全因死亡率和BMI之間呈“U”形關系，曲線的最低點在24.0～30.9 kg/m2，最低風險為27.0～27.9 kg/m2(HR： 0.90；95%CI： 0.88～0.92)。Flegal等[19]也發現相對于正常體質量(BMI為18.5～25 kg/m2)的老年人，超重(BMI為25～30 kg/m2)人群全因死亡率反而較低(HR： 0.90；95%CI： 0.86～0.94)；輕度肥胖(BMI為30～35 kg/m2)未明顯增加全因死亡率(HR： 0.87；95%CI： 0.72～1.05)。有研究對比了年齡≥65歲老年人與<65歲的人群死亡率最低的BMI范圍，發現兩者存在明顯不同，在<65歲的人群中，死亡率的增加從BMI>23 kg/m2時開始有趨勢，BMI達到28時出現顯著性。相比之下，對于≥65歲老年人，BMI在23～29 kg/m2的死亡風險降低，當BMI低于22 kg/m2時，死亡率明顯增加[20]。一項對北京老年人群隨訪20年的隊列研究[21]也顯示，死亡率最低的BMI值為25 kg/m2?！胺逝帚Ｕ摗钡臋C制尚不清楚，卻是老年人適宜BMI范圍的爭議所在，其可能的原因有： (1) 超重和肥胖的人群可能更早出現慢病癥狀，故比體質量正常人群較早得到了干預，可能存在治療偏差[22]。(2) 支持肥胖悖論的研究都是基于老年人，有可能存在生存偏差，即有危險的肥胖患者可能死得早，因此幸存下來的老年肥胖患者具有更有利的肥胖表型[23]。

本研究發現老年人高血壓發病風險與BMI呈正相關。當BMI≥23.0 kg/m2時,發病風險明顯增加?？紤]到高血壓及超重、肥胖增加多種心腦血管疾病的風險，建議將體質量控制在正常范圍。

本研究的優點在于樣本量較大，隨訪時間較長；盡可能全地控制混雜因素的影響。不足之處是沒有調查飲酒、吸煙、飲食等與高血壓密切相關的行為因素，也沒有收集高血壓藥物服用情況，有可能會導致新發高血壓病例的丟失。同時，血壓增高的患者未能在非同日復測，可能造成高血壓比例增高。所有樣本均來源于單一中心，可能不具有代表性。

綜上，老年人血壓(尤其是收縮壓)隨BMI增加而升高，可能會帶來一定的心血管事件風險，從慢病預防的角度，建議老年人適當控制體質量，但具體BMI范圍有待進一步大樣本多中心前瞻性隊列研究探討。