CTA和CTP評價AIS患者側支循環建立及腦灌注的研究

吳 磊，胡 東，高 續，曹雪花，劉 靜

皖南醫學院附屬太和醫院(太和縣人民醫院)，安徽 太和 236600

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床危害人類健康的常見心血管疾病，具有較高的發病率、復發率及死亡率的特征[1]。研究[2]顯示側支循環建立是顱內動脈狹窄患者出現腦梗死的獨立預測因素。故而，對腦梗死患者進行有效的側支循環建立和腦灌注恢復對提高治療效果、改善疾病預后具有重要意義。AIS的早期診斷是治療方案制定的前提，其中影像學檢查的應用最為普遍。CT血管成像(CTA)能夠準確地評估責任血管狹窄及側支循環的開放情況，特別是最新的多時相CTA，其對血流經過動脈、靜脈及毛細血管的評估具有重要意義，可以提高側支血流的評估準確性[3]。CT灌注成像(CTP)作為新發展的側支血流灌注評估方法，可以通過后處理軟件自動并快速地生成灌注參數從而評估腦血流情況，早期發現灌注異常區域并制定準確的治療方案。CTA、CTP評估AIS側支循環建立及血液灌注具有較強的潛力[4]。本研究探討AIS患者采用CTA、CTP評估側支循環建立、腦灌注情況及其與患者預后的關系，旨在為臨床AIS的治療和診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年12月我院收治的AIS患者139例進行臨床研究。所有患者均接受256層螺旋CT掃描，以患者治療3個月后的格拉斯哥預后評分(GOS)[3]進行預后評價，并將其分為良好組(95例)和不良組(44例)。本研究獲得患者及家屬知情同意并獲得院醫學倫理委員會批準。納入標準：AIS診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]；患者均為首次起病，24 h內入院接受CT等輔助檢查；所有患者在72 h內同時接受腦血管造影(DSA)檢查；年齡19～79歲；患者資料完整。排除標準：顱內動脈瘤、腦血管破裂出血者；顱腦外傷病史、顱腦手術史者；惡性腫瘤患者；精神障礙、阿爾茨海默病患者。

1.2 方法

所有患者采用CTA評估患者的側支循環建立情況，CTP技術評估患者的腦灌注情況。使用我院荷蘭產飛利浦極速CT，造影劑使用碘佛醇350 70～85 mL或碘海醇350 70～85 mL，肘前穿刺并留置18G套管。CTA：從顱底至顱頂進行掃描，層厚0.625 mm，于升主動脈第一時相50 mL對比劑注射，第二時相50 mL生理鹽水注射，注射速度5 mL/s，掃描管電壓80 kV，圖像重建層厚0.625 mm。CTP：患者取仰臥位，頭部居中放置于楔形海綿頭架固定，5 mL/s注射速度，45 mL對比劑注射后生理鹽水30 mL注射，軸位CT灌注掃描，5 mm層厚重建圖像，對比劑注射5 s后開始掃描，25次曝光，2 s曝光一次，檢測并對比患者病灶側的腦血容量(CBV)、腦血流速度(CBF)、達峰時間(TTP)、平均通過時間(MTT)。

側支循環建立顯影評分[6]：將大腦中動脈供血區分為上、下兩個觀察區域分別進行評分，總分為二者之和。標準：未建立側支循環為0分，CTA檢查顯影側支循環≤50%為1分，側支循環顯影>50%但<100%為2分，側支循環顯影100%為3分。

患者預后根據患者治療3個月后的GOS評分進行評價。5分：患者在治療后神經功能、日常生活活動能力恢復均較好，僅存在輕度缺陷；4分：經過治療，患者神經功能、日常生活活動能力一定程度恢復，能夠在一定保護措施下完成工作；3分：患者治療后意識狀態比較清楚，但是存在明顯功能殘疾，需要他人幫助照料；2分：患者呈植物人狀態生存；1分：患者死亡。本研究將5分和4分的患者評定為預后良好，3分、2分、1分的患者評定為預后不良。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 139例患者CTA檢查的側支循環建立情況

139例接受CTA檢查的患者，其中，前循環梗死患者79例，后循環梗死患者60例。側支循環建立情況見表1。

表1 CTA檢查的患者側支循環建立情況[n(%)]

2.2 139例患者CTA與DSA檢出側支循環比較

以DSA側支循環檢出結果作為診斷金標準，與CTA檢出結果建立四格表，結果顯示CTA診斷AIS患者顱內動脈側支循環建立的靈敏度為95.12%、特異度為91.23%。詳見表2。

表2 DSA與CTA檢出側支循環建立的結果

2.3 預后良好組與不良組患者各項資料的單因素分析

采用單因素統計學方法對良好組和不良組患者資料進行分析，良好組入院時的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、糖尿病合并率、冠心病合并率均低于不良組(P<0.05)，良好組和不良組患者的腦梗死病灶大小、梗死血管狹窄程度比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 預后良好組與不良組患者各項資料的單因素分析

2.4 預后良好組與不良組的側支循環程度評分、腦灌注參數比較

良好組患者的側支循環程度評分、CBV、CBF、TTP、MTT測定值均高于不良組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 預后良好組與不良組的側支循環程度評分、腦灌注參數比較

2.5 多因素分析

以患者GOS預后結局作為因變量，以單因素分析具有統計學意義的指標：入院時的NIHSS評分、糖尿病合并率、冠心病合并率、腦梗死病灶大小、梗死血管狹窄程度、側支循環程度評分、CBV、CBF、TTP、MTT測定值作為自變量建立Logistic模型，結果顯示：AIS患者入院時NIHSS評分高、大梗死病灶、腦血管閉塞是其不良預后的獨立危險因素(P<0.05)；良好的側支循環、CBV及CBF腦灌注水平較高，均有利于患者預后恢復(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic回歸模型結果

3 討論

既往研究[7,8]證實側支循環對急性缺血性卒中的疾病進展具有關鍵的參與和影響作用，建立并促進良好的側支循環可減少梗死病灶的數量和體積、改善缺血后腦組織損傷、降低梗死后出血轉化風險、改善預后并降低卒中復發風險。結構學和功能學評估側支循環的主要影像評估方法，CTA及CTP等多模式一體化成像方案的出現，能夠快速提示血管情況及灌注狀態信息，有助于臨床準確、全面地對側支循環和血壓灌注狀態進行評估和分析，促進腦梗死的個體化管理。

以DSA側支循環檢出結果作為診斷金標準，與CTA檢出結果比較發現CTA診斷AIS患者顱內動脈側支循環建立的靈敏度和特異度較高，漏診和誤診率較低。此外，CTA僅需較少的造影劑劑量就可獲得較高清晰度的血管成像，基于最大密度投射重建技術通過原始數據采集，重建圖像，可選擇多角度觀察血管走形、狹窄程度及斑塊情況，避免血管影像重疊。此外，CTA可清晰地看到4級及以上血管，較準確地評估腦血管狹窄位置、程度，具有較強的應用潛力[9,10]。

良好組和不良組患者的腦梗死病灶大小、梗死血管狹窄程度比較，差異具有統計學意義。腦側支循環的形成與血管狹窄程度和速度、側支血管的完整性、血流動力學改變等多種因素有關，腦血管狹窄或閉塞后導致腦梗死病灶增加，機體由于腦組織低灌注加重產生的壓力差逐步建立了側支循環代償，但若患者梗死面積較大導致側支循環無法及時建立，極易引起腦卒中患者腦組織損傷[11,12]。預后的單因素分析發現良好組入院時的NIHSS評分、糖尿病合并率、冠心病合并率均低于不良組。高血糖水平可導致毛細血管和小動脈內皮細胞增生，促進動脈形成粥樣硬化，增加血液黏稠度，不利于側支循環的形成。

不同預后的側支循環程度評分、腦灌注參數比較發現良好組患者的側支循環程度評分、CBV、CBF、TTP、MTT測定值均高于不良組。腦側支循環的形成和開放可增加缺血區域周圍的血流供應，延緩或減少缺血半暗帶的流失，而使基線梗死體積小，且良好的側支循環使缺血半暗帶維持至發生再灌注，使溶栓后最終腦梗死體積相對較小，因而預后良好的患者具有更好的側支循環和更好的腦灌注情況。

多因素分析結果顯示：AIS患者入院時NIHSS評分增高、梗死灶面積較大、腦血管閉塞是其不良預后的獨立危險因素；良好的側支循環、CBV及CBF腦灌注水平較高有利于患者后期的預后恢復。CBV、CBF是重要的血流動力學參數，機體出現異常腦灌注時首先表現為CBF下降，常規情況下顱腦血管能夠通過建立側支代償維持CBV處于正常水平，但CBV、CBF顯著下降時可引發不可逆性腦梗死[13-15]。因而，通過分析CBV及CBF水平可判斷可逆的缺血腦組織和不可逆的腦梗死，進而對患者預后進行評估。

綜上所述，CTA對AIS患者顱內動脈側支循環建立的檢出敏感度較高，同時，早期觀察患者側支循環建立及腦灌注水平，對評估患者預后恢復具有一定的臨床價值。