基于溫扶陽氣法論治類風濕關節炎探析

陳霞　何曉芳　韋尼

【摘 要】 類風濕關節炎屬中醫學“痹病”范疇，陽氣不足是導致其發病的主要內因之一。一方面，類風濕關節炎患者體質類型以陽虛質居多，且主要責之于先天腎陽不足，在此基礎上波及脾、肺等多臟陽氣，導致氣血生化乏源;正氣無力抗御外邪，風、寒、濕邪侵襲肌表，痹阻經絡氣血，日久釀生痰濁、瘀血等病理產物，加重病情。另一方面，陽氣不足也是類風濕關節炎常見并發癥的發病基礎，日久陽損及陰，耗傷臟腑氣血，影響臟腑功能。治療上應當重視溫扶陽氣法的運用，重用辛溫類藥物，取其“能行、能散、能補”的功效特點，溫陽以祛邪、溫陽以通絡、溫陽以養臟;同時，也要根據患者的不同證候及疾病所處不同時期靈活配伍其他藥物，不忘陰中求陽，并及時使用行氣透熱之品清除伏陽。

【關鍵詞】 類風濕關節炎;溫扶陽氣;陽虛;辛溫藥;溫補;滋陰

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種原因不明的全身性自身免疫病，可發生于任何年齡段，我國發病率約為0.42%，男女患病比率約為1∶4[1]。RA以慢性、對稱性、進行性多關節炎為主要臨床表現，可導致關節畸形和功能喪失，且多合并肺間質病變、貧血、白細胞降低、周圍神經病變、焦慮抑郁等多系統損害[2]。RA屬中醫學“痹病”范疇，歷代醫家多遵從《素問·痹論篇》中提出的“風寒濕三氣雜至，合而為痹”理論，認為風、寒、濕三邪是導致痹病的主要因素?，F代中醫學者在繼承前人研究成果的基礎上，總結RA病機以本虛標實、虛實夾雜為要點，陽氣不足、精血虧虛為發病之本，風寒濕邪、痰濁、瘀血是發病之標[3]。筆者認為，陽氣不足是導致RA發病的首要內因之一，尤其是脾腎陽氣不足。RA患者在機體陽氣不足基礎上，逐漸出現精血虧虛、臟腑失和、外感風寒濕邪等一系列病理變化，并形成瘀血、痰濁等病理產物，導致關節疼痛、腫脹、麻木、困重、屈伸受限、強直畸形，甚至損害臟腑功能。治療上，應以溫扶陽氣為RA的主要治療原則之一，處處固護陽氣，陽氣充沛流暢則外邪祛、瘀血化、痰濁消，確保病情穩定。

1 陽氣不足是RA的發病基礎

1.1 陽虛體質與RA發病 體質是人體在先天稟賦和后天獲得等多種因素共同作用下形成的形態結構、生理功能和心理狀態等方面綜合且相對穩定的固有特質[4]。這種特質決定了不同體質人群對致病因素的易感性和對疾病發生、發展過程中的傾向性，即《靈樞·五變》曰：“肉不堅，腠理疏，則善病風?！薄靶」侨跞庹?，善病寒熱?！薄按掷矶獠粓哉?，善病痹?！毖芯堪l現，RA發病與陽虛體質密不可分[5]。如韓盛昊等[6]對190例初治的RA患者進行中醫體質類型調查，結果發現，虛性體質是RA的易感體質，其中以陽虛質最為多見。朱麗芳等[7]對322例RA患者的體質類型進行問卷調查，結果發現，陽虛質最多，約占30.72%，其中又以病程 ﹤2年、年齡 ﹤30歲、關節功能在Ⅲ級以下的女性患者最為多見。這提示陽虛證候在RA病情早期就已有表現，且陽虛質RA患者發病年齡更小，關節病變較重，功能較差。李博等[8]進一步研究發現，陽虛質RA患者外周血單個核細胞中miR-146a的表達顯著高于其他體質類型的RA患者，而miR-146a多態性是影響RA發病的主要遺傳因素之一。壽旗揚等[9]動物實驗也發現，切除腎上腺制成的腎陽虛大鼠模型能促進佐劑性關節炎的發病程度，是研究RA良好的動物模型。

陽虛體質人群易患RA主要與先天腎陽不足有關。腎為先天之本，主骨而生髓，人體生命活動為陽氣所主，腎藏真陽，既是一身陽氣之統帥，也是腎精源源不斷產生的原動力，正如鄭欽安所言：“陽者，陰之主也?！薄盎鹗t水盛，火衰則水衰?！比粝忍炷I陽不足，日久必累及腎精，最終導致陽虛精虧，骨髓失養。此外，腎經為寒水之經，同氣相求，更易受寒濕之邪侵襲，痹阻肢體關節氣血運行。研究發現，RA發病與遺傳因素密切相關，且具有高度家族聚集性傾向。

1.2 陽虛邪湊與RA發病 《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄额愖C治裁·痹證》曰：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！薄鹅`樞·百病始生》云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！庇纱丝梢?，在RA發病中，風、寒、濕邪是重要外因，而陽氣不足則是首要內因之一，外因需要通過內因起作用，即“正氣存內，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。RA患者多屬陽虛體質，衛陽不足無力抵抗外邪，風、寒、濕邪侵襲機表，痹阻經絡氣血，日久勢必耗傷本已不足之陽氣，導致陰液停滯，釀生痰濁、瘀血等有形之病理產物。若痰濁、瘀血互結，可進一步阻遏經絡氣血運行，耗傷不足之陽氣，導致RA病情纏綿反復，關節腫大畸形。吳生元認為，陽虛邪湊是RA發病關鍵，虛、邪、痰、瘀為病機要點，其中“虛”以陽氣虧虛為本，尤其是脾陽不足為主，“邪”以外感風、寒、濕邪為標[10]。朱良春[11]也認為，RA發病過程多為陽氣先虛，腠理不密，外感風寒濕諸邪，盤踞經髓，深入骨節，阻遏氣血運行。馮福海[12]則認為，RA發病日久，風、寒、濕邪進一步耗傷機體陽氣，導致臟腑功能失調，尤以脾陽不足為主，隨之痰濁、瘀血內生，造成難治性RA的出現。

由此可見，在RA病機中陽虛邪湊主要責之于脾陽不足。脾為后天之本，脾陽虛弱不運則人體氣血生化乏源，衛陽不充，難以抵抗外邪侵襲，而且也使機體對藥物的吸收達不到應有的程度，影響療效。

1.3 陽虛與RA并發癥 肺間質纖維化、焦慮抑郁狀態等關節外病變是RA的常見并發癥，這些并發癥的出現也多建立在陽氣不足的基礎上，主要涉及肺脾腎等多臟之陽。如李松偉等[13]調查207例

合并肺間質病變RA患者中醫證型與肺部高分辨CT和肺功能之間的關系，發現在病變早期肺功能出現輕度下降時，腎陽虛證、肺腎虛證為患者主要證型;當病情進展至晚期，肺功能重度降低時，多陽損及陰，肺腎氣陰兩虛證最為多見，主張應盡早使用溫陽益氣之品。郭德強等[14]認為，陽氣不足是RA伴發焦慮抑郁狀態的基礎，或因脾腎陽虛，元神失養，無力鼓舞精神;或因陽虛濕阻，氣機運行不暢，疏泄不及而致。臨證以溫陽化濕法為原則，通過溫補陽氣、溫散寒濕、開達氣機達到治療目的。宋維海等[15]認為，腎陽虧虛是高原地區RA患者并發維生素D缺乏的基礎，采用溫陽補腎藥物治療后，患者血清25-羥維生素D3水平顯著提升。馬玉琛等[16]認為，在RA治療過程中，患者出現的消化系統并發癥與中焦脾胃之氣受損有關，臨證多以加減升陽益胃湯治療，重用黃芪、黨參補氣固表，柴胡升舉陽氣，取得了較好的療效。

2 溫扶陽氣是RA的主要治法

2.1 溫陽以祛邪 基于陽虛邪湊是RA關鍵病因病機的特點，臨床治療中當溫陽以祛邪，尤以溫健脾陽為主。陽氣充沛流暢，則外邪可散，內邪得化，肢體經絡氣血運行無阻，痹病難成，正如《扁鵲心書》云：“凡治痹，非溫不可?！壁w建平等[17]運用溫陽散寒除濕湯治療RA，并與常規西藥對照，結果發現，溫陽散寒除濕方可有效改善RA患者關節腫痛、晨僵等癥狀。王彥鵬等[18]以溫陽散寒除濕湯聯合依那西普治療RA，并與單用依那西普的對照組比較，發現治療組RA患者關節癥狀改善更為明顯，且血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-17水平更低。熊永梅等[19]采用烏附麻辛桂姜湯加減治療153例RA患者，并以塞來昔布作為對照用藥，發現烏附麻辛桂姜湯整體療效優于塞來昔布。宋欣偉[20]治療RA多遵從葉天士“通陽必以辛熱”之論，臨證常用半夏、制天南星、關白附子，三者聯用可溫運脾陽，增強陽氣推動力以散臟腑經絡肌表上下之痰濕。

2.2 溫陽以通絡 我國扶陽學術流派代表人物吳生元認為，陽虛氣血運行受阻是RA重要的病理基礎，而“氣主煦之”“血得溫而行，得寒而凝”，氣血流通的關鍵在于陽氣的周流循環，陽虛氣血運行受阻，則可化生痰濁、瘀血，因而溫陽通絡是RA治療的重點，強調應“專用”“重用”“善用”附子[21]。馬武開[22]主張從氣虛血瘀論治RA，以溫陽益氣健脾為基礎達到養血活血的目的。展俊平等[23]以補陽還五湯聯合甲氨蝶呤片治療RA，結果發現，整體療效優于單用甲氨蝶呤的對照組，提示補陽還五湯可以提高甲氨蝶呤治療RA的療效。宋欣偉[20]臨證治療病程長久的RA患者，也多加用黃芪60～120 g，取補陽還五湯之意。陸雯俊[24]則自擬通陽活絡湯治療RA，結果發現，可明顯減輕關節腫痛、晨僵等癥狀，療效顯著。

2.3 溫陽以養臟 《素問·痹論篇》云：“痹病，五臟虧虛為之大因?！睆娬{了臟腑虧虛在RA發病中的重要作用。另一方面，發病初期RA病位多在肌表經絡，病久正虛邪進，病位由表入里，深入心、肝、脾、肺、腎五臟，形成五臟痹，進一步加重臟腑虧虛。明代醫家李中梓在《醫宗必讀》中總結痹病論治經驗時，提出“在外者祛之猶易，入臟者攻之實難;治外者散邪為急，治臟者養正為先”的原則，即注重溫補五臟之陽氣，尤其以溫補脾腎之陽為主。焦樹德[25]治療RA強調以溫補腎氣為主，并創立補腎祛寒治尪湯、加減補腎治化湯、補腎清熱治尪湯、補腎清化治尪湯等，取得了較好的臨床療效。郭會卿[26]強調補運脾陽法為治療RA的基礎，臨證常用附子理中丸聯合桂枝、松節、木瓜等藥物，不僅可改善關節疼痛，還能顯著緩解關節腫脹。李宇等[27]認為，若脾腎陽虛，則全身陽氣俱虛，肌表失于固攝溫煦，腠理疏松，風、寒、濕之邪易侵襲關節肌肉而發為RA，因此，治療上當以溫補脾腎為主，可選用金匱腎氣丸、右歸丸、附子理中湯等，可重用附子、骨碎補、肉蓯蓉、干姜、牛膝、狗脊、仙茅、淫羊藿、杜仲、菟絲子、鹿角霜等。有學者通過動物實驗也發現，溫補脾腎類方藥可延緩骨關節退化，抑制骨質破壞，促進骨質修復，并改善骨骼肌肌纖維成分，增加肌糖原的含量[28]。

3 用藥特點

3.1 溫補、溫通并重 《醫法圓通》云：“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯。陽者，陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作，陽氣散漫，則陰邪立起?！庇纱丝梢?，健康的陽氣不僅要充足，更要流暢，這也決定了陽氣不足可分為絕對不足與相對不足兩種類型。其中絕對不足者，即陽氣虛損，表現為整體陽氣虧虛，或因先天不足、后天失養，或因年老體衰而致;相對不足者，多屬邪氣阻遏陽氣運行，以致陽氣流通不暢，病變部位局部陽氣不足。RA是一種異質性很強的疾病，可發生于任何年齡段，且不同患者的病情嚴重程度、癥狀體征、疾病轉歸等均存在較大差異，這就決定了既有陽氣絕對不足的患者，也存在陽氣相對不足的患者。因此，治療上當溫補與溫通并重，不可偏廢。陽氣絕對不足者以溫補為主，藥用黃芪、白術、黨參、狗脊、巴戟天、淫羊藿、補骨脂等;陽氣相對不足者當以溫通為主，藥用附子、桂枝、麻黃、細辛、威靈仙、羌活、獨活等。但在臨證中還需要注意，陽氣絕對不足與相對不足可同時存在，這就要求仔細辨別兩者的主次，在用藥上有所偏重。

3.2 重用辛溫類藥物 辛溫類藥物是指味辛或性溫，或兩者兼顧的中藥，具有行氣、宣發、升散、開腠、通絡等功效，即《本草從新》云：“辛者能散，能潤，能橫行?！标枤庵鲃?、主升，陽氣不升，則濁陰不降，陰寒內停，正如近代醫家丁甘仁所言：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所?！庇纱丝梢?，溫扶陽氣必用辛溫類藥物。在RA治療中，一方面，附子、肉桂、干姜、細辛、補骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等辛溫類藥物具有較好的溫補腎陽功效，同時還可借助其辛以溫通陽氣;另一方面，羌活、白芷、桂枝、藿香、佩蘭、蒼術、半夏、生姜、陳皮、厚樸等辛溫類藥物具有解表開腠、健脾促運、宣通肺氣等功效，既可祛除在表之風、寒、濕邪，也可溫化內生之痰濕，避免阻遏陽氣運行。

此外，葉天士認為，“絡主血”“久病入絡”“血結必入于絡”，強調“絡以辛為泄”“絡以辛為治”，首創“辛味通絡大法”，主張以辛味藥宣通行散作用以疏通血絡之痹窒不通，臨證中又細分為辛溫通絡、辛香通絡、辛潤通絡、辛咸通絡4種方法。在RA的治療中，應視絡脈瘀阻程度靈活使用上述方法。如對于絡脈瘀阻程度不重者，運用辛溫通絡法治療即可，藥用附子、桂枝、細辛等;若絡脈瘀阻程度較重，且氣滯明顯者，當聯合辛香通絡法治療，藥用木香、香附、降香、小茴香、乳香、沒藥等。若除絡脈瘀阻外，伴有陰血不足者，還應聯合辛潤通絡法，加用當歸、桃仁、柏子仁等質潤之養血活血之品，防止辛溫活血藥耗傷陰血。對于絡脈瘀阻日久且程度嚴重，并夾雜痰濕等有形之邪者，應不忘聯合辛咸通絡法，使用露蜂房、土鱉蟲、全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭、穿山甲等蟲蟻類藥搜剔絡邪，攻積除堅。

3.3 佐以滋陰，行氣透熱 人體陰陽互根互用，張景岳在此基礎上提出了“陰中求陽”的補陽法則，并總結為“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。在RA治療中，若單純使用溫熱助陽之品效果不顯著，應及時輔以養陰填精之藥，如熟地黃、枸杞子、山茱萸、黃精等。但需注意的是，此類厚味滋補之品劑量不可過大，否則有助濕生痰、滋膩礙胃之弊。

此外，瘀血日久易阻遏陽氣，陽氣伏于患處，即《金匱要略》云：“痞堅之處必有伏陽?！被颊呖沙霈F心煩、燥熱、失眠、心悸、舌質暗紅、脈數等表現，此時需少佐行氣透熱之品，如知母、黃柏、黃芩、陳皮等。

4 小 結

陽氣不足是導致RA發病的主要內因之一。一方面，RA患者體質類型以陽虛質居多，且主要責之于先天腎陽不足，在此基礎上波及脾、肺等多臟陽氣，導致氣血生化乏源。正氣無力抗御外邪，風、寒、濕邪侵襲肌表，痹阻經絡氣血，日久釀生痰濁、瘀血等病理產物，導致關節腫痛、強直畸形，使RA病情纏綿反復。另一方面，肺間質纖維化、焦慮抑郁狀態、維生素D缺乏、消化系統病變等RA常見并發癥，其發病也多建立在陽氣不足的基礎上，日久陽損及陰，耗傷臟腑氣血，影響臟腑功能。因此，在RA治療上應當重視溫扶陽氣法的運用。但溫扶陽氣是一個非常廣泛的概念，絕非單純使用溫熱藥補充陽氣，而是要順應陽氣充沛流暢的特點，分清陽氣不足的類型，溫補陽氣與溫通陽氣并重。在具體臨證遣方用藥上，可重用辛溫類藥物，取其“能行、能散、能補”的功效特點，溫陽以祛邪、溫陽以通絡、溫陽以養臟，同時也要根據患者的不同證候及疾病所處不同時期靈活配伍其他藥物，避免辛溫類藥物耗傷陰血。

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收稿日期：2022-03-05;修回日期：2022-04-12