中國青年冠心病發病危險因素的Meta分析

張晶芳，沈曉旭，趙靜，曾圓圓，原夢飛

隨著經濟社會的發展以及國民生活方式的變化，心血管病發病率持續增高，目前心血管病死亡占城鄉居民死亡原因的首位[1]。其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦菄乐赝{人類健康的疾病之一，它是一種多重因素協同作用的心血管疾病，除自身所帶來的危害外，后續產生的影響對人群健康有著極大威脅。近年來，在中國中青年人群當中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l病率逐年增加[2]，2007～2011年急性冠心病事件當中男性35～44歲發病率增幅最大，達30.3%[3]。世界衛生組織將≤45歲的冠心病稱為青年冠心病[4]，青年冠心病患者是一類特殊群體，其病變發生較早，病情進展迅速，與老年冠心病有著不同的風險特征，值得引起重視。因此，本研究系統評價青年冠心病的危險因素，以期為青年冠心病的早期防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準研究對象為明確診斷為冠心病≤45歲的青年患者，研究類型為病例對照研究或隊列研究，年限為2010年1月1日至2020年11月2日在國內公開發表的文獻，研究目的均為探討青年冠心病發病的危險因素，且各危險因素基本相似，研究結果可提供OR值和95%可信區間（95%CI）。

1.1.2 排除標準重復發表的研究；非中文研究；綜述類或動物實驗研究；無法獲得完整原始數據的研究；質量過低的研究；與研究內容不吻合或危險因素定義與大多數研究有明顯差異的研究。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），檢索時間為2010年1月1日至2020年11月2 日，采用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，主要檢索詞包括：青年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病、急性冠狀動脈綜合征、危險因素、影響因素、病因、病例對照試驗、病例對照研究、隊列研究、臨床試驗。

1.3 文獻篩選數據提取及質量評價由2名研究者獨立篩選文獻，對檢索出的文獻進行剔重，通過閱讀題目和摘要排除不相關文獻，再閱讀全文篩選出符合納入標準的文獻。資料提取內容包括：納入研究的基本信息（作者、年份等）；研究對象的基線特征及危險因素；進行質量評價的指標；所關注的結局指標數據。納入研究的質量評價參照NOS量表，如遇分歧則協商討論或交由第三方解決分歧。

1.4 統計分析及數據處理采用Revman 5.4軟件進行Meta分析，采用比值比（OR）為效應量進行統計分析，并提供95%CI。對各危險因素的參考文獻進行異質性檢驗，采用I2來評價異質性的大小，當P＞0.1且I2＜50%時，說明各項研究結果之間沒有異質性，則采用固定效應模型進行檢驗，反之當P＜0.1且I2＞50%時，采用隨機效應模型進行Meta分析。有明顯異質性則采用敏感性分析來判斷異質性來源，或進行描述性分析，并用漏斗圖來判斷是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果通過檢索數據庫共獲得945篇文獻，剔除重復文獻712篇，剔除綜述類及動物實驗文獻26篇，通過閱讀題目和摘要去除不相關文獻603篇，閱讀全文進行復篩，排除與研究內容不吻合或者結局指標不完整以及危險因素與大多數研究有明顯差異的文獻64篇，最終獲得19篇文獻進行Meta分析（圖1）。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及質量評價納入的19篇文獻研究類型均為病例對照研究，且均為高質量文獻，發表時間為2010～2020年，病例組累計3876例，對照組累計4284例（表1）。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta分析結果結果顯示：吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、男性、肥胖以及睡眠不足合并OR值均大于1，且其95%CI均不包括1，具有統計學意義，說明是青年冠心病發病的危險因素，影響強度各不相同（表2）。

表2 青年冠心病危險因素的Meta分析

2.4 敏感性分析本研究采用固定效應模型和隨機效應模型計算其OR值以及95%CI，二者結果的一致性可以反映合并結果的可靠性。本研究結果顯示吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、男性、肥胖及睡眠缺乏與青年冠心病關系的兩種OR值差的絕對值分別為0.9、0.57、0.73、0.49、0.68、1.09、0、0.15，其中兩種效應模型結果都表明男性為青年冠心病的危險因素，但其兩種結果效應強度相差較大，提示該結果的穩定型較差（表3）。另外，本研究將各因素所得OR值偏離95%CI較大的值剔除后，重新進行Meta分析（表4），結果顯示吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、男性及睡眠不足的參考文獻的異質性消除。同時將各因素合并效應量的OR值與未剔除文獻時進行比較，除了冠心病家族史和男性這兩種因素變化較大以外，其余危險因素合并效應量OR值變化較小，表明以上幾種因素的合并結果穩定性較好。

表3 敏感性分析

表4 剔除部分文獻后Meta分析結果

2.5 發表性偏倚本研究采用漏斗圖評價發表偏倚，以高血壓這一因素為例，漏斗圖（圖2）可見所有研究分布相對均勻，位于軸線兩側，偏倚尚可接受，有2項研究分布位于“漏斗”外，發表性偏倚較大，為進行敏感性分析時篩選出楊波及張斌的研究。

圖2 發表性偏倚

3 討論

目前不少學者對冠心病的危險因素進行了研究，認為高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖、吸煙、家族史等臨床傳統危險因素與冠心病的發生密切相關[23]，但多忽略了不同年齡層面所面臨的危險因素有所差異[24]，對于老年冠心病來說，高血壓、糖尿病、高脂血癥等占比更大，而青年人罹患這些病的可能性更小。很多學者運用病例對照的方法對青年冠心病危險因素進行研究，本研究在既往研究的基礎上，運用循證醫學的方法對青年冠心病的危險因素進行系統評價。

高血壓、糖尿病、高脂血癥都是冠心病的傳統危險因素，本研究高血壓合并OR值為3.09，糖尿病合并OR值4.33，高脂血癥合并OR值為2.41，均與青年冠心病的發病有較高的相關性。冠心病家族史合并OR值為2.88，男性合并OR值為3.35，由于雌激素對心血管具有一定的保護作用，因此青年冠心病當中的女性患者較少。肥胖、吸煙、睡眠缺乏合并OR值分別為3.15、3.16、1.79。有研究認為[25]在青年冠心病患者當中吸煙、肥胖、血脂異常、作息不規律等不良生活方式造成的危險因素占比較大，且80%的心血管疾病都可通過調節飲食和生活方式預防[26]，所以對于青年冠心病患者來說更應關注不良生活方式帶來的危險因素。李躍洲[27]研究表明，小于45歲的急性心肌梗死患者的吸煙指數明顯高于大于45歲的急性心肌梗死患者，煙霧中的尼古丁以及一氧化氮等有毒物質可加速集體的氧化應激、血管內皮損傷及加速動脈粥樣硬化的發展。本研究當中的合并肥胖OR值為3.15，是這些危險因素當中最易改變的因素，一個肥胖的年輕成年人每年會增加2%～4%的心臟病風險，目前有33%的年輕人超重[26]，肥胖和其嚴重的并發癥如高血壓、糖尿病、血脂異常等也都逐漸年輕化，因此肥胖也是心血管疾病逐漸年輕化的一個重要原因。隨著生活節奏的加快以及社會生活壓力的增加，睡眠不足也成為一種普遍現象，新的證據表明[28]，睡眠不足很有可能是心血管疾病的獨立預測因子，短時間睡眠及睡眠障礙都有可能與冠心病的風險增加相關。一項薈萃分析顯示[29]，睡眠時間過短（＜6 h）會升高冠心病的發病風險，OR=1.246，與本研究的結果一致，且該研究認為睡眠障礙對年輕人的影響大于老年人，可能是因為年輕人的生活工作壓力更大以及交感神經更易受睡眠障礙刺激有關，要重視睡眠問題如熬夜、睡眠不足及睡眠質量差等對青年冠心病的影響。

從傳統意義來說，冠心病是一種老年性疾病，但隨著社會的發展和生活節奏的加快，近年來我國青年冠心病發病呈上升趨勢，冠心病已不再是老年人的專屬疾病，且青年冠心病患者往往起病急，無先兆癥狀，病程進展快，病死率極高，給個人、家庭及社會都帶來很大的影響[30]。對青年冠心病患者而言識別這些可控危險因素，對其進行盡早干預及養成良好的生活方式，如戒煙戒酒、合理飲食控制體重、規律作息、適度鍛煉等十分重要，從而減少危險因素延緩疾病的發生。

4 小結

本研究納入文獻量較少且缺乏灰色文獻，可能有潛在的發表偏倚降低本文的外推性，研究時發現也有其他因素對青年冠心病的形成有一定的影響，但因納入文獻所提供數據不足無法進行分析，其他影響因素與青年冠心病的關系仍需進一步探討，本文納入研究均為病例對照研究，缺乏高質量的隊列研究，故未來還需要納入更高質量、多中心、大樣本的研究進行補充驗證。

綜上所述，吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、男性、肥胖及睡眠缺乏均為早發冠心病的危險因素，但其影響程度不一，早期識別危險因素及做出干預能為預防心血管疾病的發生以及健康調護起到重大作用。