機器人時代中央型腎腫瘤的手術治療策略

周利群，徐純如

(北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

中央型腎腫瘤(central located renal tumor，CLRT)包括完全內生性腎腫瘤和腎門型腎腫瘤，通常指術前影像學提示腫瘤主體位于腎深層髓質或位于腎門部位并與主要腎臟血管相接觸的特殊腎腫瘤類型[1]，這一類腎腫瘤通常不突出于腎臟表面，難以在術中通過肉眼直接識別及定位，進而會大大增加保留腎單位手術(nephron-sparing surgery，NSS)[如腎部分切除術(partial nephrectomy, PN)]的難度。

隨著影像導航及手術技術的不斷創新和進步，近年來已有越來越多采用PN成功治療CLRT的報道[2-4]，但是手術具有很大難度，既要完整切除腫瘤，又不能切破腫瘤，否則患者的壽命會大大縮短。因此，CLRT的手術指征、手術方式的選擇、術中血流阻斷技術及創新型治療技術等方面的新進展值得加以探討，如何平衡保留腎功能與根治腎腫瘤，是我們必須認真思考并做出選擇的。

1 根治還是保腎？

近年來，采用PN治療器官局限性pT1期、腫瘤最大徑<5 cm的早期腎腫瘤已被證實具有不亞于根治性腎切除術的腫瘤特異性生存期，因此目前PN已被推薦為治療經選擇的早期、小體積腎腫瘤(cT1、最大徑<5 cm、外突性腎腫瘤)的首選手術治療方式[5]。然而，由于腫瘤主體所在解剖部位對于手術操作難度的影響較大，人們先后提出了R.E.N.A.L評分、PADUA評分、一致性指數(concordance index, C-index)評分、DDD評分(D1為位于腎內的腫瘤最長徑；D2為腫瘤邊界距腎髓質或腎竇和集合系統的最短距離；D3為腫瘤距離腎動靜脈主干的距離)和ADDD評分等多種評分系統，用于協助評估PN的手術指征[6-9]。由于存在定位困難、距離集合系統及主要供腎血管較近等問題，以上評分系統均將CLRT視為PN的相對手術禁忌證。為此，既往通常推薦對于早期的CLRT行腎腫瘤根治性切除而非NSS[10]。但是，對于解剖性、功能性孤立腎以及同期雙側腎腫瘤患者，出于保護腎功能的需要，PN仍可以作為首選的手術治療方式[11]。

隨著術前三維重建(圖1)、術中超聲定位等影像導航技術的進步和應用，經選擇的CLRT患者成功接受NSS手術治療的報道越來越多[12-16]。雖然多數報道中無論采取腹腔鏡或機器人途徑行PN的CLRT患者在術后病理及隨訪中已達到PN的Trifecta標準(即腫瘤切緣陰性、無術后泌尿系統并發癥及最小的腎功能損失)[17]，且接受PN治療的CLRT患者具有不亞于接受了腎腫瘤根治性切除患者的腫瘤陰性切緣率、局部及遠處復發率以及更少的腎功能損失，但是，PN往往會伴隨更長的手術時間以及住院時長[18]。

多數學者認為，應用腹腔鏡或機器人行PN治療CLRT盡管在切緣陽性率、術后并發癥發生率等方面與周圍型腎腫瘤相比并無顯著差異，但在平均術中熱缺血時間、手術時長和集合系統損傷修復比例方面卻有顯著增加[19-21]。除此之外，CLRT特別是腎門型腎腫瘤已被發現是預測T1期腎腫瘤切除術后局部復發的獨立危險因素，但該研究結論仍需前瞻性對照試驗的進一步驗證[22]。多數學者認為，孤立腎、雙側發病或腎功能不全的CLRT是適合PN的絕對手術適應證，而對于為保留腎功能而選擇的PN手術，術者應審慎把握其手術指征，將避免切緣陽性率作為首要手術目標。應與患者及家屬進行充分溝通，使其了解保腎及切腎的利弊，由患者及家屬做出選擇。

Preoperative three-dimensional reconstruction based on contrast enhanced computed tomography urography can help surgeons to determine the anatomical position and relationship between tumor, renal vessels, and collecting system before and during the operation.圖1 中央型腎腫瘤患者術前的泌尿系多期增強CT三維重建圖Figure 1 Preoperative three-dimensional reconstruction based on contrast enhanced computed tomography urography in patients with central located renal tumor

2 機器人輔助下PN的優勢

與傳統的開放性手術相比，機器人或腹腔鏡手術由于其具有視野放大清晰、操作精細、創傷小等特點，已在現代泌尿外科微創手術領域逐步成為主流的手術方式。與傳統開放手術及腹腔鏡手術相比，機器人輔助下腎部分切除術(robotic-assisted partial nephrectomy，RAPN)在多中心研究的數據中表現出了更加優秀的Trifecta標準實現率[23]。由于機械臂尖端可以類似人手腕一樣360度靈活旋轉，使RAPN比開放腎部分切除術的手術預計時間和術后在院時間明顯更短，術中出血量更少，而兩者在熱缺血時長、術后腎功能保留、并發癥發生率和切緣陽性率等指標方面均未見顯著差異[24-25]。RAPN同樣可用于cT1期腎門型或完全內生性腎腫瘤的保留腎單位手術治療，與腹腔鏡PN對比，不增加切緣陽性率及術后并發癥，且RAPN術中熱缺血時間更短，術后遠期的腎功能保護更佳[3，26]。因此，我們認為RAPN與開放和腹腔鏡下PN相比，更適合處理CLRT的保腎手術治療，但需要慎重評估手術風險及費用等問題。

目前國內外多種機器人外科手術平臺的研發使手術機器人技術呈現百家爭鳴、百花齊放的態勢。北京大學第一醫院泌尿外科已開展國產康多外科機器人手術操作系統的動物及臨床應用試驗3年有余，在實驗動物中進行了PN等手術，在臨床試驗患者中進行了PN、腎盂成形術及前列腺癌根治術等，并與Da Vinci機器人系統進行了關于PN的頭對頭隨機對照試驗，取得了不劣于Da Vinci機器人系統的、令人滿意的手術療效和安全性，并進行了遠程手術操作及跨運營商、跨網域“5G+固網專線”機器人輔助腹腔鏡多點遠程實時交互教學手術[27-30]。我們期待隨著國產機器人技術的普及，能夠讓越來越多的患者有機會享受更加安全、有效的機器人手術治療，既造福于患者，又能打破進口機器人一家獨大的壟斷地位。

3 三維重建在RAPN中的應用

隨著腹腔鏡、機器人手術的發展，PN手術的應用范圍不斷擴展?？梢暬S重建技術在PN的術前規劃、術中導航等方面優勢顯著。

PN的術前規劃至關重要。三維重建可使腎臟及其內部結構以三維形態結構來解讀[31]。Shrik等[32-33]使用虛擬現實術前規劃，減少了切緣陽性率、熱缺血時間和手術并發癥的發生。von Rundstedt等[34]使用Da Vinci機器人手術系統在三維重建打印硅膠軟組織模型上進行RAPN手術預演，結果顯示3D打印模型的腫物體積與切除組織體積相一致。Porpiglia等[35]應用三維重建輔助模擬阻斷腎動脈，RAPN術中結果顯示準確率高達90.5%，43%的患者術中阻斷了二級腎動脈分支，減少了熱缺血損傷范圍。我國學者分別應用三維重建技術進行手術規劃，綜合分析制定術中定位、縫合、阻斷方式[36]，對多發腎腫瘤[37]、雙腎腫瘤[38]、腎門腫瘤PN起到了個體化方案制定的作用[16,39]。我們應用三維重建腎腫瘤評價系統輔助預測PN的手術難度及圍術期并發癥，取得了良好效果[15]。

對于PN，術中導航的目的在于定位腫瘤、尋找血管。2009年，Teber等[40]首次應用三維重建虛擬現實技術對豬腎進行體外實時虛擬導航，試驗中虛擬影像與實物邊界的誤差及融合時間基本滿足機器人手術需求。Furukawa等[41]使用術前三維重建，準確顯示腎腫瘤的分支血供，在RAPN術中將三維重建影像與術中所見實時同步顯示，進行了選擇性腎動脈阻斷，手術熱缺血時間、切緣陽性率及并發癥發生率均低于傳統RAPN。武鵬等[42]對15例完全內生型腎腫瘤患者在增強現實技術下實施RAPN，術中真實場景與全息解剖模型融合，指導腫瘤的定位和切除，取得了良好的效果?？梢暬S重建技術將平面的影像資料立體化，便于術者觀察決策，輔助手術規劃，從而降低手術難度，優化手術步驟，改善患者預后，在術前規劃、術中導航中發揮了巨大的優勢，具有廣闊的應用前景。

4 血流阻斷技術的選擇

動脈血流阻斷作為PN中為減少出血所采取的關鍵步驟，需要術者在一定的熱缺血時間內完成相應的切除及縫合過程[43]。Thompson等[44]比較了PN中采用動脈阻斷實現熱缺血及無動脈阻斷零缺血的兩組患者，盡管動脈阻斷顯著減少了術中出血量，但術后急性腎損傷的發生率顯著升高。很多學者不斷嘗試通過冷灌注或術中零阻斷的方式，以盡可能避免腎功能損傷，同時延長術野清潔時間，進而完成更加精細的手術操作，例如，術中對腎動脈進行分段阻斷，保護非腫瘤區域腎動脈分支的血流供應，在治療CLRT的RAPN手術中達到零缺血的技術可行性已得到了初步驗證[45-46]。自體腎移植、術前腎動脈插管術中行凍存液持續冷灌注、術前患側輸尿管插管術中行持續冷灌注以及腎周脂肪囊袋冰水灌注等方法亦有相關報道，均是用以延長術中冷缺血時間，減少腎功能的損傷[47-51]?？s短熱缺血時間、延長冷缺血時間對保護患者腎功能、改善患者生活質量有著非常重要的意義，有待進一步的臨床試驗對以上方法進行綜合性、科學性評估。

5 創新性新技術治療CLRT

近年來，治療CLRT的創新型研究主要圍繞腫瘤的微創治療和如何盡可能多地保留腎實質以保護腎功能。腎臟原位腹側旋轉技術可以讓術者在經腹腔RAPN術中獲得對背側腎門腎腫瘤良好的手術視野和操作空間[52]。國內有研究報道了機器人輔助下腫瘤剜除術治療CLRT，在中位30個月的隨訪期中觀察了75例腎門部腎腫瘤患者的術后療效，初步證明了機器人輔助下腫瘤剜除術對該類患者相對安全，術后切緣陽性率與5年局部復發率與周圍型腎腫瘤相比無顯著差異[53]。圖像引導下熱消融聯合腎盂冷灌注技術被探索用于治療CLRT，經過一輪的圖像引導下熱消融治療后，85%的患者在27個月的隨訪過程中未出現病情進展，5例患者在出現局部復發后接受了再次消融治療，腫瘤得以繼續控制[54]。

對于腫瘤部分切除或剜除后腎實質的縫合技術，我們既往提出的“環形縫合”(ring suture)技術適用于腎門型腎腫瘤術后的無張力縫合，可避免縫扎腎動靜脈及腎盂集合系統導致的術中腎臟雖保留，但術后腎臟萎縮、腎功能喪失[55]。之后國內有學者提出的“花環縫合”(Garland)技術與我們的“環形縫合”(ring suture)技術相似，異曲同工[56]。上述這些方法經過回顧性研究的初步驗證效果良好，均適合借鑒和推廣。

綜上所述，CLRT的手術治療具有很高的挑戰性，與根治性手術相比，保留腎單位手術(如PN及腫瘤剜除術等)的療效及安全性已經得到證實，并為大家所接受。孤立腎、雙側多發腎腫瘤及腎功能不全雖然可作為接受PN的絕對適應證，但由于現代透析技術的成熟，根治性切除終生透析仍是選擇之一，這樣做雖然患者生活質量降低，但可維持長期生存。對側腎功能正常的患者如果行PN，更需要與患者及家屬進行充分溝通，告知手術的利與弊，利在有可能保留腎功能、維持正常生活，弊在有復發的可能以及雖然保留了腎實質，但仍有喪失腎功能的風險。與開放手術及腹腔鏡手術相比，RAPN展現出更加出色的可操作性及安全性。多種創新的血流阻斷及非阻斷技術在保護腎功能的基礎上，保障了充分的手術時間，實現了術中的精細操作。隨著時代的發展及技術的進步，相信會不斷涌現出更多的、創新的手術及非手術治療新技術。