兒童嗜鉻細胞瘤圍手術期血壓管理

柳征 柴成偉 楊紀亮 劉國昌 黃萍 鄒焱

1 廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心兒外科，廣州 510120； 2 廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心心內科，廣州 510120

嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)起源于腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織，可分泌過多的多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺及其衍生物，使血管平滑肌收縮，引起血壓增高、代謝紊亂及多器官功能障礙。目前國內缺乏有關PHEO準確發病率或患病率的數據，有國外報道顯示，該病在人群中的發生比例為0.2%～0.6%[1]。嗜鉻細胞瘤的病因尚不完全清楚，多位于腎上腺髓質(80%～90%)，也可發生在其他臟器，如腹部交感神經鏈(如主動脈分叉部)、膀胱、頸部等，多數為良性，約2%為惡性。兒童病例多見于10歲左右，常表現為不明原因的持續性或陣發性高血壓，可伴有出汗、頭痛、面紅、心悸等癥狀，嚴重者可導致惡性高血壓、腎上腺危象、心肌梗死等，危及生命?，F總結廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心收治的6例嗜鉻細胞瘤病例，并進行文獻復習，探討PHEO圍手術期的血壓管理，以有效預防術中、術后可能出現的并發癥，保障患兒手術安全。

材料與方法

2009年1月至2019年12月廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心共收治6例嗜鉻細胞瘤患兒，均為男性，年齡7天至15歲，其中單側嗜鉻細胞瘤5例，雙側1例，無一例腫瘤轉移病例。臨床資料詳見表1。本研究通過廣州市婦女兒童醫療中心科研倫理委員會批準(審批編號：穗婦兒科倫批字[2022]第171A01號)。

表1 6例嗜鉻細胞瘤患兒臨床資料Table 1 Clinical data of six pheochromocytoma children編號性別年齡臨床表現影像學檢查術中所見術后病理1男11歲心悸、多汗,右側腹部包塊超聲:右側腎上方實性包塊,56 mm×46 mm,CT提示右側腎上腺區占位性病變,考慮術后復發腫物位于腹膜后下腔靜脈和雙腎靜脈正后方,大小約3 cm×3 cm×4 cm,質地中等,邊界不清,與下腔靜脈有較多粘連。嗜鉻細胞瘤2男14歲血壓升高、視物不清CT檢查提示左腎上腺內可見一占位性病變,大小約3.5 cm×2.7 cm×3.6 cm,考慮嗜鉻細胞瘤暴露左腎,見腫瘤來源于左側腎上腺,腫瘤表面血供較豐富,表面包膜尚完整,大小約5 cm×4 cm×4 cm,腫瘤內側與左腎動、靜脈粘連緊密嗜鉻細胞瘤3男12歲反復頭痛且進行性加重CT提示雙側腎上腺區占位病變,考慮嗜鉻細胞瘤;腹部B超提示雙側腎上腺區實性占位病變腫瘤位于雙腎上極,腫瘤與腎臟組織分界明顯,質稍韌,與周圍組織粘連明顯,腫瘤表面供血豐富嗜鉻細胞瘤4男7天生后檢查發現腎上腺結合部腫塊腹部B超提示右腎上腺混合回聲包塊,考慮腹膜后畸胎瘤可能探查見右腎上腺有一約2 cm×2 cm×2 cm大小腫物,壁較厚,表面光滑,未過中線,下方與右側腎上腺關系緊密,上極進入肝右葉嗜鉻細胞瘤5男5歲腹痛伴血壓升高腹部CT提示左腎上腺嗜鉻細胞瘤可能性大腫物位于胰腺后方,腫物上極為左側腎上腺以及脾動、靜脈,下方為腎動脈嗜鉻細胞瘤6男15歲先心病術后檢查發現腎上腺占位腹部B超提示左側腎上腺占位,考慮嗜鉻細胞瘤暴露左側腎臟,于腎臟上方可見腫物,考慮為腎上腺腫物,邊界清楚嗜鉻細胞瘤

結 果

6例均行手術治療，圍手術期控制患兒血壓，當監測患兒血壓高于130/80 mmHg時，提前應用降壓藥物控制血壓。通常確診本病后予α受體阻滯劑；β受體阻滯劑并非常規使用；對使用α受體阻滯劑后未能控制血壓到滿意水平的患兒，加用Ca離子通道阻滯劑。使血壓降至130/80 mmHg以內，同時避免血壓低于80/45 mmHg。術前給予藥物控制血壓，術中與麻醉團隊緊密合作，術后使用血管活性藥物。6例圍手術期均未出現相應心血管并發癥。出院后定期隨訪(0.3～10年)，血壓均在正常范圍，復查腎上腺B超均提示未見異常。見圖1、表2。

圖1 嗜鉻細胞瘤患兒術后病理結果(HE染色，×40) A-D：嗜鉻細胞瘤HE低倍放大； E：混合性嗜鉻細胞瘤HE低倍放大； F.嗜鉻細胞瘤HE低倍放大Fig.1 Postoperative pathology of six pheochromocytoma children(HE，×40)

表2 6例嗜鉻細胞瘤患兒血壓控制及治療情況Table 2 Blood pressure control and treatment of six pheochromocytoma children 病例年齡血壓波動范圍(mmHg)應用α受體阻滯劑應用β受體阻滯劑應用Ca離子通道阻滯劑腫瘤性質恢復情況111歲120～160/60～110否否是良性良好214歲150～190/80～110否是是良性良好312歲180～190/80～100是是是良性良好47天110～120/70～80否否否良性良好55歲150～190/60～80否否是良性良好615歲120～130/70～80否否否良性良好 注 1 mmHg=0.133 kPa

討 論

PHEO是一種罕見的神經內分泌瘤，80%～90%來源于腎上腺髓質[2]。由于嗜鉻細胞可合成和儲存過量的多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺及其衍生物，一旦大量釋放將會產生威脅生命的心血管并發癥[3]。PHEO臨床表現多種多樣，通常無癥狀[4]。兒童最常出現與高血壓有關的體征和癥狀是頭痛。嗜鉻細胞瘤的一般癥狀包括出汗、視覺不適、惡心、嘔吐、體重減輕、多飲和多尿，這些癥狀在兒童較成人更常見[5]?；加惺茹t細胞瘤的兒童常表現為持續性高血壓，但也有文獻報道為陣發性高血壓[6]。PHEO一經確診，應盡早手術切除瘤體，治愈率可達90%以上。但若無充分準備即予手術治療，可能發生危及生命的心血管并發癥，手術風險極大。圍手術期管理是保證手術順利實施、患兒如期康復的關鍵。

一、術前管理

由于PHEO分泌的兒茶酚胺對周圍血管可產生收縮作用，因而血管容積顯著下降。同時，術中麻醉誘導和腫瘤被牽拉、擠壓、切除等，使腫瘤釋放的兒茶酚胺水平急劇變化，極易出現血流動力學不穩定，引起高血壓危象、低血壓危象、心律失常、心肌梗死等并發癥，術前優化患兒的血壓和血管容積可避免圍手術期血流動力學不良事件的發生。有研究表明，術前經藥物控制血壓的患兒，其術中、術后心血管并發癥明顯減少[1,7]。PHEO的血壓控制目標是：坐位時血壓約為130/80 mmHg或更低；立位時收縮壓約為100 mmHg，同時避免血壓低于80/45 mmHg；心率的控制目標是：坐位時60～70次/min，立位時70～80次/min[3]。因此，PHEO患兒術前可使用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑及鈣離子通道阻滯劑等藥物以調控血壓、心率以及血管容積，必要時需給予對癥、補液治療；但其術前降壓藥物的選擇或最佳治療時間尚無共識[8]。傳統上，非選擇性α受體阻滯劑一直是圍手術前治療的主要手段[9]。

酚芐明為常用的非選擇性α受體阻滯劑，研究表明合適劑量使用2周后行手術治療可減少術后并發癥[10]。與使用選擇性α1受體拮抗劑的患兒相比，使用酚芐明者術中血流動力學控制較好，但術后低血壓的發生率較高。由于酚芐明可透過血腦屏障，導致中樞神經系統α1和α2受體失活，可引起頭痛、嗜睡等副作用，而其他副作用如直立性低血壓、心動過速、頭暈和暈厥均較選擇性α1受體拮抗劑嚴重，故臨床醫生更傾向于使用選擇性α1受體拮抗劑[1]。

選擇性α1受體阻滯劑常用藥物包括哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪，優先作用于α1受體，引起血管擴張；由于α2受體未受抑制，因此可避免嚴重心動過速的發生。同時，選擇性α1受體阻滯劑的阻滯作用是可逆的，在腫瘤切除后不會出現低血壓。由于選擇性α1受體阻滯劑不能充分控制術中高血壓危象，故這類藥物應在手術當天使用。

β受體阻滯劑無α受體阻滯作用，可能導致嚴重血管收縮，從而出現急性心功能不全和肺水腫，故不宜單獨使用。β受體阻滯劑應在心動過速出現后2～3 d內使用。非選擇性β受體拮抗劑普萘洛爾的用量為20～80 mg/次，每日1～3次[3]。選擇性β拮抗劑(如美托洛爾和阿替洛爾)的副作用較非選擇性β拮抗劑少。美托洛爾用量為25～50 mg/次，每日3～4次，阿替洛爾的用量為12.5～25 mg/次，每日2～3次。

鈣離子通道阻滯劑目前已被用作控制血壓的主要手段，或作為術前α受體拮抗劑的輔助用藥，對于血壓正?；蜿嚢l性高血壓患兒尤為適用。常用藥物包括硝苯地平(30～90 mg/d)、氨氯地平(5～20 mg/d)、尼卡地平(60～90 mg/d)、地爾硫卓(90～240 mg/d)和維拉帕米(80～540 mg/d)[1]。

甲酪氨酸是一種酪氨酸羥化酶抑制劑，可用于抑制PHEO患兒兒茶酚胺的過量合成，在兒茶酚胺水平較高的患兒中特別適用。根據患兒血壓及心率情況，于術前1～3周開始使用。由于甲酪氨酸可透過血腦屏障，主要副作用涉及中樞神經系統，包括抑郁、焦慮、嗜睡和胃腸道反應等[3]。其價格昂貴，且獲取途徑有限，故很少用于臨床。

本組6例中，病例1表現為高血壓1級，術前予鈣離子通道阻滯劑；病例2表現為高血壓3級，術前予β受體阻滯劑聯合鈣離子通道阻滯劑降壓；病例3表現為高血壓3級高危且難以控制血壓，術前采用三聯降壓；病例4與病例6血壓穩定，故未予特殊降壓；病例5高血壓3級，術前予鈣離子通道阻滯劑降壓；術中僅病例3出現血壓波動，無大量活動性出血，對癥治療后術后恢復較好。

二、術中管理

鑒于術中刺激腫瘤(牽拉、擠壓、切除等)可引起兒茶酚胺釋放，故麻醉醫師應了解術中使用的藥物是否有促進兒茶酚胺釋放的作用。同時，中心靜脈壓的監測也很重要[7]。許多患兒即使進行了嚴格術前準備，仍然會在術中發生高血壓危象，需要麻醉醫師緊急處理。術中主要并發癥為血流動力學不穩定，即腫瘤切除前高血壓和切除后低血壓。術中血流動力學不穩定的定義為： ①收縮壓>200 mmHg； ②收縮壓>130%基礎收縮壓； ③收縮壓<80 mmHg； ④收縮壓<70%基礎收縮壓； ⑤心率>120次/min[10]。有研究表明，瘤體大小和術前高水平腎上腺素是PHEO患兒術中發生高血壓危象的危險因素[11]。術中發生高血壓危象時應使用強效、短效的藥物治療，硝普鈉和酚妥拉明是目前治療本病術中高血壓常用的兩種藥物，具有較高的安全性。硝普鈉和酚妥拉明起效時間短、起效快，常用于高血壓危象。但硝普鈉代謝產物包括氰化物和硫氰鹽酸等，可引起較嚴重的毒副作用，而酚妥拉明可導致心動過速或心律失常。本組6例患兒術中僅病例3出現血壓劇烈波動，麻醉醫師監測及時并積極應對，予氯維地平控制血壓，術中患兒血壓逐漸穩定。氯維地平也常用于治療高血壓危象，一般不會產生體位性低血壓，也不容易產生快速耐受性，不減少心輸出量和腎血流量，但在臨床中容易出現水腫[12]。

嗜鉻細胞瘤的手術方式及切口選擇應根據腫瘤大小和部位而定。腹腔鏡技術在臨床中運用越來越多。與開腹手術相比，腹腔鏡手術后疼痛減少、住院時間縮短、對止痛藥的需求減少、術后并發癥降低[13]。對于良性PHEO患兒，腹腔鏡手術治療是首選方法。本組病例中，只有病例3和病例4采取經腹腔鏡手術治療，其原因是瘤體小、與周圍組織粘連不嚴重，且腫瘤性質均為良性。

三、術后管理

PHEO患兒瘤體切除后，兒茶酚胺水平突然下降，可能出現低血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭等并發癥，其他并發癥包括發熱、低血糖、皮質醇缺乏、尿潴留、糖尿病等，術后常需監護[14]。術后低血壓的發生率為20%～70%，在一定程度上還可能與術前、術中使用降壓藥有關[1]。一旦出現低血壓，在補充血容量后仍需要應用血管活性藥物，如去甲腎上腺素或血管加壓素等。術后24 h仍存在高血壓者，可能是由于疼痛或自主神經功能不穩定引起，若患兒所有癥狀得到緩解，但仍存在高血壓，可能是腫瘤切除不完全，此時需復查血漿及24 h尿的兒茶酚胺水平和腎上腺素水平。腫瘤切除后，患兒通常會出現代償性激素缺乏，常發生在切除雙側完全或部分腎上腺后同時發生低血糖和低血壓，嚴重者可出現腎上腺皮質危象，一旦確診應予激素治療[15]。本組病例2和病例3術后出現不同程度皮質功能受損，曾使用激素治療。

綜上所述，對于PHEO患兒而言，手術是首選的治療方法。術前需通過一系列術前檢查以評估過量兒茶酚胺是否會對重要臟器產生影響[16]?；純盒g前、術中及術后均存在血流動力學不穩定的風險，積極、有效的圍術期血壓管理能有效預防術中、術后可能出現的并發癥，對于保障手術安全、確保手術療效至關重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為柳征、黃萍，論文調查設計為柳征、鄒焱，數據收集與分析為柳征、柴成偉，論文結果撰寫為柳征、鄒焱，論文討論分析為柳征、柴成偉、楊紀亮、劉國昌、黃萍、鄒焱