多鏡種聯合保膽取石治療兒童膽囊結石的療效分析

孔赤寰 刁美 郝獻華 王雪琪 陳興海 張金山 明安曉 王業通 李龍

首都兒科研究所附屬兒童醫院普外科，北京 100020

對于膽囊結石的治療，是保膽還是切膽一直是充滿爭議的話題。由于兒童膽囊結石的成因并不十分明確，并且容易受藥物、靜脈營養及其他疾病(如遺傳性球形紅細胞增多癥等)的影響，因此從兒童的生長發育角度考慮，我們建議保膽取石，同時觀察取石后膽囊形態和功能的恢復情況。首都兒科研究所附屬兒童醫院普外科自2015年11月至2021年3月使用膽道鏡聯合腹腔鏡和十二指腸鏡實施微創手術保膽取石治療兒童膽囊結石獲得成功，現將本中心診治經驗結合相關文獻進行匯報。

材料與方法

一、研究對象

以首都兒科研究所附屬兒童醫院普外科2015年11月至2021年3月收集的54例膽囊結石患兒為研究對象。收集所有患兒臨床特征、治療過程中相關資料。本研究獲得首都兒科研究所附屬兒童醫院倫理委員會批準(編號：SHERLLM2022021)。術前均與患兒監護人詳細交代病情、治療方式、手術方式、手術與麻醉風險及相關并發癥，并取得監護人的知情同意。

本研究共納入54例，男26例，女28例。就診年齡7個月至15歲，中位數7歲5個月；首次確診至保膽取石手術時間為1 d至72個月，中位數6個月。

二、研究方法

全麻氣管插管后，常規經臍部建立氣腹，自臍部置入直徑5 mm的腹腔鏡，探查膽囊形態、位置。膽囊形態通常隨病程延長，由光滑飽滿到干癟僵硬。于右肋緣下膽囊體表投影位置置入直徑5 mm的Trocar，使用腹腔鏡抓鉗抓取膽囊底部(圖1)，撤除位于右肋緣下的Trocar，并提出膽囊底于腹壁外。切開膽囊底部抽吸膽汁，置入膽道鏡適量抽吸膽汁后緩慢注入生理鹽水，使膽囊充盈，交替注水并抽吸膽囊內泥沙樣沉淀，同時探查膽囊腔至膽囊頸部。如發現結石，則使用膽囊取石網籃，單次或多次取凈膽囊內結石(圖2)，3例膽囊結石嵌頓于膽囊頸部，多次嘗試取石失敗后，行腹腔鏡下膽囊切除術(圖3)。如果結石直徑已經明顯超過Trocar直徑或取出受阻，則適當擴大腹壁切口，盡量保持結石的完整性。取凈結石后，使用碘海醇原液通過膽囊進行膽道術中造影(圖4)，顯示膽系及十二指腸，明確有無結石殘余或膽道梗阻，以及是否存在胰膽合流異常。確認無異常后使用4-0或5-0 PDS線連續雙層縫合膽囊底部切口，并還納膽囊入腹腔，所有操作盡量保證腹腔內無膽汁、結石及造影劑的遺漏(圖5)。腹腔鏡下確認膽囊區無滲血、無膽漏后，關閉臍部和肋下切口。

圖1 1例膽囊結石患兒腹腔鏡下觀察膽囊并于腹壁投影位置置入腹腔鏡抓取膽囊底部圖 圖2 1例膽囊結石患兒膽道鏡下逐一取出膽囊內取石圖 圖3 1例膽囊結石患兒膽囊結石嵌頓于膽囊管無法取出，腹腔鏡下切開取石并切除膽囊圖 圖4 1例膽囊結石患兒術中通過膽囊注入碘海醇原液造影，膽囊、膽總管、肝內膽管及十二指腸顯影，無梗阻，無胰膽合流異常圖 圖5 1例膽囊結石患兒膽囊切口位于腹壁外，膽囊內的探查、取石、造影過程中，腹腔內無膽汁、結石和造影劑遺漏圖Fig.1 Observing gallbladder under laparoscopy and placing laparoscopic gallbladder at the projection position of abdominal wall for grasping the bottom of gallbladder Fig.2 Gallbladder stones were removed one by one using lithotripsy under choledochoscopy Fig.3 Gallbladder stone was incarcerated in cystic duct and could not be removed.Laparoscopic incision was performed for removing gallbladder Fig.4 Angiography of iohexol stock solution was injected intraoperatively into gallbladder.Images of gallbladder,common bile duct,intrahepatic bile duct and duodenum revealed no obstruction or abnormal pancreaticobiliary confluence Fig.5 The incision of gallbladder was located outside abdominal wall.During exploration,stone extraction and angiography in gallbladder,there was no leakage of bile,stones or contrast agent in abdominal cavity

結 果

54例中，短期持續或長期間斷上腹痛14例；伴黃疸3例；伴嘔吐4例，嘔吐物多為胃內容物。查體腹平軟、急性期膽囊區有明顯壓痛；4例脾功能亢進患兒可觸及增大的脾臟。實驗室檢查：54例白細胞輕度升高或正常；遺傳性球形紅細胞增多癥患者血紅蛋白輕度下降，最低至87 g/L。丙氨酸氨基轉移酶和(或)天門冬氨酸氨基轉移酶升高11例，總膽紅素和(或)直接膽紅素升高12例，血淀粉酶升高3例。絕大多數結石于超聲檢查時首先發現，并在術前觀察、保守治療中多次證實。部分患兒行CT和(或)核磁共振檢查證實膽囊結石的存在。54例膽囊結石患兒中，17例曾口服排石藥物(包括中藥)，無明顯好轉。伴有其他疾病12例，包括遺傳性球形紅細胞增多癥6例、蠶豆病1例、苯丙酮尿癥1例、胰腺炎1例、腎母細胞瘤化療后1例、膽總管結石1例、膽囊息肉1例。結石色澤由黑色到黃色、白色；質地由軟到硬。結石直徑2～15 mm，膽囊內的結石數量從單發到上百顆不等，2例膽囊完全充滿結石。3例因病史較長，結石嵌頓無法取出，行腹腔鏡下膽囊切除術。

1例術前MRI檢查發現膽總管內伴有結石(圖6)；1例術中造影發現膽總管梗阻(圖7)，考慮為術前未發現結石或術中有結石脫落至膽總管造成梗阻。上述2例患兒行膽道鏡聯合腹腔鏡保膽取石術后，改俯臥位，行經十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術、十二指腸乳頭小切開術以及內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術，適度擴張，使用膽道取石球囊取出膽總管內結石(圖7)。膽囊取石手術時間30～150 min，中位數65 min。術后予流食或半流食，非急性期不使用抗生素，術后1～2 d出院。

圖6 1例膽囊結石患兒術前核磁共振檢查提示膽總管內結石圖片 圖7 1例膽囊結石患兒術中造影發現膽總管梗阻圖片 圖8 1例膽囊結石患兒十二指腸鏡下球囊取出膽總管內結石圖片Fig.6 Preoperative MRI hinted at stones in common bile duct Fig.7 Intraoperative angiography for common bile duct obstruction Fig.8 Balloon removal of common bile duct stones under duodenoscope

54例中，3例術中經膽道鏡發現結石嵌頓，膽囊頸部與周邊組織緊密粘連，多次嘗試取石無法取出，遂行腹腔鏡下膽囊切除術。其余51例均成功保留膽囊取出結石，其中2例伴膽總管內結石，也通過十二指腸鏡一并取出。術后無一例膽瘺和活動出血等并發癥，術后1～2 d偶有腹壁傷口輕度疼痛。麻醉完全清醒后開放飲食，并鼓勵下床活動，于次日出院。出院后注意飲食結構，加強運動，并口服熊去氧膽酸1個月。

51例保留膽囊的患兒隨訪12個月及以上，于本院門診或當地醫院復查超聲。共8例復發，復發率15.7%(8/51)；術前伴發其他疾病的12例中有5例復發，復發率41.7%；術前未伴發其他疾病的39例中，有3例復發，復發率7.7%(3/39)。在術后隨訪過程中，膽囊結石未復發的患兒，其既往臨床癥狀(如腹痛、黃疸等)未再出現，且食欲明顯改善。我們對部分膽囊結石進行了成分分析，結果顯示兒童膽囊結石中膽固醇的含量范圍為0%～99.6%。

討 論

近年來，小兒膽囊結石越來越多被發現，在新生兒期和產前也有報道[1-2]。兒童膽囊結石主要影響因素包括解剖結構異常、長期靜脈營養、細菌感染、膽道蛔蟲、溶血性疾病、膽鹽重吸收障礙、肥胖、遺傳和藥物等[3-4]。本組54例膽囊結石中，部分因突然發作腹痛就診，部分無癥狀經查體偶然發現。對于偶然發現、僅有細小泥沙樣結石或單發小結石(直徑<3 mm)且無臨床癥狀的患兒，我們建議早期口服熊去氧膽酸等排石藥物(包括中藥)，并定期復查超聲，觀察結石有無好轉趨勢，一般建議持續觀察3個月，但不建議保守治療時間過長，因為結石有可能發生脫落、嵌頓、梗阻等并發癥，繼而導致需要切除膽囊。

近年來利用腹腔鏡技術治療膽囊結石的報道較多[5-7]。但由于兒童腹腔小，操作空間有限，膽囊切除存在一定的手術風險。方志宏等[8]的研究中描述了腹腔鏡膽囊切除術的一些并發癥。在兒童生長發育過程中，由于飲食習慣和生活環境具有很大的可變性，同時膽囊結石也有自發消除的可能，對于形成因素和組成成分不明確的膽囊結石患兒，是否必須切除膽囊(尤其對于剛出生甚至是產前診斷的患兒是否也要手術干預)目前存在爭議。沈剛等[9]認為對于膽囊功能良好的患兒，腹腔鏡保膽取石治療小兒膽囊結石可保留膽囊功能及膽道的完整性，操作簡單，創傷小，恢復快，復發率低，手術療效確切，是治療小兒膽囊結石的可行方法。范志勇等[10]也認為在嚴格選擇適應證的前提下，腹腔鏡保膽取石術可作為首選，因此保膽取石治療兒童膽囊結石的方法是可以嘗試的。

近年保膽取石的成功案例逐漸增多[11-12]。文獻報道的手術方式大多為三孔法，在腹腔內將膽囊劈開然后經膽道鏡取石，在腹腔鏡下縫合膽囊切口，這樣操作可能會造成膽汁和(或)細小結石脫落至腹腔內，導致膽源性、醫源性腹膜炎，從而增加感染機會和延長住院時間。杜前程等[13]報道了超聲引導下膽囊穿刺聯合膽道鏡保膽取石的方法，但同時也指出有引起膽道瘺管、氣胸、大出血的可能；對于小嬰兒，經皮穿刺的長周期治療也會增加手術風險。我們采用的兩孔法具有以下優點： ①腹腔鏡可準確定位膽道鏡入口，避免切口過大； ②將膽囊底部提出腹壁外，可避免膽汁、結石及造影劑在腹腔內遺漏而引發的損傷； ③手術僅切開膽囊底部，不游離周邊組織，避免了膽囊窩及其他組織的損傷； ④直視下膽囊傷口的雙層連續縫合能更確切地避免膽漏； ⑤術中出血量小于1 mL； ⑥手術清醒后即可進食，次日可出院，住院時間縮短； ⑦急性期術前、術后均無需或僅需預防性單次使用抗生素，降低費用。另外，我們認為術中膽道造影是十分必要的，不僅能夠證實結石是否取凈，還能觀察到膽總管內是否有結石，以及是否存在胰膽合流異常的可能。使用十二指腸鏡取出膽總管內結石，不僅可避免二次麻醉，還可以避免結石脫漏到膽總管后發生術后梗阻的風險。但兒童十二指腸乳頭的發育還比較薄弱，為保護其功能應盡量避免大的切開和擴張。另外，應注意膽囊切口的止血，盡量避免膽囊內血凝塊形成。

我們之所以對兒童膽囊結石采取保膽取石而非膽囊切除的治療方法，首先是因為兒童膽囊結石的成因尚不明確。本研究結果顯示，膽囊結石可伴發多種疾病，即便行膽囊切除也不能去除伴發疾病，因而不能保證結石不復發。其次，成人膽石癥患者結石性質多為膽固醇結石，而我們對部分兒童結石進行成分分析發現，兒童膽囊結石的膽固醇含量是不固定的，所以不能以膽固醇結石定論。第三，兒童膽囊結石的復發率略高，與成人2.4%～2.8%的復發率相比存在一定差距[14]。本組54例除3例因膽囊管結石梗阻，長期保守消炎治療后粘連無法再通而切除膽囊外，其余51例行保膽取石，術后經過12個月及以上的隨訪，有8例復發，總體復發率15.7%(8/51)，這與曾智等[15]報道的復發率(13.23%)接近，而沒有伴發疾病的復發率僅7.7%(3/39)。這說明絕大多數膽囊的存在與結石形成沒有必然聯系。張振勝等[16]認為保膽取石術后膽囊功能完好。第四，本組保膽取石術后未復發的患兒，未再出現相關臨床癥狀，且食欲、體重均有較為明顯的改善。吳偉等[11]研究表明，保膽取石較膽囊切除更有利于患兒的生長發育。因此我們認為，微創保膽取石是治療兒童膽囊結石的首選方法，而非膽囊切除。

由于兒童尚處于生長發育階段，在膽囊結石誘發因素尚不確定的情況下，對于首次發現的膽囊結石，我們仍建議先行藥物排石，如果手術以保膽取石為主，即使結石復發仍可以再次嘗試藥物治療和保膽取石，盡量避免不必要的手術操作。徐飛等[17]研究表明，保膽取石術后個體發育情況明顯優于切除膽囊的患兒。

總之，保膽取石對于絕大多數兒童是有益的。膽囊結石應做到早發現、早治療，對于保守治療無好轉趨勢的患兒，我們建議盡早手術干預。膽道鏡聯合腹腔鏡、十二指腸鏡保膽取石治療膽囊結石操作簡單，安全可行，是保留膽囊和恢復膽囊功能的有效方法，特別適合生長發育階段的患兒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為孔赤寰，論文調查設計為孔赤寰、刁美、李龍，數據收集與分析為孔赤寰、郝獻華、陳興海、張金山、明安曉、王雪琪、王業通，論文結果撰寫為孔赤寰，論文討論分析為孔赤寰、刁美、李龍