膝關節鏡下保留殘端單束重建治療前交叉韌帶損傷療效分析

朱 源 李 巖 范紅衛

前交叉韌帶是穩定膝關節的重要結構之一， 可限制脛骨內旋和前移， 一旦發生斷裂極易損傷關節軟骨、 半月板等而降低膝關節穩定性［1］。 目前， 臨床常采用的關節鏡下韌帶重建治療前交叉韌帶損傷的療效顯著， 被認為是最有效的前交叉韌帶損傷治療方式之一。 且近年來隨著醫療技術的不斷發展，膝關節鏡下保留殘端單束重建因可保留部分韌帶及血管、 快速恢復血運、 提高術后膝關節穩定性而逐漸受到臨床醫師的關注， 但重建后膝關節功能和本體感覺恢復效果尚存爭議［2］。 鑒于此， 本研究筆者對比分析了膝關節鏡下保留與非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建在前交叉韌帶損傷患者中的應用效果， 現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2020 年12 月商丘市第一人民醫院收治的110 例前交叉韌帶損傷患者作為研究對象， 按照隨機數表法將其隨機分為觀察組和對照組， 每組55 例。 觀察組男性31 例、 女性24 例，年齡21 ～50 歲［ （35.26 ±7.45） 歲］， 體重指數20 ～25 kg／m2［ （22.28 ±1.38） kg／m2］， 損傷位于左側22 例、 右側33 例， 致傷原因為運動損傷21例、 交通意外26 例、 其他8 例； 對照組男性30例、 女性25 例， 年齡20 ～50 歲［（35.52±7.58） 歲］，體重指數19 ～25 kg／m2［ （22.42 ±1.41） kg／m2］，損傷位于左側20 例、 右側35 例， 致傷原因為運動損傷20 例、 交通意外25 例、 其他10 例。 兩組患者性別、 損傷部位及致傷原因分布情況對比采用卡方檢 驗，χ2＝0.037、 0.154、 0.266，P＝0.848、0.695、 0.875，P均＞0.05， 差異無統計學意義，具有可比性； 年齡及體重指數對比采用t檢驗，t＝0.181、 0.526，P＝0.856、 0.599，P均＞0.05，差異無統計學意義， 具有可比性。 本研究經商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會批準， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 經MRI 檢查， 符合《前交叉韌帶損傷的診斷和治療》［3］中前交叉韌帶損傷的診斷標準， 且均為單膝受傷； 年齡在18 歲以上； 對本研究知情同意。 排除標準： 合并有多發韌帶損傷及骨折； 合并有膝關節感染； 合并有惡性腫瘤； 既往有患側膝關節手術史； 合并有類風濕性關節炎； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者行膝關節鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療： 硬膜外麻醉滿意后， 患者取平臥位， 按照膝前內?前外側入路進入關節腔， 探查關節內前交叉韌帶損傷情況， 徹底清除前交叉韌帶及股骨殘端， 以時鐘定位法（右膝10 點位， 左膝2 點位） 定位后屈曲膝關節并置入導針， 根據移植肌腱直徑選擇適宜大小股骨鉆頭鉆取股骨隧道； 以外側半月板和脛骨內側髁間嵴交點作為脛骨側前交叉韌帶定位點， 置入導針， 根據移植肌腱直徑選擇適宜大小脛骨鉆頭鉆取脛骨隧道； 取自體同側腘繩肌腱， 清除表面肌肉及殘余脂肪組織后， 折疊形成4 股直徑約7 mm 的腘繩肌腱移植物， 近端嵌套鋼板套圈， 遠端鞭結式縫合， 自脛骨隧道外口經關節腔嵌入至股骨隧道； 牽拉肌腱作膝關節屈伸活動20 次后， 采用可吸收界面螺釘固定股骨側； 再次屈膝20°， 拉緊脛骨側牽引線， 向后方推壓脛骨平臺， 采用可吸收界面螺釘固定脛骨隧道內移植肌腱。

觀察組患者行膝關節鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療： 硬膜外麻醉滿意后， 患者取平臥位， 按照膝前內?前外側入路進入關節腔， 探查關節內前交叉韌帶損傷情況， 清理殘端損傷嚴重組織， 保留大部分前交叉韌帶及股骨殘端； 以股骨髁間窩前交叉韌帶殘端附著點中部作為股骨隧道定位點， 屈膝100°， 由前內側入路置入導針， 根據移植肌腱直徑選擇適宜大小股骨鉆頭鉆取股骨隧道； 以脛骨殘端足印中心作為脛骨隧道出口， 定位并置入導針， 采用小鉆頭鉆通骨質鉆取脛骨隧道； 制備腘繩肌腱（方法同對照組）， 自脛骨隧道、 前交叉韌帶殘端軸心至股骨隧道， 股骨端翻轉后進行固定；屈膝30°， 采用可吸收縫合線將脛骨殘端與移植物縫合后固定。

所有患者術后即刻冰敷創面， 并予以抗生素抗感染治療24 h； 術后第1 天開始， 指導患者進行直腿抬高訓練； 術后第2 天開始， 進行部分負重練習； 6 周后， 開始進行主動膝關節功能鍛煉； 8 周后， 開始進行伸膝及開鏈訓練； 步態正常后， 開始進行平衡板、 平衡墊等平衡訓練。

2.2 觀察指標及評價標準

對比觀察兩組患者手術時間、 術后引流量、 住院時間以及膝關節功能和本體感覺恢復情況。 分別于術前及術后6 個月， 采用Lysholm 評分［4］、 國際膝關節文獻委員會膝關節評估表 （international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC）［5］、 Tegner 評分［6］評估兩組患者膝關節功能： Lysholm 評分包括跛行、 交鎖、 疼痛、 不穩定、支撐、 腫脹、 爬樓梯、 下蹲8 項內容， 總分為0 ～100 分， 分值越低表示膝關節功能越差； IKDC 評分包括膝關節癥狀和功能2 個維度10 項內容， 分值越高表示膝關節功能越好； Tegner 評分包括足球、 羽毛球、 田徑、 自行車、 游泳等運動情況， 總分為0 ～10 分， 分值越高表示膝關節運動功能越好。

分別于術前及術后3、 6 個月進行被動活動察覺閾值檢測和被動角度再生試驗， 評估兩組患者本體感覺， 根據速測儀指示， 以2°／s 的速度伸直膝關節， 患者感受到膝關節角度變化時停止， 重復測量3 次， 以3 次結果平均值×0.5／s 為被動活動察覺閾值； 以膝關節伸直位0°開始， 由等速測試儀帶動下肢進行恒定角速度屈膝運動， 達到設定角度后暫停復位， 再次進行被動屈曲運動， 計算2 次角度誤差， 重復測量3 次， 取3 次結果平均值作為被動角度再生試驗值， 數值越低表示治療效果越好。

2.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件對所得數據進行統計學分析， 其中計數資料以頻數或百分比表示， 采用卡方檢驗； 符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者手術相關指標對比

觀察組患者手術時間、 術后引流量和住院時間與對照組無明顯差異（P均＞0.05）， 詳見表1。

表1 兩組前交叉韌帶損傷患者手術相關指標對比（ ±s）Table 1 Comparison of surgery?related indexes of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （ ±s）

表1 兩組前交叉韌帶損傷患者手術相關指標對比（ ±s）Table 1 Comparison of surgery?related indexes of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （ ±s）

注： 觀察組患者采用膝關節鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療， 對照組患者采用膝關節鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療Note： Patients in study group were treated with the single?bundle reconstruction with remnant autologous hamstring tendons preserved under knee arthroscopy， while patients in control group were treated with the single?bundle reconstruction without preserving the remnant autologous hamstring tendons under knee arthroscopy

組別Group例數Number of cases手術時間（min）Operation time （min）術后引流量（ml）Postoperative drainage volume（ml）住院時間（d）Length of stay （d）觀察組Study group 55 90.67 ±6.53 78.11 ±11.12 11.76 ±0.29對照組Control group 55 88.77 ±5.52 81.54 ±10.01 11.74 ±0.34 t 值t value 1.648 1.700 0.332 P 值P value 0.102 0.092 0.741

3.2 兩組患者膝關節功能對比

術前， 兩組患者Lysholm 評分、 IKDC 評分、Tegner 評分均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性； 術后6 個月， 觀察組患者Lysholm 評分、IKDC評分、 Tegner 評分均明顯高于對照組（P均＜0.05）， 詳見表2。

表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關節功能評分對比（分， ±s）Table 2 Comparison of knee function scores of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （point， ±s）

表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關節功能評分對比（分， ±s）Table 2 Comparison of knee function scores of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （point， ±s）

注： IKDC 為國際膝關節文獻委員會膝關節評估表； 觀察組患者采用膝關節鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療， 對照組患者采用膝關節鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療Note： IKDC－ the international knee documentation committee knee evaluation form； Patients in study group were treated with the single?bundle reconstruction with remnant autologous hamstring tendons preserved under knee arthroscopy， while patients in control group were treated with the single?bundle reconstruction without preserving the remnant autologous hamstring tendons under knee arthroscopy

例數Number of cases Lysholm 評分Lysholm score IKDC 評分IKDC score Tegner 評分Tegner score組別Group 術前Before surgery術后6 個月Six months after surgery術前Before surgery術后6 個月Six months after surgery術前Before surgery術后6 個月Six months after surgery觀察組Study group 55 42.65 ±5.53 87.58 ±3.64 51.56 ±3.53 86.08 ±3.79 2.17 ±0.53 6.92 ±0.98對照組Control group 55 42.86 ±5.47 85.20 ±4.26 51.75 ±3.82 84.13 ±3.17 2.16 ±0.40 6.28 ±0.57 t 值t value 0.200 3.150 0.271 2.927 0.112 4.187 P 值P value 0.842 0.002 0.787 0.004 0.911 ＜0.001

3.3 兩組患者本體感覺對比

術前， 兩組患者被動活動察覺閾值、 被動角度再生試驗值均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性； 術后3、 6 個月， 觀察組患者被動活動察覺閾值、 被動角度再生試驗值均明顯低于對照組（P均＜0.05）， 詳見表3。

表3 兩組前交叉韌帶損傷患者本體感覺對比（°， ±s）Table 3 Comparison of proprioception of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （°， ±s）

表3 兩組前交叉韌帶損傷患者本體感覺對比（°， ±s）Table 3 Comparison of proprioception of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （°， ±s）

注： 觀察組患者采用膝關節鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療， 對照組患者采用膝關節鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療Note： Patients in study group were treated with the single?bundle reconstruction with remnant autologous hamstring tendons preserved under knee arthroscopy， while patients in control group were treated with the single?bundle reconstruction without preserving the remnant autologous hamstring tendons under knee arthroscopy

例數Number of cases被動活動察覺閾值Threshold to detect passive motion被動角度再生試驗值Outcome of passive angle reproduction test組別Group 術前Before surgery術后3 個月Three months after surgery術后6 個月Six months after surgery術前Before surgery術后3 個月Three months after surgery術后6 個月Six months after surgery觀察組Study group 55 2.58 ±0.73 1.45 ±0.23 0.99 ±0.20 4.84 ±1.29 3.68 ±0.53 2.18 ±0.28對照組Control group 55 2.55 ±0.77 1.62 ±0.36 1.12 ±0.18 4.88 ±1.25 4.02 ±0.82 3.35 ±0.34 t 值t value 0.210 2.951 3.583 0.165 2.583 19.700 P 值P value 0.834 0.004 0.001 0.869 0.011 ＜0.001

4 討論

前交叉韌帶是維持膝關節結構穩定和運動功能的重要組成部分， 一旦發生損傷可嚴重破壞膝關節穩定性， 若治療不及時或治療不當易導致膝關節功能障礙， 影響患者生活質量。 膝關節鏡下重建前交叉韌帶是治療前交叉韌帶損傷的常規方法， 但有研究證實， 其雖能擴大手術視野， 準確定位股骨、 脛骨隧道， 但部分患者術后膝關節功能恢復效果較差［7］。 近年來有研究學者指出， 術中保留前交叉韌帶殘端可促進神經和血管再生， 提高術后恢復效果［8］， 遂筆者對其進行了研究分析。

膝關節鏡下保留殘端單束重建有助于明確定位隧道， 避免關節滑液滲入骨隧道， 為骨愈合創造有利條件， 改善膝關節功能［9］； 同時， 前交叉韌帶殘端可包裹纏繞移植物， 封閉骨隧道， 防止骨隧道進一步擴大， 且其兩端血供比中段豐富， 保留殘端可加快血管神經生長和再血管化進程， 進而促進移植物與骨骼愈合。 本研究結果顯示， 采用膝關節鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療的觀察組患者手術時間、 術后引流量和住院時間與采用膝關節鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療的對照組無明顯差異， 但術后6 個月觀察組患者各項膝關節功能評分均明顯高于對照組， 與韋寶琛等［10－11］研究顯示的保留殘端單束重建能更好地改善患者膝關節功能的結果相一致。 可見， 與膝關節鏡下非保留殘端單束重建相比， 膝關節鏡下保留殘端單束重建可改善前交叉韌帶損傷患者的膝關節功能。

本體感覺是肌肉、 肌腱、 關節等運動器官在運動或靜止時產生的感覺， 而膝關節的本體感覺位于前交叉韌帶的本體感受器［12］。 在膝關節活動時，中樞神經系統通過前交叉韌帶本體感受器傳遞信息， 控制膝關節的運動覺和位置覺， 同時對骨骼肌肉作出反饋， 調節膝關節功能［13］。 當前交叉韌帶損傷時， 膝關節本體感覺喪失， 關節穩定性下降，出現步態異常。 本研究結果顯示， 術后3、 6 個月觀察組患者被動活動察覺閾值、 被動角度再生試驗值均明顯低于對照組， 與羅學輝等［14］的研究結果相一致。 可見， 保留殘端重建有利于膝關節本體感覺的恢復。 分析其原因可能為， 前交叉韌帶主要由脛神經支配， 韌帶內存在大量機械感受器， 保留殘端可保留更多的機械感受器， 有利于本體感覺功能的恢復； 另外， 保留殘端可在一定程度上保證滑膜完全覆蓋移植物表面， 為本體感覺功能恢復提供條件。 且臨床研究證實， 保留韌帶殘端雖可影響手術視野， 但隨著醫療技術水平的不斷提高， 其并未造成手術定位出現偏差而增加術后并發癥的發生風險［15］。

綜上所述， 膝關節鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建可明顯改善前交叉韌帶損傷患者的膝關節功能， 促進膝關節本體感覺恢復， 療效顯著， 值得臨床推廣應用。