斜外側腰椎椎間融合術聯合后路固定與單獨應用對退行性滑脫節段力線改善效果的比較

于利鋒，蔣繼樂，郭 杰，龐嘵蒙，孫 巍，葛騰輝，李觀清

1.張家口市第二醫院骨科，張家口 075000

2.北京積水潭醫院骨科，北京 100035

腰椎退行性滑脫(degenerative spondylolisthesis，DS)指在腰椎峽部未破壞的情況下，上位椎體相對于下位椎體的向前滑移。DS 好發于50歲以上人群且以女性常見。DS 常存在椎間不穩和神經壓迫情況，可導致患者腰腿疼痛和生活質量下降［1］。斜外側腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）通過腹膜外側入路進入腰椎，避免了傳統后入路對椎體后方結構的破壞。因此該技術越來越受到脊柱外科醫師的關注，并廣泛應用于腰椎退行性疾?。?-3］。

DS 病理特點包括椎間不穩定、節段前凸角度（segmental lordosis，SL）減小、椎間高度降低、病變節段的椎管和椎間孔狹窄［4］。OLIF 手術有助于神經間接減壓和節段力線的恢復［2］。單純OLIF手術具有手術時間短、出血量少、并發癥少和治療費用低等優勢［5］。既往研究［6］顯示，OLIF 手術聯合后路固定可進一步提高椎間穩定性，減少融合器沉降和移位。

矢狀位平衡改善和腰椎前凸恢復對臨床結果至關重要［7］。其中，較小術后下腰椎前凸角度與術后功能障礙加重及殘留下腰痛顯著相關［8］。其次，節段腰椎前凸矯正不足可能導致相鄰節段退變［9］。單純OLIF 術可以通過從斜外側植入大角度融合器，增加周圍韌帶結構張力，從而達到改善節段力線的目的［2］，而聯合后路固定、復位和加壓操作可進一步改善節段力線［10］。但是，目前關于OLIF 聯合后路固定與單純OLIF 手術對退行性滑脫節段力線影響的比較研究較少。因此，本研究對此進行分析，評估后路固定能否進一步改善OLIF手術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據納入和排除標準，連續納入2017 年7 月至2019 年12 月63 例在北京積水潭醫院接受診治的腰椎DS 患者（73 個手術節段），其中男性15 例、女性48 例，年齡46～81 歲，平均（64.1±8.7）歲。按手術方式分為單純OLIF 組17例、OLIF 聯合后路固定組46 例；按手術節段數分為單節段手術53 例、雙節段手術10 例。納入標準：（1）DS 位置為 L2～4；（2）年齡＞18 歲；（3）存在明顯間歇性跛行的椎管狹窄癥狀，且保守治療3 個月無效而需手術干預；（4）術前動力位X 線片明確存在滑脫節段失穩；（5）采用間接減壓的單節段或雙節段OLIF 手術。排除標準：（1）有后路截骨手術史；（2）術中終板損傷；（3）既往接受過脊柱手術，或存在感染、創傷、腫瘤、峽部滑脫、退行性脊柱側凸（Cobb 角＞30°）；（4）影像資料不完整者。本研究經北京積水潭醫院倫理委員會審批（202101-15），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后取右側臥位。在單純OLIF 手術操作過程中，將大小合適的6°椎間融合器(Medtronic 公司)植入目標椎間隙。對于OLIF 聯合后路固定患者，OLIF 術后改體位為俯臥位，行經皮椎弓根螺釘固定，均嘗試通過釘棒結構進行復位和加壓操作。

1.3 影像學評價 于術前和術后3 d 拍攝腰椎標準站立位側位X 線片，通過PACS 系統進行影像學參數測量。（1）椎間高度(disc height，DH)：下位椎體上終板至上位椎體下終板距離(圖1A)，包括前緣椎間高度（DH-A）和后緣椎間高度（DH-P）。（2）滑移率(slip ratio，SR)：在上椎體下終板后方終點做下椎體上終板的垂線，垂線與上椎體下終板交點與下椎體上終板后方終點的距離與下椎體上終板長度之比(圖1B)。（3）SL：上椎體下終板和下椎體上終板之間的角度(圖1C)。（4）融合器位置：融合器中心至下椎體上終板前方終點距離與下椎體上終板長度的比值 (圖1D)。

圖1 影像學參數測量方法

小關節退變程度：根據術前CT 特點分為4 個等級［11］。0 級：關節間隙正常（2 mm）；1 級：關節間隙變窄（＜2 mm）伴或不伴關節突肥大、輕微骨贅形成；2 級：關節間隙變窄（＜2 mm）伴重度關節突肥大、中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕；3 級：關節間隙變窄（＜2 mm）伴重度關節突肥大、巨大骨贅形成，嚴重軟骨下骨侵蝕并出現軟骨下囊腫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料采用x±s 表示，兩組間進行獨立樣本t 檢驗；分類資料以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗。兩組組內手術前后節段參數比較采用配對t 檢驗。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 基線資料 結果（表1）顯示：兩組患者年齡、性別、滑脫節段數、融合節段、小關節退變分級及術前影像學節段力線參數等差異均無統計學意義。

2.2 術后節段力線參數的變化 兩組術后SL、DH-A、DH-P、SR 均較術前改善(P＜0.01)；單純OLIF 組術后SL 小于OLIF 聯合后路固定組（P＝0.004），SR 大于OLIF 聯合后路固定組（P＜0.001；表1）。OLIF 聯合后路固定組術后SL、SR 改善均優于單純OLIF 組（P＜0.001）；兩組DH-A 和DH-P 改善差異無統計學意義（表2）。

表1 兩組患者基本資料及影像學參數對比

表2 兩組各節段力線參數術前術后差值比較

3 討 論

OLIF 間接減壓越來越多應用于治療腰椎退行性疾?。?］。即使在腰椎短節段融合手術中，恢復適當的腰椎SL 也相對重要［12-13］。在健康人群中L4～S1的前凸角度占總腰椎前凸的2/3，因此下腰椎手術時需要恢復較大的SL［14］。本研究顯示，OLIF 聯合后路固定手術和單純OLIF 手術均可改善腰椎節段力線，OLIF 聯合后路固定手術對腰椎節段力線的改善程度優于單純OLIF 手術。

OLIF 術后SL 受多種因素影響，包括患者自身因素和術中因素?；颊咦陨硪蛩匕ㄐg前SL、DH、SR、融合節段和小關節退變程度；術中因素包括融合器位置、融合器大小和后路固定。術前SL 越小，獲得足夠的術后SL 就越困難［15］；融合器前置可獲得更大的術后SL，而融合器位于中間或后部對術后SL 的影響較?。?6］；此外，大角度的前凸融合器可獲得較大的術后SL［17］。

既往文獻［18］報道，側方植入椎間融合器聯合后路固定可再增加約1°的前凸矯正度。本研究發現，OLIF 聯合后路固定手術較單純OLIF 手術可增加約3.5°的SL，這可能與釘棒系統加壓有關。單純OLIF 手術中，為了增加DH-P 以獲得最大程度的間接減壓，常在靠后放置較大的椎間融合器，而這會造成后方小關節分離并使前縱韌帶松弛，從而導致較小SL［15］。聯合后路固定的同時采用釘棒系統的加壓操作，可以使后方分離的小關節重新聚合，同時增加前縱韌帶緊張度，從而恢復SL。因此，聯合后路固定可以增加OLIF 手術的前凸矯正能力。

聯合后路固定同時采用釘棒系統的復位操作可減小SR。既往文獻［19-20］報道，椎管大小與患者生活質量正相關。Floman 等［20］報道，接受腰椎滑脫復位手術治療的患者較接受原位固定手術治療的患者有更好的臨床結局。Sato 等［21］報道，OLIF 聯合后路固定可以顯著增加術后椎管的直徑和橫截面積，從而達到減壓效果。因此，OLIF 聯合后路固定可進一步降低滑脫程度，從而保證OLIF 間接減壓的有效性。

本研究的局限性：（1）研究為回顧性，樣本量小，可能影響結果的準確性；（2）本研究僅涉及影像學評估，未涉及臨床結果和隨訪資料；（3）雖然基線資料差異無統計學意義，但仍不能排除患者情況及醫師主觀意愿等對術式選擇的影響。此外，融合節段主要集中在L4～5及L3～4，原因在于腰椎DS 好發于L4～5，與峽部裂腰椎DS（好發于L5～S1）OLIF 所用器械針規格不同，因此未納入后者。

綜上所述，OLIF 手術聯合后路固定較單純OLIF 手術對腰椎節段力線的改善效果更好，尤其對SL 和SR 的改善效果好。但須增加臨床資料分析，并進行較長隨訪驗證本研究結論。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。