納美芬聯合舒芬太尼對腹腔鏡結直腸癌根治術患者復蘇質量的影響*

利 莉，覃 怡，韋佳穎，金丹雯，謝玉波，陳 靜

（廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科 廣西消化道腫瘤加速康復外科基礎研究重點實驗室，南寧 530021）

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其在全球范圍內的發病率位于第三[1]，而在我國，其發病率逐年上升，位于第五[2]。目前手術治療仍是根治結直腸癌的主要手段，腹腔鏡手術廣泛應用于結直腸癌治療。開腹手術到微創腹腔鏡手術里程碑式的轉變使患者的術后并發癥明顯減少，改善了患者預后，但提高患者復蘇質量仍是圍麻醉期工作的重點部分之一。

舒芬太尼作為高選擇性μ 受體激動劑，具有起效快、鎮痛效果強大、心血管穩定等特性，是目前較為理想的鎮痛藥物。術后應用舒芬太尼在減輕患者疼痛的同時，其惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈和皮膚瘙癢等不良反應也十分突出，尤其對與老年患者存在較大的風險。納美芬為阿片拮抗劑，能抑制或逆轉阿片藥物的呼吸抑制、鎮靜和低血壓作用，且納美芬無阿片激動活性，不產生呼吸抑制、致幻效應或瞳孔縮小[3-4]。因此，本研究通過觀察納美芬聯合舒芬太尼全麻下腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后復蘇各指標、術后鎮痛情況及不良反應發生率，來評估納美芬聯合舒芬太尼對腹腔鏡結直腸癌根治術患者復蘇質量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年12 月至2021 年8 月在廣西醫科大學第一附屬醫院擇期全麻行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者100 例，按隨機數字表法將患者分為對照組（C 組）和納美芬組（N 組），每組50 例。病例納入標準：（1）術前病理活檢切片依據WHO（2000）結直腸腫瘤診斷標準確診為T2～T4期,N0～N2期,M0期結直腸癌患者，年齡≥18 歲，且＜80 歲；（2）擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術；（3）ASA 分級I～Ⅱ級；（4）體質指數≥18 kg/m2，且≤30 kg/m2；（5）預計麻醉時間≥2 h，術中使用麻醉性鎮痛藥物（舒芬太尼或芬太尼）；（6）患者知情同意。排除標準：（1）既往嚴重腦血管意外以及其他神經系統病變；（2）精神疾病，長期服用影響中樞神經系統功能的藥物、苯二氮卓類或阿片類藥物；（3）麻醉藥物過敏史；（4）藥物成癮及酗酒史；（5）患者診斷為嚴重心肺疾病，或活動性心臟病，或肝功能異常（AST、ALT 大于正常值1.5倍），腎功能不全（血肌酐、尿素氮超過正常值1.2倍）；（6）患者認知或交流異常；（7）術中出現緊急危重情況。

1.2 方法

所有患者入室后首先開放靜脈，面罩吸氧，氧流量6 L/min，予以心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創連續血壓（NIBP）、連續有創動脈（IBP）、雙頻指數監測（BIS）等監測。

1.2.1 麻醉方法 C組誘導前5 min靜推0.9%氯化鈉，患者術后自控鎮痛泵（PCIA）加同等劑量0.9%氯化鈉；N 組誘導前5 min 靜推0.1 μg/kg 納美芬，PCIA：舒芬太尼2μg/kg+納美芬0.25μg/kg。

1.2.2 麻醉方案

誘導前BIS、IBP、生命體征監測，記錄基礎值。（1）麻醉誘導BIS 目標值：40～60；誘導前提前5 min靜推納美芬（批號：20211001，遼寧海思科制藥有限公司）0.25μg/kg，舒芬太尼（批號：11A11081 A3，宜昌人福藥業）0.3μg/kg，丙泊酚（批號：5A220515，嘉博制藥）TCI2.0～3.0μg/mL，順阿曲（批號：A21220101，東英藥業）0.2 mg/kg。待下頜松弛后，1%丁卡因2mL 噴喉，可視喉鏡暴露氣管插管。（2）0.25%羅哌卡因（批號：2201170A，恒瑞醫藥）腰方肌/雙側腹橫?。?0 mL/側）+腹直肌后鞘（20 mL/側）。（3）麻醉維持BIS 目標值：40～60；切皮前靜脈追加舒芬0.1μg/kg，丙泊酚TCI1.0～3.0 μg/mL；瑞芬太尼（批號：11003041 A3，宜昌人福藥業）TCI2.0～4.0 ng/mL；順阿曲0.1 mg/kg/h；（氣腹后1 h 復查血氣+血乳酸）。（4）縫腹膜時靜推舒芬太尼0.1μg/kg。（5）縫皮停丙泊酚，繼續瑞芬鎮痛，橋接開啟PCIA，PCIA 舒芬太尼2 μg/kg+納美芬0.25 μg/kg+生理鹽水配成共100 mL，背景劑量2 mL/h,PCA 0.5 mL/次，鎖時20 min。（6）記錄丙泊酚和瑞芬太尼總量。（7）低血壓處理（視血壓、心率合理選擇用藥，劑量視具體情況調節）；去甲腎上腺素（批號：2204081，利君制藥）起始量0.03μg/kg/min，視血壓調整，維持血壓在基礎值±20%；心率慢予阿托品（批號：62203281，遂成藥業）0.25～1 mg靜注。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者入PACU 后患者Aldrete 評分≥9分的時間，拔管時間；患者Ramsay躁動評分，鎮痛VAS 評分；PACU 中是否使用補救鎮痛藥物（芬太尼）及使用劑量；PACU中惡心嘔吐及瘙癢發生率等評估患者復蘇質量。

（1）Ramsay 鎮靜評分分為6 級；1 分：患者焦慮躁動不安；2 分：患者配合，有定向力，安靜；3 分：患者對指令有反應；4 分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激敏捷；5 分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應。最佳為2～4 分。

（2）鎮痛VAS評分（使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者在標尺上標出能代表白己疼痛程度的相應位置，根據患者標出的位置為其評出分數；0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（M）及四分位數間距（P25～P75）描述，組間比較采用非參數檢驗；計數資料采用率或構成比描述，組間比較采用卡方檢驗或直接計算概率。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、性別、ASAI/Ⅱ、體質指數、手術時間等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者復蘇期間觀察指標比較比較

由于患者Aldrete 評分≥9 分、拔管時間不服從正態分布，采用M（P25～P75）進行描述。N 組患者入PACU 后Aldrete 評分≥9 分的時間及拔管時間分別為13（10，18）min 和19（15，23）min，均短于C 組患者的20（17，24.3）min 和25.5（18，34.25）min（P＜0.05）；與C 組相比，N 組患者術后Ramsay 躁動評分較理想（P＜0.05），N組患者安靜程度優于C組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者復蘇期間觀察指標比較

2.3 兩組患者鎮痛VAS 評分及使用補救鎮痛藥物情況比較

與C組相比，N組患者術后疼痛VAS評分較低，術后使用補充鎮痛藥物較少，鎮痛效果較好（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者復蘇期間鎮痛效果及追加鎮痛藥比較

2.4 兩組患者術后惡心嘔吐及瘙癢發生率

兩組患者入PACU后惡心嘔吐及瘙癢發生率均為零，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

麻醉復蘇期是圍麻醉期的重要組成部分，手術后的麻醉恢復情況以及預后逐漸成為判斷手術療效和麻醉質量的重要指標[5]。結直腸手術患者其自身調節功能和恢復功能較差，為促進患者康復，必須從圍術期的各個環節來保證患者的機體處于最佳狀態。

目前臨床納美芬研究給予納美芬的時間大多數在手術結束前5 min、術畢或術后，考慮到圍術期麻醉、手術，尤其是手術刺激引起的應激反應會對患者造成一定的影響，術畢或術后給予納美芬不能拮抗已發生的手術刺激對患者的影響，因此本研究麻醉誘導前5 min使用納美芬，及術后PCIA中持續使用阿片類鎮痛藥復合不同劑量納美芬并觀察療效。結果顯示，麻醉誘導前使用納美芬，術中及術后聯合舒芬太尼，可縮短術后拔管時間，促進患者麻醉后蘇醒。一般情況下，蘇醒是大腦中麻醉劑清除的結果。有研究表明，靜脈注射阿片類藥物的蘇醒可能比神經肌肉阻斷劑的蘇醒更難控制[6]。阿片類藥物通過阿片受體直接鎮靜也能延長麻醉后恢復時間。μ阿片受體基因變異也與麻醉后蘇醒時間顯著相關[7]。鹽酸納美芬是新型的阿片類受體拮抗劑，主要作用于μ、κ、σ受體，其對μ受體的親和力最強。因此，納美芬促進全麻患者蘇醒可能與拮抗阿片類受體功能有關。

本研究結果還表明，納美芬聯合舒芬太尼可提高患者術后鎮痛效果。已有動物實驗研究表明，小劑量阿片受體拮抗劑可增強阿片類藥物的鎮痛作用[8]，與本研究結果相符。小劑量納美芬能夠增強舒芬太尼的鎮痛作用可能與以下原因相關：促進機體釋放內源性阿片肽，或在不相關鎮痛作用的位點處將內源性阿片肽替換出來，增強鎮痛作用[9]。

綜上所述，本研究認為腔鏡結腸癌手術麻醉誘導前5 min 給予小劑量納美芬，術中及術后復合舒芬太尼，可加快患者麻醉后蘇醒，增強術后鎮痛效果，減少患者術后在手術室停留時間，提高患者麻醉后復蘇質量，提升患者手術麻醉體驗，但具體機制尚待進一步研究。