牙根內吸收臨床診治方法的研究進展

曾楊林 譚學蓮 宋東哲 黃定明

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院牙體牙髓病科 成都 610041

牙根內吸收是牙根吸收的一種，指牙髓炎癥狀態下破牙本質細胞導致的髓室及根管壁牙本質喪失，逐漸向牙釉質及牙骨質方向進展，可導致穿孔甚至是牙折[1]。牙根內吸收主要分為炎癥性吸收（internal inflammation resorption，IIR）和替代性吸收（internal replacement resorption，IRR），其臨床影像學檢查發病率為0.1%～2.16%，組織學檢查發病率高達55%。好發于40～50歲，男性多于女性，恒牙多于乳牙，前牙多于后牙，常發生在根管中1/3和根尖1/3[2-5]。目前，牙根內吸收的病因及發病機制尚不明確[2,6]?；颊咭话銦o自覺癥狀，常常被忽視，多在影像學檢查中意外檢出，一旦確診應該立即治療[7]，易與牙根外吸收混淆而導致誤診，治療通常較常規根管治療困難[1]。然而，目前牙根內吸收的診治主要為病例報道，缺乏系統具體的診療策略，從而造成此類疾病在臨床診治中存在困惑。因此本文通過闡述牙根內吸收的特點，總結牙根內吸收的診療策略，以期為臨床醫生診斷和治療牙根內吸收提供幫助。

1 病因及發病機制

1.1 始動因素

牙根內吸收的病因多，發病機制還不夠明確，給臨床醫生認識該疾病帶來諸多疑惑。研究[2,8-13]表明，牙髓炎癥是牙內吸收的始動因素。引起牙髓炎癥的因素有1）感染因素：多數牙根內吸收腔中存在細菌定植，吸收區域表現為炎癥狀態，主要由淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞浸潤；2）損傷因素：外傷及治療性因素如活髓切斷術、蓋髓術、牙再植、不規范的正畸治療、治療中溫度過高等；3）特發性或遺傳性因素：其中遺傳相關性牙根內收患者的基因多態性分析結果表明白細胞介素（interleukin，IL）-1β+C3953等位基因的存在是對炎癥反應易感的標志。

1.2 必備條件

牙根內吸收的發生依賴血供，遠離吸收區域的根尖段可觀察到正常的牙髓組織，能夠為破牙本質細胞提供營養使內吸收得以進展，同時吸收區域冠方壞死的牙髓組織也可持續刺激吸收區域的破牙本質細胞。如果牙根內吸收沒有得到有效的治療，炎癥肉芽組織占據吸收區域，病變也逐漸向根尖方向進展。最終將導致牙髓壞死并發展為根尖周炎。一旦牙髓完全壞死，吸收區域失去了血供支持，內吸收將會停止[1,6]。

1.3 病理基礎

2 分類

目前，牙根內吸收的分類有多種。根據病變性質將牙根內吸收分為炎癥性吸收和替代性吸收，這也是目前最常用的分類方式[18]。前者表現為吸收部分被炎癥性肉芽組織替代而后者表現為牙骨質或類骨樣組織替代。其中，替代性牙根內吸收認為是一種化生過程，因此也將其稱為化生性牙根內吸收[19]。根據病變嚴重程度將牙根內炎癥性吸收分為4型，即A型為牙冠部吸收，B型為牙根部吸收，C型為牙根部穿孔，D型為牙冠部穿孔（圖1）[19]。Gartner等[20]根據病變位置將牙根內吸收分為冠1/3吸收和中1/3吸收，旨在更好地鑒別牙根內吸收和牙根外吸收。

圖1 牙根內吸收的分類Fig 1 The classification of internal root resorption

3 診斷

牙根內吸收的診斷主要依據影像學表現，結合病史以及臨床癥狀和體征，只有在排除了其他疾病如齲齒、牙根外吸收后才能夠診斷為牙根內吸收[6]。牙根內吸收早期無臨床癥狀，常在口腔影像學檢查時偶然發現，因此疾病早期常常被忽略，牙根內吸收的早期診斷較為困難。

3.1 病史

詢問患牙是否有牙髓感染史、牙髓損傷史，如外傷、活髓切斷術治療史、蓋髓術治療史和不規范的正畸治療史等[1]。

3.2 臨床表現

牙根內吸收的臨床癥狀取決于病變牙髓的組織學情況、病變的位置以及吸收破壞的嚴重程度[21]。當牙根內吸收穿通牙本質壁到達牙周膜時，可出現疼痛、腫脹、竇道、牙齒的變色等臨床癥狀。

3.3 臨床檢查

牙根內吸收一般無明顯的不適癥狀，主要表現為臨床體征的異常。

3.3.1 牙體組織牙體組織表現為顏色改變，當牙根內吸收發生在髓室時，髓室壁變薄，牙冠可呈現粉紅色；牙髓壞死后，牙冠顏色從粉紅色變為灰色或深灰色[22]。

3.3.2 牙髓活力測試牙髓活力電測試、溫度測試通常有反應；當牙髓完全壞死時牙髓活力測試無反應[7,9]。

3.3.3 牙周情況牙根內吸收未穿孔時牙周組織健康；當牙根內吸收導致牙根穿孔，破壞了牙周健康，出現口腔異味、牙周深袋、牙齒松動、竇道等[1,9]。

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3.3.4 根尖周情況通常無根尖周炎癥狀；如果牙髓完全壞死，可能會出現根尖周炎的癥狀和體征，即叩痛、壓痛、竇道和急性腫脹[9]。

3.4 影像學表現

影像學表現是診斷牙根內吸收的主要依據。當拍攝X片懷疑牙根內吸收時，通過進一步拍攝錐形束CT（cone bean CT，CBCT）可明確病變的具體情況，作出診斷和最終治療決策[23]。

3.4.1 X線片X線片顯示，牙根內炎癥性吸收病變是光滑、對稱、均勻低密度影。牙髓腔或根管輪廓氣球樣擴大，圓形或橢圓形，位于牙根中間，與根管壁連續，邊界清晰與管壁一致[23-24]。牙根內替代性吸收影像是模糊的、斑駁的、邊緣不規則以及不透射線的（圖2）[1]。

圖2 牙根內吸收的X線片Fig 2 Radiographs of internal root resorption

3.4.2 CBCT CBCT提供更加準確的病變位置、大小、形狀、是否穿孔、根壁厚度、根尖周病變以及解剖定位等信息[7]。與根尖片相比，CBCT有較高的敏感性和特異性[25]。在牙根內吸收穿孔檢測中，CBCT準確性更高（圖3）[26]。

圖3 21牙根內吸收CBCTFig 3 CBCT of 21 internal root resorption

4 鑒別診斷

4.1 與牙根外吸收的鑒別診斷

牙根內吸收與牙根外吸收極易混淆，因此應注意與牙根外吸收進行鑒別診斷（表1）。這2種類型的牙根吸收主要是通過影像學表現鑒別。牙根外吸收不同于牙根內吸收，病變區域影像邊界模糊，不對稱，疊加在正常根管上，因此仍可見正常根管輪廓，根管壁連續。同時，由于吸收和修復的速度不一樣，牙根外吸收病變區域密度不均勻，可出現“蟲蝕狀”外觀[20]。

表1 牙根內吸收的鑒別診斷Tab 1 Differential diagnosis of internal root resorption

此外，不同角度拍攝的X片也可用于兩者的鑒別診斷。牙根外吸收病變相對位置會隨著X線投照方向的改變而改變，而牙根內吸收病變則保持在根管的同一位置。但這種方法主要適用于單根牙，在多根管牙中，正常根管可能會疊加在常規X光片上的內吸收缺陷上，導致誤診[1]。當牙根內吸收為替代性吸收時，硬組織存在于吸收區域，因此病變區域影像也會模糊、斑駁、邊緣不規則，此時用X線片難以區分牙根內替代吸收和牙根外吸收。在多種類型的外吸收中，牙根內吸收主要與牙頸部外吸收（external cervical root resorption，ECR）相鑒別。牙頸部外吸收病變主要為肉芽腫組織、鈣化組織或兩者混合，因此它可能類似于任何一種類型的牙根內吸收，這使鑒別診斷難度更大[21]。

4.2 與根面齲的鑒別診斷

牙根內吸收還需要與牙根面齲壞相鑒別（表1）。在根面齲齒中，正常的根管形態通過病變區域，根管壁影像連續光滑，齲壞病變輪廓比根內吸收更模糊。根齲一般可以通過臨床檢查查見牙根表面齲損樣顏色、質地和形態的改變[20]。

目前，三維成像的CBCT可有助于牙根吸收的準確診斷，可提供吸收的位置及性質，可以幫助醫生評估吸收的嚴重程度，提高診斷準確率，同時有助于制定正確的治療計劃，并且為患牙提供更確切的預后[26-28]。

5 治療決策

5.1 治療前評估

治療前評估在牙根內吸收治療決策中起到決定性作用。治療前評估需考慮患者年齡、牙位、臨床牙冠形態，咬合，吸收位置及大小，是否穿孔及穿孔大小，剩余牙體組織抵抗力，牙周狀況以及患牙能否修復，從而明確患牙的預后情況。最終治療決策必須基于吸收的原因、性質和預后，并根據臨床檢查以及影像學檢查共同決定[7,29]。首先評估患牙是否有保留價值，當牙體組織破壞過多使牙折風險極高，不能治療或修復時應考慮拔牙或即刻種植[7]。牙根內吸收致穿孔不是治療的禁忌證，但是穿孔過大預后極差時也可以考慮拔牙。若患牙有保留價值則應盡快行根管治療；如果已經穿孔，則治療難度加大，預后更加不確切，需根管治療聯合穿孔修補術，甚至手術治療[24]。

5.2 治療方法

5.2.1 根管治療術根管治療目的在于清除感染并消毒根管，如果患牙處于吸收活躍期，根管治療還可以去除富含破牙本質細胞的肉芽組織以及根方為破牙本質細胞提供營養的活髓組織，起到輔助治療作用[7,21]。牙根內吸收患牙在根管治療時面對兩大難點，一是根管預備，二是根管充填。根管預備器械無法有效清理吸收區域的根管壁，因此應強調化學預備的重要性。常用化學沖洗藥物為次氯酸鈉，配合超聲激活，促進沖洗液的滲透，可以達到更好的消毒殺菌效果。此外，次氯酸鈉還能溶解壞死的牙髓組織以及活髓組織[7]。在牙根內吸收致穿孔的病例中建議使用低濃度次氯酸鈉，注意控制沖洗針的位置和方向，減少次氯酸鈉溶液對牙周組織的損害[22]。同時，診間氫氧化鈣封藥可以殺滅預備后根管中殘留的微生物，并且有助于殺死殘余的牙髓組織及控制出血[29]。對于根管充填，吸收部位的嚴密封閉是一大難點，因此最好配合使用具有良好流動性的根管封閉劑進行充填。未穿孔時，可以僅用牙膠配合根管封閉劑充填根管。同時也推薦使用混合技術，即吸收部位用生物陶瓷材料提高患牙的抗折裂性[30]，其余用牙膠，常用生物材料為三氧礦物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）和Biodentine等[31-32]。但也有學者[33]主張牙根內吸收患牙的根管全部用MTA充填，以提高其強度，防止折裂。當吸收區域位于牙冠部時，還應考慮術后牙齒變色的問題，建議在放置MTA前先涂粘接劑堵塞牙本質小管，或使用富含鈣的生物材料（calcium-enriched mixture cement，CEM），也可以通過內漂白改善[34-35]。

5.2.2 穿孔修補術牙根內吸收致穿孔的患牙，應行穿孔修補術。MTA是穿孔封閉的首選材料，作為一種生物材料，對穿孔的封閉效果較好，牙周組織可以耐受，可促進牙周膜的再生[1,36-37]。此外，也可用Biodentine、iRoot BP等生物陶瓷材料封閉穿孔[38-40]。臨床治療中，對于穿孔修補的時機一直存在爭議，先封閉穿孔被認為更有利于感染控制[41]；先根管治療被認為可以防止MTA阻塞根管，并且減少牙膠凝結過程中MTA從穿孔部位移位[42]。

5.2.3 牙周手術患牙穿孔的大小、位置和穿孔周圍組織修復能力決定是否需要行手術治療。當無法從髓腔入路修補穿孔時，或者是在封藥后仍然大量出血，則應提倡行根管治療聯合牙周手術治療，直視下清理吸收部位的肉芽組織以及修補穿孔[24,33,43]。

5.2.4 其他探索性方法有病例報道用牙髓血運重建[44]、活髓切斷術[45]、牙再植術[46]等來治療牙根內吸收，并取得較好的治療效果，但目前這些新的治療方式臨床證據有限，沒有指出明確的適應癥，仍需要更多的研究來支持。

6 預后評估

牙根內吸收病變區域的感染控制較為困難，嚴密的充填難以達到，并且牙體組織的喪失可以導致牙齒抗折性減弱，因此預后較差[7,31]。若牙根內吸收導致了穿孔，則其預后較未穿孔的患牙更差[47]。首先是治療難度增大，在根管預備過程中通常會出現大量出血，甚至需要手術治療；其次穿孔使牙齒結構變弱，導致牙折的風險增加[2,48]。穿孔患牙的預后主要取決于穿孔的時間、位置以及大小。穿孔時間越長，預后越差；穿孔位置在根尖1/3時，預后較好；穿孔直徑大于3 mm，預后較差[48-49]。

7 小結

牙根內吸收是一種較少見的口腔疾病，常在外傷和牙髓感染情況下發生，且早期不易發現診治。根據上述文獻綜述，筆者提出了牙根內吸收的臨床診治路徑（圖4），為臨床醫生診斷和治療該疾病提供參考。

圖4 牙根內吸收的臨床診治路徑Fig 4 Path of clinical diagnosis and treatment of internal root resorption

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。