不同部位色素痣分次切除的效果分析

張 會，李正斌，黃玉成，許 慧

（河南中醫藥大學第五臨床醫學院/鄭州人民醫院醫學美容中心，河南 鄭州 450000）

色素痣（pigmented nevus）又稱黑痣，由黑色素細胞來源的痣細胞異常聚集或增生而成。色素痣治療方案必須考慮其發生的部位、大小、累及真皮深度等，一般認為直徑大于3 mm的色素痣首選手術治療方式。根據色素痣面積大小，可供選擇的手術方案有直接切除縫合、分次切除術、埋置擴張器皮瓣移植、游離皮片移植術、局部皮瓣移植術等，根據患者病情個體化選擇手術方案以達到消除病變本身以及良好的遠期效果，因此術前醫師對色素痣的診斷和充分溝通以及選擇合適的手術方案在整個治療過程中具有重要意義。本研究結合2019年6月-2021年1月我院收治的48例色素痣患者臨床資料，分析不同部位色素痣分次切除的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2021年1月河南中醫藥大學第五臨床醫學院/鄭州人民醫院收治的48例色素痣患者作為研究對象，均符合色素痣診斷標準，具有手術治療指征，排除妊娠或哺乳期女性、臨床治療不完善者。其中，男20例，女28例；年齡7～45歲，平均年齡25.55歲；色素痣類型：皮內痣33例，交界痣7例，混合痔8例；色素痣部位：面部23例、四肢15例、軀干10例。本研究經過我院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 術前完善患者病歷，肝腎功能、心肺功能評估及血常規、傳染病等常規檢查。

1.2.1 術中操作 ①色素痣分次切除術：術前評估患者色素痣大小、部位以及局部張力因素等選擇分次切除術治療，以分次逐步達到完整切除色素痣為目的，進行色素痣切除；色素痣以腫瘤邊緣為界外擴0.1～0.2 cm切除，分次切除切口線選擇色素痣的一個邊緣開始；行全身麻醉或局部浸潤麻醉，將切除的腫瘤組織送術后常規病理檢查；②分次切除手術方案設計與思路：于色素痣邊緣開始設計手術切口線，而非自色素痣中間部位設計切口線，沿切口線依次切開皮膚、皮下組織至淺筋膜層，適當游離切口線兩側皮下組織，此時再次評估切口線兩側局部張力，若張力適合情況下可再次對色素痣切除部分組織，對合整齊后間斷縫合皮下組織和皮膚全層，術后可適當局部減張加壓包扎。以后每隔4～6個月再次手術切除，直到徹底切除色素痣。

1.3 觀察指標 分析患者術后恢復情況（包括愈合情況、瘢痕形態、復發情況）。術區愈合判斷標準：一期愈合是指切口邊緣非常規整，對合整齊，切口無炎癥、脂肪液化、感染，愈合之后組織外形基本上變化不大；二期愈合是指傷口不規整，或者傷口有炎癥和感染，縫合以后可能會出現脂肪液化，或者出現傷口感染等情況，必要時候需要清創。

2 結果

2.1 恢復情況 48例患者中47例切口均一期愈合，1例患者術后出現感染情況二期愈合，術后瘢痕形態滿意，無復發，無“貓耳”畸形形成；術后隨訪6～12個月，患者術區外形自然，瘢痕恢復良好，色素痣無復發，患者滿意度較高。

2.2 典型病例 病例1：某女，8歲，以“發現左面部色素痣8年”為主訴入院，查體見左面部一大小為“4.5 cm×3.5 cm”不規則黑色腫物，其上可見毛發，邊界尚清。完善相關檢查排除手術禁忌后擇期于全麻下行面部色素痣分次切除術，術后病理提示：（左面部）皮內痣。術后每隔4～6個月來我院手術治療余下色素痣，經3次手術治療完整切除左面部色素痣，術后左面部外形良好，瘢痕恢復可，見圖1。典型病例2：某女，9歲，以“發現左下肢色素痣9年”為主訴入院，查體見左小腿外測一大小為“4.0 cm×3.4 cm”不規則黑色腫物，其上可見毛發，邊界不清。完善相關檢查排除手術禁忌后擇期于全麻下行左下肢色素痣分次切除術，術后病理提示：（左下肢）皮內痣。第1次分次切除術后換藥出現切口處感染情況，經加強換藥等相關處理后二期愈合，術后4個月至我院行再次手術治療完整切除余下色素痣。術后左下肢外形良好，瘢痕恢復可，患者及家屬滿意，見圖2。

圖1 左面部色素痣術前術后對比圖

圖2 左下肢色素痣術前術后對比圖

3 討論

痣指的是任何先天性、局限性、良性的黑色素系統異常病灶。在日常應用中，痣往往作為黑色素細胞痣的代名詞。每個正常成人的全身平均可有15～20個痣。通常除了美容的目的外，絕大多數痣無需治療。由于色素痣分布在面部或其他外露部位時有礙美觀，有些病灶由于面積過大、色澤過深、毛發生長等，嚴重影響了患者的日常生活，并且為了預防惡變的可能，一般由患者提出治療要求。

對于一些惡變可能較大的色素痣，在嚴格把握適應證前提下及早治療。一般對于直徑大于3 mm的色素痣，非手術治療易導致明顯的瘢痕增生，建議采用以下手術方案：直接梭形切除、分次切除術、植皮術、各種皮瓣覆蓋等。直接梭形切除適用于面積較小部位色素痣治療，且不引起病灶周圍重要組織器官形態，如下瞼緣色素痣需考慮切除后下瞼緣形態必要時選用局部皮瓣治療。面積較大者考慮應用分次切除術、植皮術、各種皮瓣覆蓋等。本研究結果顯示，48例患者中47例切口均一期愈合，1例患者術后出現感染情況二期愈合，且術后瘢痕形態滿意，無復發，無“貓耳”畸形形成；術后隨訪6～12個月，患者術區外形自然，瘢痕恢復良好，色素痣無復發，患者滿意較高。分析認為：①對于面積較大色素痣，采用分次切除術患者主觀感受良好，較植皮術后及皮瓣法術后痛苦少且術后恢復快，多數情況下患者易接受；②遠期效果好，完全切除后遺留瘢痕最少，相比較于植皮及皮瓣法，不存在植皮區和供皮區明顯瘢痕，也不存在皮瓣法附加切口瘢痕的問題；③此法可明顯減輕患者術后疼痛，更有利于術后恢復，同時對患者病灶周圍外觀損傷較小。

色素痣患者在術前經充分評估及溝通后選擇分次切除術治療，此方案需以下注意事項：①手術切口應選擇以色素痣一邊緣為起點開始切除，避免自色素痣中間部位切除后因中間部位瘢痕拉寬導致剩余色素痣面積變相增大，以至于手術次數不必要增多；②為避免色素痣細胞種植轉移，可通過手術細節把控，皮內縫合時自正常組織穿到病灶組織，皮內縫合充分起到減張效果，縫合皮膚時也需自正常組織穿到病灶組織；需要注意的是，每縫合一針需要更換縫線，也要注意持針器和縫針；③分次切除，兩次手術間隔4～6個月，如果期間發現剩余色素痣增長較快應盡快再次手術治療，尤其對于兒童期身體生長發育階段的患者更要注意手術時間的把控；④四肢或軀干色素痣切除，在做好皮內縫合充分減張后，縫合皮膚時可選用6-0/7-0縫線，最大程度減少瘢痕；且術后可采取局部減張加壓包扎，不僅可以防止術區瘢痕增生，也可減少皮瓣下空腔形成導致愈合不良。

綜上所述，對于面積較大色素痣采用分次切除術可充分兼顧疾病治療、瘢痕恢復、功能恢復，減少對患者外貌及身心的不良影響，提高患者術后感受度，因此色素痣分次切除術即達到了去除病灶組織，又達到了遠期瘢痕最小化的效果。