國內外自殺預防研究的進展與思考*

費立鵬

（上海交通大學上海市精神衛生中心 危機干預研究室，上海 201108）

自殺是指個體蓄意或自愿采取各種手段結束自己生命的行為。在全世界范圍內，自殺已成為十分嚴峻的公共衛生問題。自殺行為的發生是復雜的內外部因素共同作用的結果。如何提供綜合性的自殺干預措施，這不僅僅是精神衛生工作者的重要課題，更需要衛生保健提供者、個人和家庭成員、治療服務機構和社區之間的協調與合作。

1 全球自殺率

2014年，世界衛生組織（World Health Organization,WHO）發布《Preventing suicide：a global imperative》報告，首次聚焦全球自殺問題。該報告顯示，2012 年全球大約有804 000 人死于自殺；在高收入國家中，有全面性自殺登記系統國家的自殺人數占該地區自殺人數比例為95.3%，而低收入國家僅占7.9%；中低收入國家自殺人數占全球自殺人數的75.5%，高收入國家占24.5%[1]。中、低收入國家自殺死亡人數遠遠多于高收入國家。然而，中、低收入國家關于自殺數據的質量和全面性與高收入國家有著很大的差距。2012年，高收入國家年齡調整的自殺率為12.7/10萬，其中男19.9/10萬，女5.7/10萬，男女性別比3.52∶1。中、低收入國家年齡調整的自殺率為11.2/10萬，其中男13.7/10萬，女8.7/10萬，男女性別比1.57∶1[1]。

2 中國自殺率與全球其他國家對比

2012年，中國男性和女性的年齡標準化自殺率（7.82/10萬）低于全球和西太平洋地區，男性的年齡標準化自殺率低于全球和西太平洋地區水平，女性的年齡標準化自殺率高于全球和西太平洋地區水平[1]，見表1。2012 年，全球38%的自殺者年齡均在50 歲以上，在中國，69%的自殺者年齡均在50 歲以上，明顯高于其他國家。全球年齡在70歲以上的自殺率為30.37/10 萬，自殺死因排名第30 位，中國70 歲以上的自殺率為51.5/10 萬，自殺死因排名第15 位[1]；中國人口占全球人口的19.6%，中國自殺死亡者占全球自殺死亡者的15%；同時，中國人口占西太平洋區域人口的75.1%，自殺死亡者占該區域的自殺死亡者的66.2%；占西太平洋區域中、低收入國家人口的84.6%，自殺死亡者占該區域的自殺死亡者的92.9%。

表1 2012年全球、西太平洋地區和中國按性別及年齡分組的自殺特征

2000—2012年全球年齡標化自殺率下降26.3%，高收入國家下降14.3%，中、低收入國家下降29.7%，西太平洋地區的中、低收入國家（其中中國自殺死亡者占93%）下降57.7%，中國下降59.6%[1]。中國自殺率的下降幅度大于全球自殺率下降的幅度。1990—2019 年全球不同收入區域的自殺人數所占的百分比（但以下主要描述的實際上是不同性別自殺率變化情況）：1990 年，全球自殺率為13.8/10 萬，2019年降至9.8/10萬；男性的總體自殺率從16.6/10萬降至13.5/10 萬，女性從11.0/10 萬降至6.1/10 萬。女性自殺率的下降幅度大于男性（4.91/10 萬vs.3.09/10 萬），特別是在中、高收入地區（8.12/10 萬∶4.37/10 萬）[2]。2016 年中國和印度的自殺死亡人數占全球自殺死亡人數的44.2%。1990—2016 年，中國的年齡標準化自殺死亡率大幅下降（64.1%），而印度的年齡標準化死亡率下降了15.2%[3]。中國自殺率的下降對全球自殺率的降低起到非常關鍵的作用。

2017年，自殺的年齡標化傷殘調整壽命年（Disability adjusted life year，DALY）率為429/10萬（占所有疾病與傷害DALY 的1.3%），1990—2017 年自殺的DALY 丟失率下降了37.6%，精神/物質障礙的DALY丟失率上升了48.5%[4]。

1990—2019 年中國女性和男性年齡標準化的自殺死亡率明顯下降，而精神與物質使用障礙患病率變化不明顯。在中國，精神疾病患病率的下降或有效治療率的提升對全國自殺率的急劇下降的貢獻較?。〝祿碓磆ttps://vizhub.healthdata.org/gbdresults/），見圖1。

表2 1990年與2017年全球每10萬人中不同病種年齡標化的DALY丟失的變化情況

圖1 1990—2019年中國女性和男性年齡標準化的自殺死亡率及精神與物質使用障礙患病率

1990年中國城鎮人口占25.0%，2015年為55.6%[5]，中國城鎮化發展迅速，農村以種地為生的人口減少。1990—2005 年，在所有的自殺方式中，全球使用農藥進行自殺的人數占30%，西太平洋地區占62%；2006—2015 年，全球使用農藥進行自殺的人數占13.7%，西太平洋地區（中國占全地區自殺死亡人數的93%）占48.3%[6-7]，服用農藥仍然是中國地區最主要的自殺方式。

來自中、低收入國家的數據正在挑戰關于自殺的傳統觀點：快速城市化并沒有顯著導致自殺率升高；男性自殺比例高（男女比例3:1）的現象并未見于中國和印度；精神疾病并非自殺行為的必要條件；低自殺意圖并不與自殺行為更輕的致死性相關；危險及保護因子（如離婚和宗教隸屬）的心理學“效價”與環境及時間相關；特殊創傷性的生活事件（如兒童期虐待）增加自殺行為的風險低于各種生活事件的累積壓力；慢性應激和急性應激是兩種獨立的自殺危險因素，其機制可能不同；服用農藥是常見的自殺手段之一。

3 國內外自殺干預和預防工作

3.1 政策支持

WHO 消除精神衛生缺口行動計劃（mhGAP）[8]有優先權的疾?。阂钟?、自殺預防、精神疾病等。建議的干預措施包括：詢問患者自我傷害的想法、計劃或行為；移除個體自我傷害的工具；向有自我傷害想法、計劃或行為的個體提供急診聯系方式；使用問題解決方法進行心理咨詢；提供社會支持；住院治療；限制自殺工具可及性；降低酒的可及性；引導媒體報道自殺事件的方式。此外，根據傳統自殺干預的模型需對自殺未遂者進行后續關注?！吨腥A人民共和國精神衛生法》[9]第三十條規定：精神障礙的住院治療實行自愿原則。診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險情形的，應當對其實施住院治療；第三十一條提到精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經其監護人同意，醫療機構應當對患者實施住院治療。2004年9 月20 日國務院辦公廳下發的《關于進一步加強精神衛生工作指導意見》[10]的通知中提出如下觀點：精神衛生已成為重大的公共衛生問題和突出的社會問題，兒童和青少年心理行為問題、老年性癡呆和抑郁、藥品濫用、自殺和重大災害后受災人群心理危機等方面的問題也日益突出，干預的重點手段包括確定災害后精神衛生干預的重點人群、提供電話咨詢、門診治療和各種危機干預服務?！度珖裥l生工作規劃（2015—2020年）》[11]指出：開展抑郁癥等常見精神障礙防治，每個?。▍^、市）至少開通1條心理援助熱線電話，100%的?。▍^、市）、70%的市建立心理危機干預隊伍；發生突發事件時能根據需要及時、科學開展心理援助工作。筆者認為，全國精神衛生工作規劃應該有一個長期目標：在中國任何地方的任何人，在一天中的任何時間都可以通過撥打同一個危機干預熱線獲得高質量的心理評估和心理危機支持。

3.2 自殺干預的模型

傳統自殺干預的模型[12]認為，自殺意念由應激性生活事件或情緒或其它精神障礙引起，并受到自殺行為的影響因素如沖動、無助感和悲觀、能夠接觸致死方法、模仿的影響，最終導致自殺行為，如圖2 所示。預防干預措施包括：教育與增強意識的項目；篩查高危個體；藥物治療如抗抑郁藥物，包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、抗精神病藥物；心理治療如酒精依賴項目、認知行為治療；對自殺未遂者的后續關注；限制致死方法的可及性；對自殺報道的媒體報道指南。

圖2 傳統的自殺預防模型

1965—1999 年俄羅斯酒精使用與自殺率的研究顯示，反酒精運動期間自殺率下降[13]；一項研究對1970—2007 年歐盟26 個國家就業率與死亡率之間的關系進行分析發現，65歲以下的人群中失業率每增加1%，自殺率增高0.79%，失業率高于3%時，其對自殺的效應更明顯[14]。65 歲以下的人群中失業率增高3%以上時，自殺率增高4.45%，該效應在30～44歲男性和15～44歲女性中更加明顯。這些研究結果都說明了社會和個人因素對自殺率的影響。不同的環境與個體的危險和保護因素以及參與自殺預防工作的個人及機構的相對重要性，隨著地理位置、種族和人口群體的不同而有很大差異；此外，這些因素都是動態變化的，不能靈活適應這些差異和時間變化的自殺干預工作，是不可能對降低社區水平上的自殺率產生長期影響的。因此，我們需要一個動態性的多因素自殺干預與預防模型，如圖3 所示。

圖3 動態性的多因素自殺干預與預防模型

3.3 社區干預

篩查高危群體并進行不同的干預措施的效果仍然值得進一步的驗證。學校心理危機意識項目、守門人項目（QPR）、電話熱線服務等干預方法難以評估其干預效果。SUPRE-MISS、telehelp-telecheck等短程干預似乎在降低自殺發生率方面有中等程度的效果。在中國等5個國家進行的隨機對照試驗結果顯示：簡短干預與接觸組中自殺死亡人數顯著少于常規治療組（0.2%vs.2.2%）[15]。德國一項研究中，早期識別抑郁癥患者并提高其救治率的社區綜合行動方案，以紐倫堡作為干預區域，維爾茨堡作為對照區域，結果顯示2003年紐倫堡自殺事件數比2000 年下降32.2%，而對照區域自殺事件數下降5.5%[16]。美國全空軍預防自殺計劃也有效地降低了自殺率[17]?？刂谱詺⒐ぞ叻奖惬@得的方法（如英國限制撲熱息痛包裝片數[18]、汽車尾氣控制、大橋安裝安全網以及國內加強農藥管理措施）的效果有待進一步的研究評估。媒體中介干預可能會降低模仿自殺（如維也納地鐵自殺[19]）。

3.4 限制自殺工具的使用

WHO 2016 年、2019 年發布兩項報告均聚焦農藥在自殺預防工作中的作用[20-21]。常見用于服毒自殺的農藥（除草劑、滅鼠劑和熏蒸劑、殺蟲劑）的估計病死率（即服毒后死亡的比例）中，占比較高的有百草枯、磷化鋁。

比較中國不同自殺方式的急救失敗率可發現，服農藥或者鼠藥搶救失敗的比例較高，在自殺死亡人數中服農藥或者鼠藥急救失敗的比例高達62%[22]。有研究顯示，斯里蘭卡自殺率1880—1960年變化不大，1960 年增加使用農藥肥料后自殺率上升，2008—2011年禁用百草枯、樂果和倍硫磷后自殺率明顯下降[23]。一項在亞洲農村地區開展分戶農藥上鎖儲藏的社區集群隨機試驗研究發現，給農藥上鎖并不能降低自殺死亡率[24]。一項斯里蘭卡的研究顯示，盡管改善農藥的儲藏方法在社區中的接受程度很高[25]，但對于預防服農藥自殺來說，并不是一種非常有效的干預方法。只有在農藥生產的源頭中禁止生產最高毒性農藥對于減少服農藥自殺的死亡數是有效的。全球公共衛生的力量應該集中在這種方式上，以盡快減少全球服農藥自殺死亡的人數。根據服用農藥自殺的特征，有以下干預措施：禁止生產毒性最強的化合物；對農村基層衛生服務者提供有關救治農藥服毒培訓和增加相關藥物和設備的可及性；用其他的（不需要個人主動參加的）措施以降低在家庭中農藥的可及性。

4 自殺預防工作的展望

少數干預措施被證明有效，但是并未被大規模采用、未持續使用或僅僅對所有自殺者中很小一部分有效，因而對各國自殺率沒有持續性的影響。既往與現有的預防自殺工作并未觸及自殺問題的核心，僅僅在其邊緣試探。目前的挑戰是要確定現在能夠做些什么來改變這一軌跡，以確保20年后的下一代自殺研究者不再試圖解決這個問題。

4.1 中、低收入國家干預面臨的難題

中、低收入國家自殺干預倡導者面臨的難題主要有以下幾點：（1）精神衛生服務可及性（尤其在農村地區）以及社區居民對使用精神衛生服務的誤解；（2）目前尚缺乏不同干預方法在國情相似的國家中使用的有效性研究，高收入國家的干預措施是否能符合我國實際情況；（3）如何提高自殺及自殺未遂預防工作的監管質量；（4）考慮到自殺意圖水平與自殺死亡率之間的脫節，如何正確識別“高?！眰€體；（5）針對普通預防、選擇性預防與指向性預防措施，如何平衡資源分配？（6）在自殺預防中，限制自殺手段的措施的權重如何界定？如何組織及運用人力、財力及其他資源預防自殺？對于中國及其他中、低收入國家來說，現有的以個體為中心的精神衛生干預措施占用80%有限的預防自殺資源是錯誤的。我們需要用公共衛生的力量對自殺問題進行監測和預防。此外，我們還需要數據驅動的動態性自殺模型?，F有的自殺模型并沒有捕捉到自殺這一現象的動態性質并且太過于關注個人的因素。這導致了將大部分自殺預防工作放在了基于個人的干預。在缺乏社區特定、即時、高質量的關于自殺率、人口學特征和致死或非致死自殺方法數據的情況下，不能將預防工作集中在重要的亞群，不能檢驗現有干預措施的有效性，不能根據自殺行為隨時間變化修正干預措施。

4.2 解決自殺預防工作的途徑

動態性的多因素自殺干預與預防模型除了考慮個人所處的小環境、個人特點外，還要考慮國家與世界因素、社會的大環境。全球化、技術創新和促進即時信息交換平臺的涌現，共同加速重大社會變革的發生，這使得國家、社會和個人更加難以適應。自殺預防工作需要更多地將重心放到加強各個社區成員的心理適應性和促進更廣泛的社會支持網絡，以減少這些變革帶來的潛在的負性心理影響。我們需要調整現階段關注尋找和治療高危個體的自殺干預措施，包括更多社區層面的自殺預防措施，使其在自殺行為的因果路徑中更早地發揮作用。需要我們發展完善方法去加強社區與家庭的和睦關系，提高個人社交能力和適應力，解決社區特定的危險因素（如酒精/物質濫用、人際暴力、經濟和社會不平等、精神健康和其它社會服務可及性與使用、自殺方法可及性等）。開展積極社會工程，如增強兒童、青少年心理素質。教授兒童和青少年掌握不同程度的心理功能和復原力。雖然積極社會工程復雜、耗時、需要有針對性并且很難評估效果，但是它們帶來的益處不僅僅是局限在減少自殺，也會減少毒品濫用、暴力、犯罪行為和常見精神疾病?，F階段主要參與自殺預防工作的是精神衛生工作人員，但僅依靠他們并不能足以完成這項工作，還需要招募其他類型的專家來共同承擔自殺預防工作（社會科學家、政策專家、教育家、經濟學家等），完成這個工程需要社會全員的支持和參與。

5 推動中國自殺預防工作的建議

醫療系統應該重視預防自殺的措施，WHO 建議醫療系統應該重視預防自殺的措施[26]：建立地方和全國綜合醫院自殺未遂登記系統；對在綜合醫院急診室搶救的自殺未遂者提供心理評估和社會支持。通過普及宣傳和針對性的培訓，增強全民心理健康素質、個體適應力和社會和睦，促進公眾對自殺預防工作的了解和全面支持。建立跨學科的權威中心以協調自殺預防工作，培訓相關人員并深入研究自殺預防科學。需要經過測試的預防自殺措施，如評估不同方法限制農藥的獲取，評估擴大高危人群社會支持網絡的不同措施，提高初級保健機構處理自殺未遂者臨床并發癥的能力等。

1996 年聯合國建議各國政府制定國家和區域性的自殺預防戰略和計劃[27]，WHO 在2014 年《Preventing suicide：a global imperative》報告[1]中再次強調了這一問題。中國在過去的20 多年并沒有根據這些建議制定相關的戰略或計劃。針對中國目前的現狀，筆者提議的中國地方性和國家性自殺預防計劃如下：（1）增強全民心理健康素質、個體適應力和促進社會和睦；（2）促進公眾對自殺預防工作的了解和全面支持；（3）降低不同自殺工具的可及性和致死性，尤其是農藥；（4）控制酒精、藥物和毒品的濫用；（5）促進社區識別自殺高危人群的措施并加強其社會支持網絡；（6）提升精神衛生和物質濫用治療的可及性、質量和使用率，并促進相應的預防活動；（7）發展針對有自殺風險但沒有精神障礙個體創新的干預措施；（8）建立跨學科的權威中心以協調自殺預防工作、培訓相關人員并深入研究自殺預防科學；（9）增強和拓展醫療衛生系統對自殺和自殺未遂的監測；（10）為自殺研究和相關的服務尋求持續的資金來源。