病例推演法在骨科臨床思維建立中應用的初步探討

曾德妙 劉 煒 趙麗娟 楚 明 甘 泉 蔣 俊

（1. 云南省滇南中心醫院/ 云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫院骨科，云南 紅河 661199；2.云南省滇南中心醫院/ 云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫院科教科，云南 紅河 661199；3.云南省滇南中心醫院/ 云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫院醫務科，云南 紅河 661199）

骨科臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是醫學生自理論學習轉向臨床實踐的重要階段，是廣大醫學生初步建立自己的臨床思維和“臨床崗位勝任力”的重要教學實踐環節[1,2]。骨科的臨床實習教學目標是進一步鞏固拓廣醫學理論知識、培養提高理論聯系實際、分析解決實際臨床問題的綜合能力[3]，引導學生初步建立自己的骨科臨床思維。

目前，諸多醫學院校和教學醫院、臨床帶教老師的主要教學方法依舊是傳統教學法，采取的是理論知識的灌輸教學，在臨床思維的建立和“臨床崗位勝任力”的培養上還有一定的不足之處，最終導致部分醫學生在實習完成后并未能按預期建立起自己的臨床思維，從而導致在后續的獨立臨床工作中直接面對患者時無所適從，不能從整體上把握病情并制定合適的個體化診治方案[4]。2020 年4 月～2020 年12 月期間，我科選取60 名骨科實習醫師進行分組試驗，以探討病例推演教學法的開展效果及價值，現做如下報道：

一、 基本資料及方法

1. 基本資料數據

將2020 年4 月～2020 年12 月在本院骨科實習醫師納入研究小組，共計60 名，將其隨機分為兩組，即傳統教學組與病例推演教學組，兩組人員各30 名。其中，病例推演教學組男生13 名、女生17 名；年齡為22 ～26（22.87±1.17）歲。傳統教學組男生14 名、女生16 名；年齡為22 ～26（23.03±1.07）歲。一般資料統計學對比提示兩組之間無顯著差異（P ＞0.05，），可開展此次研究。

2. 方法

教學方法 兩組實習醫師在遵照醫院及相關院校的實習教學大綱進行教學的同時，分別采用各自的教學方法進行教學，在骨科教學工作完成后接受骨科?？评碚摷凹寄芸己瞬虒W工作進行評價和反饋。

(1) 傳統教學組

該組采取“以教師為中心、以講授為主”的傳統教學方法，教師采用傳統備課、課堂授課、播放教學課件等方式傳授教學大綱規定的知識點、講解臨床病例，并組織實習醫師進行常規教學查房，在查房過程中對具體骨科疾病的臨床診治及治療原則做進一步的講解。實習醫師在帶教老師的指導下進行并完成病史采集、物理檢查、病歷書寫、制定診治方案等臨床基本工作[5]。

(2) 病例推演教學組

1）教師備課：根據教學大綱要求，收集準備骨科各疾病譜典型病例的教學資料，根據病例情況，制作出相應的推演過程幻燈。

2）正向推演病例：①先將病例主訴例出，根據主訴，推演患者的基本病史和癥狀，分析推演理由；②例出患者真實的基本病史和癥狀，指出分析和推演的基本病史和癥狀的異同點并分析、點評；③根據真實的基本病史和癥狀，推演其可能出現的輔助檢查結果；④例出患者實際的各項輔助檢查結果，指出與所推演輔助檢查結果的異同點并分析、點評；⑤根據真實的基本病史和癥狀、輔助檢查結果，分析推演出其可能診斷；⑥例出患者真實的診斷結果，分析和推演的診斷結果的異同點，并分析、點評；⑦根據真實的診斷結果，分析所需采取的治療措施、推演并預測疾病發展演變過程；⑧根據實際的治療選擇，分析其與所推演的治療措施選擇的異同點，分析其治療的合理性和必要性，推演其治療結果；⑨例出患者實際的治療結果，分析和推演的治療結果的異同點，進行分析和點評，指出存在的不足和有否需要改進的地方。

3）反向推演病例：①先將病例治療結果例出，根據治療情況，分析推演出患者的診斷和采取該治療方式的依據，存在不足；②例出患者真實的診斷，分析和推演的診斷的異同點，進行分析和點評，并指出其在治療過程中需要注意的問題，其他治療措施的優缺點和該治療措施的優缺點，并發癥的預防；③根據真實的診斷，向前推演其可能存在的輔助檢查結果、病史、癥狀；④例出患者真實的輔助檢查結果、病史、癥狀，指出分析和推演的輔助檢查結果、病史、癥狀的異同點，進行分析和點評，總結患者的診斷要點、該疾病的相關特點，主要鑒別診斷，并指出在診治過程中需要注意的問題；⑤根據患者真實的輔助檢查結果、病史及癥狀，推演其發病或損傷機制；⑥例出患者真實的發病或損傷機制，分析和推演的發病或損傷機制的異同點，進行分析并學習該疾病或損傷的預防措施。

4）歸納總結：實習醫師以小組為單位進行各類教學活動，如病例探討，組間討論時各抒己見、積極溝通、在推演探討過程中不斷印證或修正對疾病的認識，在拓廣知識面的同時無形中對該疾病診斷和治療等方面都有了充分理解，推演結束后由各小組組長整理討論結果，匯報后由指導教師根據討論情況有針對性地講解共性問題，糾正錯誤觀點，并對相關知識點進行歸納總結，進一步加深實習醫師對基礎理論的掌握。

5）臨床實踐：選取經典的具有代表性的病例，組織骨科實習醫師查房。預先布置查房課題防線，查房過程中對該病例的診治經過及治療原則進行講解。各實習醫師在指導教師的帶領下完成問診、查體、病歷書寫并制定基本資料方案等基本臨床工作。

3. 觀察指標

(1)理論考核

各實習醫師在完骨科實習后抽取骨科試題庫典型臨床病例進行考試，考試滿分為100 分，客觀題及主觀題各50 分，主要考察學生梳理病史資料、分析病情及臨床思維的能力。

(2) 問卷調查

采用無記名形式進行問卷調查，問卷內容包括學習興趣、學習主動性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力5 項內容，各分為5 個等級，分別為非常好（5 分）、好（4 分）、一般（3 分）、差（2 分）和非常差（1 分），對分數進行統計。

4. 數據統計

采用SPSS 25.0對研究數據進行分析，計數資料用例表示，采用χ2 檢驗；計量資料用（χ(-)±s）表示，采用t 檢驗，以P ＜0.05 為準，當組間比較結果顯示P ＜0.05 時，說明比較差異具有統計學意義。

二、 研究結果

1. 兩組學生考核成績的差異性對比

病例推演教學組的主客觀成績及總考核成績均明顯高于傳統教學組，具有統計學意義（P ＜0.05）；見表1。

表1 兩組實習醫師成績對照表（ ±s）

2. 兩組學生問卷調查的差異性對比

調查問卷的結果顯示，病例推演教學組實習醫師的問卷結果提示本組老師所應用的教學方法對學習興趣、學習主動性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力等高于傳統教學組，差異具有統計學意義（P ＜0.05）；見表2。

表2 兩組實習醫師問卷調查結果對照表（ ±s）

三、 討論

骨科學即廣義的矯形外科學[6]，是一門研究骨骼肌肉系統的解剖、生理與病理并通過手術、藥物、物理方法等維持并發展這一系統正常形態與功能的學科。而骨科也已成為各級醫院的主要科室之一，擔負著重要的醫療健康服務任務[7]。臨床思維作為人文社會科學和行為科學知識的一種綜合應用體[8,9]，是一個合格的骨科醫師必須具備的運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，醫學理論聯系臨床實際，根據患者情況做出準確臨床診治決策的綜合能力。在實際診療服務過程中，臨床思維必須始終以患者為中心，臨床醫師通過充分交流和有效溝通，病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，并結合其他可利用的證據和信息，如患者家庭和人文背景、主要癥狀等多各類信息進行綜合、類比、判斷、分析和鑒別診斷，制定診斷、治療、康復和預防的一體化、個性化方案，并在診治全過程中予以積極執行和持續修正以求達到最佳治療效果。因此，通常認為，臨床思維始終貫穿于整個醫療過程并起到至關重要的作用[10]，是在臨床實踐中通過不斷積累而得來的[11]，并不是先天生成的。

在以往較長一段時間的臨床教學工作中，大多單位或教師仍采用傳統的教學模式，即以教師為中心，以教師講課為主要方式，通過被動灌輸的教學形式，讓學生被動接受基本知識與技能。在教學全過程中，缺乏師生互動，教師作為教學主體，一直占據主導地位并主動灌輸知識，學生作為教學受體始終被動接受知識。這一教學模式能夠豐富學生的理論知識，且一名教師可以同時教授多名、乃至數十名學生，較為節省教育資源，且便于線上教育，因此在疫情期間具有一定優勢。但其教學方式固化、重理論輕實踐、學生缺乏參與感，因此，難于激發學生學習興趣與創新能力，會在很大程度上影響教學質量[12]，已經不能與現代醫學教育的實際需求相匹配。

病例推演教學法以常見的骨科疾病譜為切入點，選取典型病例，根據相應主訴、癥狀、體征和輔助檢查結果逐步推演，采用發散式思考方式，逐一排除各類相關疾病，最終進行思維收攏，確認診斷。再次采用發散式思維，排列相關治療處理措施，逐一核對其適應癥，預測治療結果，對比實際病例，選取最佳治療措施，再次思維收攏，推演治療結果，比照實際治療結果后分析原因。病例推演教學法反向推演則選取平時骨科收集的部分典型病例，根據最終治療結果，逐步往前反向推演，分析其治療措施、診斷、輔助檢查結果、體征、癥狀等，比照實際病情，分析其存在異同點的具體原因和相關注意事項[13]。在這一教學過程中，各位實習醫師更能主動進入既定角色，充分調動自己所學醫學知識和有限的臨床實踐經驗，主動積極地參與到病例推演過程中來，共同把病例分析及教學工作向前推進[14-16]。本研究發現，采用病例推演教學法的實習醫師在學習興趣、學習主動性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力等5 項內容中，明顯優于傳統教學組，總考核成績也明顯高于傳統教學組，且能較快建立醫學實習生的臨床思維，已經初步培養了崗位勝任力。

綜上所述，我們認為，在骨科臨床教學中，通過一系列的典型病例推演教學，可有效提高教學質量，能架構起起醫學基礎知識和臨床實踐應用的橋梁，提升了實習醫師將空洞松散的醫學基礎知識轉換為具體詳實的臨床實踐應用能力，并初步建立起其臨床思維、培養了將來的崗位勝任力，取得了較好的教學效果，可以在廣大教學醫院中推廣和使用。