孕婦身體活動影響因素的系統評價

向芝萱 趙倩 楊曉 韓蓉蓉 高玲玲

（中山大學護理學院，廣東 廣州 510080）

身體活動是指任何由骨骼肌運動引起能量消耗的身體動作，包括有計劃、有組織的體育鍛煉，也包括做家務、照看孩子等日常生活活動，坐著或站著辦公等職業活動及騎自行車、開車等交通活動[1]。孕婦在妊娠期進行適當的身體活動可預防妊娠期糖尿病[2]和妊娠期高血壓疾病[3]，減輕孕期各種生理和心理不適[4-5]。世界衛生組織和多個國家的指南均推薦在無禁忌證的情況下，孕婦每周應進行至少150分鐘中等強度的身體活動[6-7]。但國內外多項調查結果顯示約70%的孕婦存在身體活動不足，即身體活動量未達到指南推薦標準[8-9]。社會生態學是目前研究身體活動的最佳理論模型之一，它強調健康行為受到個體、家庭和社會的多層次因素的影響，且不同層次的影響因素之間存在交互作用[10-11]。孕婦需定期接受常規產前檢查，這為健康干預提供了機會，也使得妊娠期成為促進婦女行為改變的最佳時期。針對社會生態學模型中多層次因素的干預模式比單一層次因素的干預能夠更有效的改變健康行為[11]。因此，本研究采用系統評價的方法，以社會生態學模型為指導，對探究孕婦身體活動影響因素的研究進行歸納和分析，為制定孕婦身體活動不足多維度、多層次的精準干預方案提供參考，促進母嬰健康。

1 資料與方法

1.1 明確問題 根據PIOS原則明確研究問題，P（patient）：指無妊娠期身體活動絕對或相對禁忌證的孕婦；I（intervention/exposure）：暴露因素指個體因素、家庭因素以及社會因素；O（outcome）：身體活動；S（study design）：橫斷面研究、縱向研究、質性研究。

1.2 文獻檢索策略 采用數據庫檢索和手工檢索相結合的方法：以英文檢索詞“physical activity/physical activities/activity/exercise/motor activity/recreational physical activity”“pregnant women/pregnancy/antenatal/prenatal”“barriers/constraints/perceptions/attitudes/facilitators/enablers/experiences”計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase數據庫；以中文檢索詞“身體活動/體力活動/運動/鍛煉”“孕婦/妊娠/孕期”“影響因素/相關因素”計算機檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫；最后手工檢索納入文獻的參考文獻，以收集更多相關文獻。檢索時限為建庫至2021年6月31日。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：①研究對象為無妊娠期身體活動絕對或相對禁忌證的孕婦或產后女性；②研究類型為橫斷面研究、縱向研究、質性研究；③語種為中文或英文；④觀測指標包括妊娠期身體活動的影響因素；⑤當期刊文獻與學位論文的研究內容重復時，采用期刊文獻。本研究為保證所納入文獻方法學的嚴謹性，未納入灰色文獻。排除標準：①研究對象為青少年孕婦（年齡≤18歲）；②探究某一種類型身體活動的影響因素的研究（例如：盆底肌鍛煉、抗阻運動等）；③干預性研究；④未分析妊娠期身體活動影響因素的研究；⑤無法獲取全文或重復發表的研究。

1.4 文獻篩選及資料提取 由2名研究者獨立檢索、根據納入排除標準篩選文獻，先閱讀標題和摘要排除無關文獻，再閱讀全文確定最終納入文獻。本研究采用課題組商定后的統一表格對納入文獻進行資料提取，具體內容包括：①文獻基本信息，包括第一作者、發表年份、國家；②研究對象特征，包括地區、妊娠周數、健康狀況等；③調查方法，包括調查工具、抽樣方法、研究指標、分析方法；④主要結果和結論。雙人提取資料后交叉核對，有分歧時請第3名資歷較深的研究人員裁決。

1.5 文獻質量評價 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的文獻質量評價工具[12]對納入的質性研究和觀察性研究分別進行質量評價，質性研究的評價內容共10項（表1），觀察性研究的評價內容共8項（表2），每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。高質量指每項評價內容的評價結果均為“是”，中等質量指部分評價內容的評價結果為“是”，低質量指沒有任何一項評價內容的評價結果為“是”。由2名研究者獨立完成質量評價后，對結果進行討論并達成共識，若遇分歧則由第3名資歷較深的研究人員進行評價。

1.6 分析方法 本研究主要的研究問題是“孕婦身體活動的影響因素是什么”，2名作者根據研究問題進行資料的分析：①基于這個問題，重讀每篇文獻，以提取有關孕婦身體活動影響因素的內容，并使用MICROSOFT EXCEL整理；②以社會生態學模型為指導，采用內容分析法對提取的影響因素進行綜合歸納，編碼為不同主題，反復討論和完善編碼類別。最后由第3名評審員檢查是否有錯誤，并主持討論解決分歧，直到達成共識。

2 結果

2.1 文獻檢索、篩選及質量評價結果 共檢索到相關文獻4 857篇，剔除重復文獻后獲得4 395篇，閱讀標題和摘要初篩至174篇，閱讀全文剔除研究對象不符、與主題無關、干預性研究等，復篩至44篇，質量評價顯示44篇文獻質量均為中高等水平，全部納入分析。文獻篩選流程及結果見圖1，文獻質量評價結果見表1、表2。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本情況 納入的44篇文獻來自18個不同的國家，最多的是中國（n=15），其次為美國（n=7）。文獻的發表時間為2004—2021年。研究類型以橫斷面研究為主（n=29），其次為質性研究（n=8）和縱向研究（n=7）。量性研究的樣本量范圍n=36～2 122，質性研究中的樣本量范圍n=5～88，研究樣本量共計n=21 561。在身體活動的測量工具方面，大多數研究采用主觀測量方法，其中，11篇研究中自行編制身體活動問卷，11篇研究中使用孕期身體活動問卷，僅2篇研究中使用傳感器客觀測量活動量。量性研究中，對孕婦身體活動影響因素的分析方法，20篇使用了回歸分析，3篇使用了Pearson相關分析，3篇使用了Spearman相關分析，2篇使用了結構方程模型。納入文獻的基本情況見表3。

表1 質性研究質量評價結果

表2 觀察性研究質量評價結果

2.3 孕婦身體活動影響因素分析 本研究以社會生態學模型為指導，采用內容分析法歸納出孕婦身體活動的三大類影響因素，即個體因素、家庭因素和社會因素。具體結果見表4。

2.3.1 個體因素 納入的44篇研究中有42篇報道個體因素與孕婦的身體活動有關，這些個體因素又可分為生理因素、心理認知因素和人口學因素等。生理因素有孕期不適癥狀、孕前身體活動情況、產次和孕前體質指數等。報道孕期不適癥狀的文獻數量最多（n=18），包括疲倦、惡心、嘔吐、肌骨疼痛、腹部變大、宮縮、頭暈、心悸等[8,9,13-19,22,29,36,40,42,46-48,54]。17篇文獻報道[13,15-17,21-22,25,31,37-38,41-42,47-48,52-54]孕婦的身體活動與孕前的身體活動情況有關，結果一致顯示孕前沒有活動習慣的孕婦身體活動不足的風險更高。心理認知因素有信念、知識和自我效能感等。25篇文獻[9,13-20,22,24-25,27-29,31,36,40,42,46-49,51,54]報道信念，可分為感知益處和感知障礙。感知益處是孕婦參與身體活動的促進因素、包括胎兒健康、心理健康、控制體質量，為分娩做準備、改善不適癥狀等；感知障礙是阻礙因素，包括缺乏時間、缺乏安全感、缺乏興趣等。12篇文獻[9,17-18,20,22,25,28-31,40,54]報道知識與孕婦的身體活動有關，結果顯示知識不足或不正確會阻礙孕婦參與身體活動。9篇文獻[8,15-17,27,30,35,44,51]報道孕婦對自己參與身體活動的信心，即自我效能感，是身體活動關鍵的促進因素。人口學因素有文化程度、年齡、職業狀況和性格，但結論尚不統一[21,32-33,37-39,47-48,52,54]。

表3 納入文獻的基本情況

2.3.2 家庭因素24篇研究報道家庭因素與孕婦的身體活動有關，包括家庭結構和家庭經濟條件。其中報道家庭結構的文獻數量最多（n=18），結果顯示配偶和其他家庭成員提供的鼓勵、陪伴、榜樣、育兒幫助、分擔家務等支持是孕婦身體活動參與的促進因素[8,13-15,17-20,21-22,25,28-29,42,48,50,53-54]。報道家庭經濟條件的文獻（n=10）中，6篇認為家庭人均月收入越高，孕婦的身體活動越活躍[14-15,18,25,39,48]；3篇認為收入越高，孕婦身體活動不足的風險越高[32,52,54]；1篇結果顯示經濟條件好的孕婦閑暇時間身體活動量較高，而經濟條件較差的孕婦家務相關身體活動量較高[37]。

2.3.3 社會因素19篇研究報道環境因素、物質資源、醫務人員支持和同伴支持等社會因素與孕婦的身體活動有關。其中報道環境因素的文獻數量最多（n=18），主要指建成環境，如距離娛樂鍛煉場所的遠近、居住地周圍是否有廣場、公園、人行道路等適合孕婦的活動設施和場地[8-9,13-15,17-18,25,29,36,45,48,53]。其次是同伴支持（n=14）和醫務人員支持（n=13），結果顯示[8,13-15,17-19,25,28-29,32,42,45,47,53-54]，其他孕婦和朋友、醫務人員提供的鼓勵、陪伴、指導、信息等支持會促進孕婦參與身體活動。此外，5篇文獻[8,13-14,17,25]報道醫院內的孕婦身體活動服務項目等物質資源也是身體活動促進因素之一。

3 討論

本研究采用系統評價的方法、以生態學模型為指導，對既往研究進行歸納分析。根據JBI文獻質量評分，納入的44篇文獻質量均屬于中高等水平，因此可得出較可靠的研究結論。分析結果顯示目前縱向研究設計較少，但孕婦在妊娠早、中、晚期面臨不同的生理、心理因素的變化，影響身體活動的因素可能也不同，故未來需增加縱向研究設計。根據社會生態學模型可將孕婦身體活動的影響因素劃分為三個層面：個體因素、家庭因素以及社會因素。但是目前大部分研究主要集中在個體層面，家庭和社會層面的研究較少。國內外應用社會生態學模型的孕婦身體活動影響因素的研究文獻都極為缺乏，納入文獻中僅有1篇國外文獻使用社會生態學模型作為研究基礎[15]。不同群體的研究對象有不同的社會生態環境，學者未來應更加關注社會生態學模型在孕婦群體中的應用，以期闡明孕婦身體活動促進機制。此外，既往研究多關注普通孕婦，未來需進一步探究孕前超重/肥胖等高危孕婦的身體活動情況及其影響因素。

3.1 影響孕婦身體活動的個體因素 影響孕婦身體活動的個體因素仍需更多研究進一步明確。目前研究一致認為孕前身體活動水平低和孕期不適癥狀是導致孕婦身體活動不足的重要因素。提示臨床應加大對孕前沒有活動習慣、有不適癥狀孕婦的關注，給予更多指導和支持。此外，研究顯示孕婦的運動自我效能感尚處于中等水平[30]，身體活動相關知識知曉率僅16%[8]。因此，孕期身體活動干預方案的設計可以自我效能理論為基礎，通過提高孕婦身體活動相關知識水平和自我效能感來促進孕期身體活動的開展。同時，國內調查顯示醫護人員并非孕婦獲取相關知識的主要來源[29]，需注意進一步調動醫護人員對孕期身體活動的關注、加強宣教，同時通過公眾號、微博、短視頻等新媒體方式廣泛普及相關知識。

表4 孕婦身體活動影響因素分類

3.2 影響孕婦身體活動的家庭因素 家庭結構包括孕婦的配偶和其他家庭成員，他們的鼓勵和支持是影響孕婦身體活動的重要因素。研究表明33.2%的孕婦將配偶作為最主要的支持來源，配偶有規律鍛煉習慣的孕婦在妊娠期的身體活動量更容易達到指南推薦標準[42,50]；同時，孕婦的其他家庭成員如母親等是“孕期活動容易流產、早產等”誤解的主要來源[15]，他們的過度保護或擔憂，會限制孕婦的活動范圍和機會。孕婦自身對孕期身體活動的態度會受到家庭成員態度的影響，而且家庭中良好的互動和運動氛圍能給孕婦提供情感、陪伴、信息等支持[20,50]，故家庭是帶動孕婦積極參與身體活動的重要因素。而傳統的產前教育僅以孕婦為中心，本研究結果提示未來將配偶和其他家庭成員納入教育對象，推廣以家庭為中心的群組式孕期保健模式是很有必要的。此外，家庭經濟條件與孕婦的身體活動情況有關，可能原因是家庭給予的經濟支持能夠幫助孕婦支付昂貴的健身會所和家政服務，但結論仍存在分歧，需繼續研究明確。

3.3 影響孕婦身體活動的社會因素 國外研究發現建成環境與孕婦的交通相關性身體活動和閑暇時間身體活動有關，如出行方式和頻率受到設施可達性如自行車、人行道路等的限制，散步、慢跑等又與公共空間環境如廣場、公園等的安全性、便捷性和舒適性有關[15,45]。雖然與個體或家庭因素相比，涉及建成環境等社會因素的研究較少，但結果一致認為不可忽略其對孕婦身體活動的影響。而且，國外已有干預性研究[55]顯示優化建成環境如增加校內體育鍛煉設施和活動課程能夠提高兒童的身體活動水平。未來需進一步探討建成環境對孕婦這一特殊群體的身體活動的影響，并采取有效措施促進孕期身體活動的開展，如在社區衛生中心和各級醫院的產前門診開設孕婦團體活動課程、完善健身場所孕婦準入制度并增加適合孕婦的健身設施投入等。此外，醫護人員對孕婦身體活動的支持與鼓勵是重要的促進因素。但目前產前保健多關注遺傳病篩查、營養、心理調適等方面，對身體活動重視程度低[28]。多數孕婦表示沒有接受過醫護人員對身體活動的建議[54]，又由于缺乏培訓和資源，醫護人員提供的建議往往不夠具體甚至矛盾[18]。提示需加強對醫護人員的孕期身體活動健康促進培訓，調整宣教模式和策略，將隨訪孕婦的身體活動情況列為產檢常規，以降低孕婦身體活動不足的發生率。

4 小結

綜上所述，孕婦的身體活動受到個體、家庭和社會多方面的影響。因此，孕婦身體活動促進策略不應僅僅針對孕婦，還應擴展到醫護人員和孕婦的整個家庭，將提高醫護人員對身體活動的關注和認識作為首要措施，進一步探索如何發揮家庭成員在孕婦身體活動促進方面的積極作用，同時，加強社會支持、為開展孕期身體活動促進創造有利環境非常有必要。但現有的針對孕婦身體活動影響因素的研究還不夠完善，關于個體人口學和生理因素的研究結果尚存在爭議。

今后應針對孕婦不同孕周期的特點，開展更精準的縱向研究和干預性研究，明晰孕婦的身體活動變化軌跡以及干預措施的有效性，促進母嬰健康。