四逆散合四君子湯加味方聯合保肝抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化肝郁脾虛證42例臨床研究

余 松 何 杰 張 穎

（湖州市第一人民醫院，浙江湖州313000）

我國慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）發病率為54.5/10萬，且呈逐年上升趨勢[1]。乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）通過復制、激活機體免疫病理反應，誘導肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）活化、增殖，繼而導致細胞外基質（extracellular matrix，ECM）增加和/或降解減少，并在肝臟中過度沉積，最終導致肝纖維化發生[2]。目前我國肝纖維化的主要病因仍是CHB，且為各種慢性肝病向肝硬化發展的重要環節，治療方案主要為病因治療和抗肝纖維化治療，尚無確切有效的抗肝纖維化治療藥物[3]。中西醫結合療法可發揮中醫辨證及多靶點治療的優勢，已成為臨床治療肝纖維化的研究熱點。

肝纖維化可歸屬于中醫學“積聚”“脅痛”范疇，其基本病機為虛損生積、正虛血瘀，根據患者感受病邪不同或體質差異，在其病變的不同階段可表現為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等證候[4]。四逆散合四君子湯加味方是筆者臨床中治療乙型肝炎肝纖維化的經驗方，具有疏肝健脾、軟堅散結的功效。本研究觀察了四逆散合四君子湯加味方聯合恩替卡韋、甘草酸二銨對慢性乙型肝炎肝纖維化肝郁脾虛證患者肝功能指標、病毒學指標、肝纖維化指標等的影響，并與單用恩替卡韋、甘草酸二銨治療的對照組患者進行比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月在湖州市第一人民醫院確診為慢性乙型肝炎肝纖維化且證屬肝郁脾虛的患者90例，按隨機數字表法隨機分為治療組與對照組，每組45例。治療組3例患者因無法堅持長期口服中藥脫落，最終治療組完成42例，對照組完成45例。2組患者性別、年齡、病程、病情程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲湖州市第一人民醫院倫理委員會批準（批準號：2019ky035）。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷及分期標準 CHB診斷參照第9版《傳染病學》[5]，肝纖維化分期標準參照《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）》[6]：（1）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）正常者，肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）≥12.0 kPa為肝硬化，LSM 9.0～12.0 kPa為進展期肝纖維化，LSM 6.0～9.0 kPa為輕微肝纖維化（在ALT正常的情況下，無“顯著肝纖維化”分期）；（2）ALT異常者，LSM≥17.0 kPa為肝硬化，LSM 12.4～17.0 kPa為進展期肝纖維化，LSM 9.4～12.4 kPa為顯著肝纖維化，LSM 7.4～9.4 kPa為輕微肝纖維化。入組時2組患者ALT均異常，故按（2）進行肝纖維化分期。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]擬定肝郁脾虛證辨證標準。主癥：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少。次癥：脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實或溏。舌脈：舌質淡有齒痕，苔白，脈沉弦。具備2項主癥及1項次癥，結合舌脈即可辨為肝郁脾虛證。

1.3 納入標準 符合CHB西醫診斷標準及肝郁脾虛證中醫辨證標準；年齡20～70歲；乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陽性，血清膽紅素指標基本正常；愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 中重度CHB或處于肝硬化失代償期患者；其他原因導致的肝纖維化者；合并其他系統嚴重疾病者；曾使用抗HBV藥物、抗肝纖維化藥物者；妊娠、哺乳期婦女。

1.5 脫落標準 治療中出現嚴重不良反應，導致治療終止者；無法堅持治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 予恩替卡韋分散片（潤眾，正大天晴藥業集團股份有限公司，批號：H20100019，規格：0.5mg/片）口服，0.5mg/次，1次/d；予甘草酸二銨腸溶膠囊（天晴甘平，正大天晴藥業集團股份有限公司，批號：H20040628，規格：50mg/粒）口 服，150mg/次，3次/d，并且每2周復查肝功能指標，如肝功能指標恢復正常即停藥，如肝功能仍異常，則繼續服用。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用四逆散合四君子湯加味方顆粒劑。藥物組成：柴胡9g，白芍9g，枳實9g，炙甘草9g，人參12g，麩炒白術9g，茯苓9g，醋鱉甲30g，生牡蠣30g，土鱉蟲12g，桂枝3g。顆粒劑由湖州市第一人民醫院藥劑科配制。每日1劑，分早晚飯后溫水沖服。

2組療程均為6個月。并囑患者保持心情舒暢，清淡飲食，戒酒，保證充足睡眠。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 肝功能及病毒學指標 比較2組患者治療前后ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）等肝功能指標變化情況。治療前后采用熒光定量PCR法測定2組患者血清乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）水平（＞1×103IU/mL為陽性），采用化學發光法測定HBeAg水平（＞0.15 PEIU/mL為陽性），統計2組患者治療后上述指標陰轉率。

3.1.2 肝纖維化指標 比較2組患者治療前后血清Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層粘連蛋白（LN）、透明質酸（HA）等肝纖維化指標變化情況，以上指標均采用化學發光法測定。

3.1.3 肝纖維化分期 比較2組患者治療前后肝纖維化分期變化情況。由同一名具有操作資質且經驗豐富的醫師使用瞬時彈性掃描儀（Fibroscan，法國Echosens公司）測定患者LSM，通過LSM進行肝纖維化分期診斷，分期標準見1.2.1部分。

3.1.4 天門冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI） 比較2組患者治療前后APRI變化情況。APRI=（AST/AST正常值上限）/血小板計數（109/L）×100，本研究中AST正常值上限為40 U/L。

3.2 統計學方法 采用Graphpad Prism 9.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布及方差齊性的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；不服從正態分布或方差齊性的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗。計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者治療前后肝功能指標比較 2組患者治療前血清ALT、AST、GGT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者ALT、AST、GGT水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組ALT明顯高于對照組（P＜0.05），AST明顯低于對照組（P＜0.05）；2組患者ALT、AST、GGT水平治療前后差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后肝功能指標比較 單位：IU/L

3.3.2 2組患者治療前后病毒學指標比較 治療前治療組與對照組的HBV-DNA陽性例數分別為42例、45例，治療后2組HBV-DNA陽性例數均為0例，治療后2組患者HBV-DNA陰轉率均為100%。治療組與對照組患者治療前HBeAg陽性例數分別為42例、45例，治療后HBeAg陽性例數分別為39例、43例，HBeAg陰轉率分別為7.1%、4.4%。以上指標組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3.3.3 2組患者治療前后肝纖維化指標比較 治療前2組患者PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA等肝纖維化指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者上述指標均較本組治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后肝纖維化指標比較 單位：ng/mL

3.3.4 2組患者治療前后肝纖維化分期比較 治療后治療組肝纖維化分期構成比與治療前比較，程度減輕，差異有統計學意義（P＜0.05）； 對照組肝纖維化分期構成比與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后肝纖維化分期比較 單位：例

3.3.5 2組患者治療前后APRI比較 治療前治療組與對照組的APRI分別為1.835（1.535，2.273）、1.830（1.635，2.060），治 療 后 分 別 為0.660（0.605，0.755）、0.750（0.670，0.865）。治療后2組患者APRI均較治療前明顯下降（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

4 討論

肝纖維化的中心環節是HSC的激活，繼而促進ECM的合成，形成纖維化。HSC可通過旁分泌機制激活，也可合成分泌因子自我激活，一旦激活啟動，即使沒有病因誘導，肝纖維化進程仍可繼續[8-9]。肝纖維化的病理機制復雜，針對單一作用位點的藥物極難奏效。甘草酸二銨屬甘草酸制劑，具有較強的抗炎、保護肝細胞膜、改善肝功能的作用，常與抗病毒藥物聯合用于肝功能異常的CHB患者[10]；恩替卡韋是鳥嘌呤核酸同系物，在肝細胞內轉化為三磷酸恩替卡韋，對HBV-DNA聚合酶和反轉錄酶有明顯抑制作用，具有較強的抑制HBV的作用[11]。恩替卡韋通過抗病毒作用以減輕肝臟的持續損傷，但不能解決肝纖維化的存在和進展問題[12]。

肝纖維化可歸屬于中醫學“積聚”“脅痛”范疇，屬本虛標實之證。肝受外邪侵襲，失于疏泄，氣機郁滯，阻礙脾之運化，脾失健運，則氣血乏源、運行不暢，日久氣滯血瘀，形成有形病變，故治宜疏肝健脾、軟堅散結。四逆散合四君子湯加味方是筆者臨床治療慢性乙型肝炎肝纖維化的經驗方。四逆散源自張仲景《傷寒論》，方中柴胡透邪升陽以舒郁，白芍益陰養血，二藥合用補肝血、疏肝氣；枳實下氣破結，合柴胡一升一降，調暢氣機；炙甘草健脾和中。四君子湯源自《太平惠民和劑局方》，方中人參甘溫補氣、健脾養胃；白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，兩者合用，共奏健脾除濕之功；炙甘草調和諸藥。在兩方基礎上加入醋鱉甲、生牡蠣、土鱉蟲以軟堅散結、扶正祛邪，佐以少量桂枝激發陽氣?，F代藥理研究顯示，柴胡的主要有效成分柴胡皂苷a（SSa）可通過上調HSC中促凋亡蛋白的表達，下調抗凋亡蛋白的表達，誘導HSC凋亡，從而發揮抗肝損傷及肝纖維化的作用[13]；白芍有效成分白芍總苷可顯著降低CCl4誘導的肝損傷大鼠血清ALT、AST水平，降低肝組織LN、HA水平，改善肝組織病理損傷，從而延緩肝纖維化進程[14]。

肝組織病理學是肝纖維化分期的最重要依據，但由于肝組織活檢具有創傷性，臨床使用受限，重復檢查更難實施[15]。PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA主要由HSC產生，均為ECM或其代謝產物，其動態變化可直接反映肝纖維化程度[16]。瞬時彈性成像（transient elastography，TE）是一種新型無創的肝纖維化檢測技術，其原理是通過超聲波測量剪切波在肝組織中的傳播速度，剪切波速度可轉化計算成LSM，從而判斷肝纖維化程度[17]。APRI是評價肝纖維化程度的一種診斷模型，研究表明APRI與肝組織病理結果具有高度一致性，具有評估肝纖維化程度的重要價值[18]。本研究結果顯示，治療后2組患者ALT、AST、GGT均較治療前得到明顯改善，且HBVDNA陰轉率均為100%，表明在病因治療方面，2種治療方案均有顯著療效。在肝纖維化方面，治療后治療組患者PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA水平及APRI均明顯低于對照組（P＜0.05），且治療組肝纖維化分期構成比與本組治療前比較明顯改善（P＜0.05），表明四逆散合四君子湯加味方聯合恩替卡韋、甘草酸二銨可顯著減輕肝纖維化程度甚至逆轉進程，作用明顯優于單用恩替卡韋、甘草酸二銨治療。

綜上所述，四逆散合四君子湯加味方聯合恩替卡韋、甘草酸二銨治療慢性乙型肝炎肝纖維化肝郁脾虛證患者，不僅能有效抑制病毒復制，減少肝細胞損傷，發揮抗炎保肝的功效，還能有效減輕肝纖維化程度甚至逆轉進程，值得臨床進一步推廣。但本研究存在樣本量較少、隨訪周期短等不足，下一步擬增加樣本量，延長療效觀察時間，開展四逆散合四君子湯加味方治療肝纖維化的分子機制研究，為臨床應用提供更多科學依據。