改良后外側入路鎖定鋼板內固定術聯合中藥熏蒸治療外踝后踝骨折31例臨床研究

張家金 雷禎斌 黃文憑

（重慶市中醫骨科醫院，重慶400012）

踝關節骨折約占全身骨折的4%，其中14%～44%累及后踝[1]。目前多數學者認為，踝關節后踝對關節的穩定性具有重要意義，后踝骨折者踝關節穩定性明顯下降，給固定治療帶來一定難度。目前對于累及外踝后踝的骨折患者，在手術治療指征方面存在一定爭議，但普遍認為復位固定后踝骨塊具有重要價值[2]。目前常用的內固定方法在入路方面存在一定差異，較多研究采用后外側入路[3]，通過患者腓骨長短肌及長屈肌間隙進入骨折部位并固定骨折塊，但在臨床實踐過程中部分患者可出現趾的攣縮，導致手術難度增加甚至手術失敗。后內側入路的手術方法近年來也有一些報道[4]，具有后踝暴露良好的優點，但神經、血管牽拉損傷風險較高。本研究中采用的改良后外側入路結合了上述兩種入路的優點，被研究證實在累及外踝后踝的骨折患者中具有較好治療效果[5]。有研究顯示，踝關節骨折術后易出現血液循環障礙，引起軟組織血液供應不足，進而導致關節腫脹[5]。也有研究顯示，踝關節骨折患者由于術后肢體活動受限，可引起關節疼痛僵硬、肌腱粘連等情況，增加術后痛苦[6]。近年來中醫藥在骨科患者中的應用不斷增多，中藥熏洗為經典中醫外治法，藥物通過皮膚直達病灶，可調理氣血，發揮舒筋通絡、消腫止痛的功效，目前已在髖關節骨折及膝關節骨折患者中被證實可改善預后[7]。我們于改良后外側入路鎖定鋼板內固定術后加用具有活血化瘀、消腫止痛功效的中藥湯劑熏蒸治療外踝后踝骨折，取得滿意療效，現將相關臨床研究報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2019年5月至2020年5月收治的61例外踝后踝骨折患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為治療組31例和對照組30例，2組患者一般資料見表1，組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經重慶市中醫骨科醫院倫理委員會審核批準（批號：202207）。

1.2 診斷標準 符合《實用骨科學》[10]中關于踝關節骨折的相關標準，經影像學檢查，確診為踝關節骨折累及外踝后踝，骨折塊面積＞25%。

1.3 納入標準 符合踝關節骨折診斷標準；年齡在22～60歲；有手術指征；為首次踝關節骨折，且為單側骨折；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 凝血功能障礙者；病理性骨折者；合并踝關節骨折點軟組織壞死者；合并惡性腫瘤者；有精神疾病病史者；妊娠或哺乳期女性。

2 治療方法

所有患者于生命體征平穩后收治我院，待患者出現“皺紋”征后進行手術治療。所有患者均由同一副主任醫師完成手術。

2.1 對照組 行腰硬聯合麻醉，在患肢大腿根部上止血帶，麻醉后患者取側俯臥位，患側朝上；取患者患側外踝后緣與跟腱外緣中點作為起點，做一平行于患者跟腱外緣的縱行切口，終點為外踝尖弧向前外側，此過程中需保護患者腓腸神經；暴露患者長屈肌表面筋膜并縱行切開，將患者長屈肌拉向外側，同時暴露后踝骨折部位，對骨折塊進行復位，透視機顯示復位滿意后給予鋼板支撐，向外側剝離暴露外踝骨塊，給予鋼板固定支撐。對于合并內踝骨折的患者，給予內側切口解剖復位，而后固定內踝。透視滿意后逐層縫合傷口，石膏固定。術后抬高患肢，口服抗生素預防感染，口服消炎鎮痛藥止痛，并應用甘露醇等促進腫脹消退。術后3d開始鼓勵患者進行踝關節及足趾屈伸自主活動，術后4周到6周根據患者情況開始逐漸負重，術后7周根據患者情況拆除石膏，12周后可行完全負重練習，術后1年可去除內固定。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上，于拆除石膏后第3日開始增加中藥熏蒸。中藥方為科室經驗方，藥物組成：川牛膝50g，川烏50g，雞血藤50g，石菖蒲50g，紅花50g，生卷柏50g，海桐皮50g，大伸筋50g，路路通50g。中藥裝入封包，放入中藥熏蒸器霧化治療儀，加入清水浸泡30min后加熱至沸騰，使用霧化蒸汽熏蒸患側踝關節，每次熏蒸15～25min，1次/d。治療7d為1個療程，連續治療4個療程。

2組均觀察至術后6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[11]由專人于拆石膏前和拆石膏后1d、3d、7d、1個月、3個月時使用VAS評估2組患者疼痛情況?；颊吒鶕陨硖弁磭乐爻潭冗M行打分，分數范圍在0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。

3.1.2 踝關節功能評分 運用Baird-Jackson踝關節評分[12]及美國足踝外科協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后 足 評 分[13]于術前及術后3個月時對2組患者踝關節功能進行評分，兩評分系統總分均為100分，分數越高表示患者踝關節功能越好。

3.1.3 關節腫脹程度評分及骨折愈合時間 于拆石膏后1d、3d、7d、1個月、3個月時使用關節腫脹評分對患者關節腫脹程度進行評估。0分：無腫脹；1分：患側內外踝腫脹最高點周長與健側最高點周長相比，增長率＜3%；2分：患側內外踝腫脹最高點周長與健側最高點周長相比，增長率≥3%、＜5%；3分：患側內外踝腫脹最高點周長與健側最高點周長相比，增長率≥5%[14]。骨折愈合判定標準參考文獻[15]：（1）骨折部位無壓痛，無縱向叩擊痛；（2）X線攝片示骨折線模糊，骨折處有連續性骨痂；（3）骨折部位無異?；顒?；（4）外固定拆除后，下肢無需扶拐能在平地持續步行3min，且≥30步，骨折處不變形連續2周。骨折愈合時間定義為手術后至判定骨折愈合當日的總時間。

3.1.4 血清炎性因子水平 于術前及拆石膏后1個月抽取患者外周靜脈血10mL，檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6、IL-1β含量。使用離心機（美國貝克曼公司，型號：Avanti J-E）對標本進行10min離心（離心半徑為12 cm，離心速度為3000 r/min），離心后取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6及IL-1β，試劑盒購自上海晅科生物科技有限公司，所有操作由專人嚴格按照說明書進行。

3.2 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學處理。計數資料以例（百分數）表示，行χ2檢驗；本研究計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者各觀察時間點疼痛VAS評分比較 2組患者拆石膏后3d、7d、1個月、3個月時疼痛VAS評分均顯著低于本組拆石膏前，治療組拆石膏后7d、1個月、3個月時評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療組與對照組各觀察時點疼痛VAS評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組各觀察時點疼痛VAS評分比較（±s） 單位：分

注：與本組拆石膏前比較，*P＜0.05。

組別例數拆石膏前拆石膏后1d拆石膏后3d拆石膏后7d拆石膏后1個月 拆石膏后3個月治療組31 4.89±1.62 3.21±0.27 2.85±0.22*2.29±0.12* 1.12±0.19* 0.35±0.13*對照組30 4.94±1.59 3.18±0.34 2.93±0.23*2.58±0.18* 2.01±0.44* 0.89±0.14*t 0.011 -0.209 1.276 6.792 10.849 17.131 P 0.991 0.836 0.212 0.000 0.000 0.000

3.3.2 2組患者術前與術后3個月踝關節功能評分比較 術后3個月2組患者Baird-Jackson踝關節評分及AOFAS踝-后足評分均明顯高于本組術前，治療組明顯高于同時期對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對照組患者術前與術后3個月踝關節功能評分比較（±s） 單位：分

表3 治療組與對照組患者術前與術后3個月踝關節功能評分比較（±s） 單位：分

注：與本組術前比較，#P＜0.05。

組別 組別 Baird-Jackson踝關節評分 AOFAS踝-后足評分術前 術后3個月 術前 術后3個月治療組 31 55.14±7.82 88.35±8.62# 48.52±7.28 89.79±12.52#對照組 30 55.62±8.57 77.18±8.37# 49.83±8.52 78.58±11.68#t 0.494 -4.534 0.646 -3.745 P 0.625 0.000 0.524 0.001

3.3.3 2組患者各觀察時點踝關節腫脹程度評分及骨折愈合時間比較 拆石膏后7d、1個月、3個月時2組患者踝關節腫脹程度評分均顯著低于本組拆石膏后1d時，治療組評分顯著低于對照組，治療組骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療組與對照組患者各觀察時點踝關節腫脹程度評分及骨折愈合時間比較（±s）

表4 治療組與對照組患者各觀察時點踝關節腫脹程度評分及骨折愈合時間比較（±s）

注：與本組拆石膏后1 d比較，△P＜0.05。

組別例數 踝關節腫脹程度評分/分 骨折愈合時間/d拆石膏后1d 拆石膏后3d 拆石膏后7d 拆石膏后1個月 拆石膏后3個月治療組31 2.51±0.27 2.35±0.52 1.69±0.12△ 0.62±0.19△ 0.15±0.13△ 109.48±12.58對照組30 2.58±0.34 2.33±0.23 2.18±0.18△ 1.21±0.14△ 0.35±0.14△ 125.28±11.49 t 0.712 -0.424 13.642 12.650 5.713 4.745 P 0.482 0.675 0.000 0.000 0.000 0.000

3.3.4 2組患者術前與拆石膏后1個月血清炎性因子水平比較 拆石膏后1個月2組患者血清TNF-α、IL-6及IL-1β水平均顯著低于本組術前，治療組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 治療組與對照組患者術前與拆石膏后1個月血清炎性因子水平比較（x-±s）

4 討論

本研究中采用的改良后外側入路鎖定鋼板內固定術，切口選擇方面與傳統后外側入路相同，經脛后血管與長屈肌間隙進入，手術中使患者長屈肌肌腹偏向內側，利于暴露后踝骨折塊內側緣，同時不剝離長屈肌起點，避免出現術后粘連攣縮；脛后血管及神經在脛踝骨部位已偏向內側，外踝后踝骨折常累及Volkmann結節，其偏向外側，故手術過程中不需過多對神經血管進行牽拉，減輕對患者的損傷[16]。中醫認為，踝關節骨折后出現疼痛及腫脹的病機為經絡不暢、氣滯血瘀，可予活血化瘀及消腫止痛中藥進行干預。本研究中治療組患者在拆除石膏后進行中藥熏蒸治療，方中紅花、川牛膝祛瘀止痛、活血化瘀，川烏溫經止痛，雞血藤活血通絡、消腫散結，海桐皮消炎鎮痛、祛濕活血，大伸筋舒筋活血。諸藥合用，共奏活血化瘀、消腫止痛之功效。

目前研究顯示，踝關節骨折多伴有周圍軟組織損傷[17]，在手術治療過程中的韌帶剝離、軟組織切開等操作可形成新的創傷，導致TNF-α、IL-6及IL-1β等炎性因子水平上升，引起術后患者疼痛、活動障礙、關節腫脹等。IL-6參與機體軟骨基質的降解及軟骨破壞，其與IL-1β可激活內皮細胞黏附因子，誘導機體B細胞產生免疫球蛋白，加重患者疼痛癥狀[18]。TNF-α和IL-6可促進小動脈收縮，導致骨折患者病灶局部血液供應量降低[19]，對患者預后不利。

本研究結果顯示，拆石膏后7d開始，治療組疼痛VAS評分、踝關節腫脹程度評分顯著低于對照組；治療組骨折愈合時間顯著短于對照組；術后3個月治療組踝關節功能評分顯著高于對照組；拆石膏后1個月治療組血清TNF-α、IL-6及IL-1β水平顯著低于對照組。關節疼痛、腫脹程度與局部炎性滲出、血液循環情況具有密切聯系，活血化瘀類中藥成分可調節炎性因子水平，同時中藥及熏蒸時的熱效應可加速局部淋巴循環及血液循環，快速降低局部炎性因子水平，進而減輕局部疼痛和關節腫脹程度。目前研究顯示，骨折愈合時間與多種因素相關，其中成骨細胞在骨基質重建中發揮重要作用，骨折愈合過程中破骨細胞可在骨折部位分泌多種分解骨基質的物質形成凹陷，而成骨細胞可吸附至凹陷中完成損骨的重建。王攀攀等[20]研究顯示，具有活血作用的中藥可促進大鼠成骨細胞的分化及增殖。

綜上所述，于改良后外側入路鎖定鋼板內固定術后加用中藥熏蒸治療外踝后踝骨折可進一步緩解患者疼痛感和腫脹程度，降低機體炎性因子表達水平，縮短骨折愈合時間，改善踝關節功能。但本研究為單中心研究，未進行遠期隨訪，且樣本量及觀察指標較少，易受主觀因素影響，關于中藥熏蒸在踝關節骨折患者中的應用，今后將延長觀察時間，擴大樣本量，進行更加深入的探索。