經皮微創椎弓根內固定術結合術前CT三維重建與術中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效

鄒貴騫，李麗明，肖芳繁，張志敏

（贛南醫學院第二附屬醫院脊柱外科，江西 贛州 341600）

胸腰椎骨折屬于一種普遍多見的脊柱損傷，主要由骨質疏松、外力等因素所致。目前，臨床常采用經皮微創椎弓根螺釘內固定技術治療胸腰椎骨折，雖可取得理想療效，但因考慮到人體椎弓根形態較為特殊，且椎體旁神經、血管豐富，椎弓根定位、穿刺困難，操作難度較大，存在較高風險[1]。因此，如何有效提高經皮微創椎弓根螺釘內固定的準確性是目前骨科手術導航研究的熱點及難點[2]。近年來，隨著研究的不斷深入，3D打印技術、激光導航下置釘技術應運而生[3]。本院骨科采用經皮椎弓根螺釘內固定手術結合術前CT三維重建、術中C型臂椎弓根軸位透視置釘技術治療胸腰椎骨折患者，與常規置釘方法相比，臨床療效較好，但相關研究報道較少?；诖?，本研究旨在探討經皮微創椎弓根內固定術結合術前CT三維重建與術中C 型臂椎弓根軸位透視置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2021年6月本院收治的120 例胸腰椎骨折患者作為研究對象，按照隨機數字法分為研究組、對照組1 與對照組2，各40 例。研究組男 23 例，女 17 例；年齡 40～58 歲，平均（46.11±5.03）歲。對照組1男24例，女16例；年齡40～59歲，平均（45.82±5.70）歲。對照組2男23例，女17例；年齡40～60歲，平均（46.75±6.01）歲。3組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：確診為胸腰椎骨折；單節段新鮮胸腰椎骨折，未見脫位；經CT影像檢查顯示椎管占位＜50%；對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：存在脊髓、神經損傷；存在手術禁忌證者；伴有精神疾病史、意識障礙者；凝血功能障礙者；病理性骨折；惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法 研究組接受經皮微創椎弓根內固定術結合術前CT三維重建、術中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療。術前進行CT檢查，并將CT數據上傳至影像工作站，定位脊椎CT數據三維重建后，設計虛擬釘道，計算機模擬明確穿刺的最佳位點、最佳角度及最佳深度，測算椎弓根穿刺及置釘過程中穿破內側、外側皮質角度，并制定手術方案。通過虛擬術椎體后柱面選擇合適匹配點，如選擇易暴露的骨性標志。將影像工作站放置于患者腳端，并進行適當調整，確?；颊吡Ⅲw定位紅外探頭的探查范圍，胸椎椎板及后棘突暴露均使用上述方法。注冊導航探針，勾選出匹配點，并分別進行匹配注冊，最終獲取三維立體解剖圖。術中借助C型臂機透視引導下，沿脊椎長軸-30°～30°以5°為間隔旋轉并透視出椎體椎弓根軸位影像并置釘。經皮微創椎弓根內固定術：行氣管插管全麻，指導患者取俯臥位，懸空胸腹部，常規鋪巾消毒借助C 型臂X 線機明確與標記內固定位置，用尖刀將皮膚組織切開，深度約為2 cm，切開腰背筋膜，行肌間隙-關節突外緣頓性分離。在C型臂X線機透視引導下，放置導針（規格為1.5 mm），使用中空絲錐將釘道擴大后，放置椎弓根螺釘4～6枚，擰入椎體。將固定棒置于上下椎弓根螺釘尾槽中，旋緊螺帽。撐開復位，確認復位滿意后，固定螺釘，縫合切口，術畢。

對照組1 采用經皮微創椎弓根內固定術治療，術前不做CT三維重建，術中借助C型臂機透視引導下行常規經皮微創椎弓根內固定術，手術步驟與研究組一致。

對照組2采用常規后路開放式椎弓根螺釘內固定術治療，C 型臂機透視定位、術野完全顯露后，根據影像圖、解剖標志明確進針位點、進針方向后準確釘道，置入螺釘。

1.3 觀察指標 比較兩組椎弓根定位時間、椎弓根置釘時間、C型臂透視次數、置釘優良率（優良率=優率+良率）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多組間比較采用單因素F分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 研究組椎弓根定位時間、椎弓根置釘時間均短于對照組1、對照組2，C 型臂透視次數少于對照組1、對照組2，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups()

表1 兩組手術指標比較（）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups()

組別研究組對照組1對照組2 F值P值例數40 40 40椎弓根定位（min）2.10±0.19 2.78±0.34 3.52±0.60 118.288＜0.001置釘時間（min）4.05±1.26 4.91±1.12 5.88±1.03 25.773＜0.001 C型臂透視（次）6.11±2.27 10.53±2.94 16.17±4.01 102.120＜0.001

2.2 兩組置釘優良率比較 研究組置釘優良率高于對照組1、對照組2，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置釘優良率比較[n（%）]Table 2 Comparison of excellent and good rate of nail placement between the two groups[n(%)]

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見的骨折類型，多由高處墜落、交通事故等外力沖擊所致，治療不及時可出現脊柱生理彎曲消退，明顯影響患者正常生理活動，嚴重時可導致患者癱瘓甚至死亡[4]。目前，胸腰椎骨折患者常采用椎弓根螺釘置入術治療，可幫助胸椎生理曲度恢復正常，有助于促進胸椎骨性融合。椎弓根解剖位置較特殊，主要與脊髓、神經根相鄰，若穿刺失敗或螺釘置入不佳，則會造成神經損傷，甚至引起災難性后果，嚴重影響患者生命質量[5-7]。

常規后路開放式手術通常需根據解剖標志、醫生經驗等進行治療，加之受患者個體差異性的影響，致使螺釘置入風險較高[8]。隨著微創技術的推廣應用及微創理念的不斷滲透，經皮微創椎弓根內固定術應運而生，且被廣泛應用于骨科領域中。經皮微創椎弓根內固定術具有出血少、恢復快、并發癥少等優勢，但據多項臨床實踐發現該術式對于治療胸腰椎骨折患者，仍存在一定弊端[9-11]。但若在術前結合CT三維重建與術中C 型臂椎弓根軸位透視置釘技術，可提高操作可視性，實現置釘個體化，提高內固定術中置釘過程的有效性、安全性、準確性[12]。CT三維重建導航技術是根據CT三維數據與術中數據相結合形成的，體現了導航精確性，可縮短椎弓根定位時間與置釘時間[13]。另外，CT三維重建術中能獲得高質量影像圖，有助于醫師清楚觀察術野，從而盡可能避免對周圍神經血管造成不必要的損傷，降低并發癥發生率，促進患者術后恢復[14-15]。

本研究結果表明，研究組椎弓根定位時間、椎弓根置釘時間均短于對照組1、對照組2，C型臂透視次數少于對照組1、對照組2（P＜0.05），提示應用經皮微創椎弓根內固定術結合術前CT三維重建、術中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療可準確快速定位，縮短置釘時間，減少C臂透視次數，從而進一步提高穿刺成功率。本研究結果還顯示，研究組置釘優良率高于對照組1、對照組2（P＜0.05），提示應用經皮微創椎弓根內固定術結合術前CT三維重建、術中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療可增強置釘效果，最大化避免引起血管損傷、周圍神經受損等不良事件。

綜上所述，對胸腰椎骨折患者應用經皮微創椎弓根內固定術結合術前CT三維重建、術中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療，可縮短置釘時間，避免因反復透視而影響操作，置釘效果良好，是一種安全、可靠、理想的微創椎弓根置釘選擇，值得臨床推廣應用。