第一產程活躍期體位干預矯正胎頭位置異常的臨床研究

孫秀琴，吳淑霞，程雪，李瑞玲，孟憲英

（濟南市第五人民醫院產科，山東 濟南 250000）

分娩過程中胎頭位置異常是引起頭位難產、剖宮產率升高的重要原因。枕后位、枕橫位是最常見的胎頭位置異常[1]。胎頭位置異常時胎頭通過骨盆的經線增大，不能較好地貼緊和擴張宮頸；枕后位時壓迫陰道后壁使產婦過早用力，引起宮頸水腫、宮頸擴張延緩、阻滯、繼發性宮縮乏力、產程延長，增加產后出血、新生兒窒息、軟產道損傷、感染、陰道手術助產和剖宮產的發生率。因此，產程中如何將異常的胎方位轉變為俯屈的枕前位，是減輕產婦痛苦，利于順產，降低剖宮產率，提高產科質量的重要課題[2]?；诖?，本研究對產程活躍期診斷為枕后位、枕橫位產婦進行體位干預，觀察體位干預對產婦分娩方式、產程時間、產后出血量及新生兒窒息發生率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2015 年 1 月至 2017 年 9 月于本院住院產程進入活躍期后（宮口開大6 cm）胎頭位置異常的產婦300 名，根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，各150 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審核批準。納入標準：通過腹部觸診結合胎心聽診位置、陰道檢查、B 超等檢查方法，診斷為枕后位、枕橫位；胎齡37～41+3周，頭位，單活胎，胎心好，無胎兒窘迫；有自然分娩意愿，無妊娠合并癥、并發癥；骨盆內、外測量無異常，無明顯頭盆不稱；產婦或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：剖宮產或子宮手術史；預測胎兒體質量＞4 000 g，評估有頭盆不稱；有剖宮產指征。

表1 兩組臨床資料與新生兒體質量比較（）

表1 兩組臨床資料與新生兒體質量比較（）

組別觀察組對照組t值P值例數150 150身高（cm）161.95±5.88 161.41±5.16 0.192＞0.05年齡（歲）26.35±4.74 25.05±3.36 1.416＞0.05產次1.57±0.50 1.70±0.46 1.158＞0.05預測胎兒體質量（g）3 516.00±321.96 3 513.07±286.86 0.314＞0.05

參與研究的人員均為高年資醫師和助產師，有較好的語言表達及溝通能力。統一進行本研究相關的理論與實際操作培訓，能熟練使用骨盆和嬰兒模型教具對產婦進行分娩機轉的演示及分娩四要素講解，準確指導各種體位，正確進行產程觀察與護理，規范測量產后出血量，經考核合格后參與本研究。胎方位異常的判斷：檢查者通過胎心聽診位置、腹部觸診和陰道檢查囟門位置發現產婦為枕后位或枕橫位時，由另一名高年資醫師或助產師再次檢查，并結合B超確定診斷。

1.2 方法

1.2.1 觀察組體位干預方法 ①在第一產程活躍期確診胎方位異常后，醫生利用骨盆和嬰兒模型為產婦進行正常分娩機轉的演示和講解。演示胎方位異常與枕前位時胎兒的分娩過程；講解、演示通過體位干預促使異常胎方位轉向枕前位從而順利分娩的機理。產程中囑產婦勤排尿，體位干預前讓產婦再次排尿，防止脹大的膀胱影響胎頭轉正。②體位干預方法。枕橫位、枕后位產婦，協助產婦采用胎背對側側俯臥位，即讓產婦臥向胎兒肢體側。產婦腰部微彎，上面的腿屈膝，使脊柱與大腿成90°，下面的腿伸直，腹前壁貼向床面，根據產婦舒適度調整側俯臥位角度，持續30～60 min。體位機理：通過重力作用使胎兒背部離開母體脊柱側或側腹部，促使胎兒重心前移，帶動胎頭轉正。③每隔15 分鐘，于宮縮過后立即聽胎心，持續1 min。觀察期間若出現胎心異常，立即給予吸氧、改變體位、胎心監護。如果胎心監護出現頻發晚期減速或遲發減速，立即行剖宮產術。④觀察子宮收縮情況：宮縮強為持續時間＞30 s，間歇＜3 min；宮縮弱為持續時間＜30 s，間歇＞3 min；宮縮中介于宮縮強弱之間。宮縮弱時給予縮宮素靜脈滴注，加強子宮收縮[3]。⑤體位改變期間注意觀察產婦是否有不自主向下用力大便的表現。如有，進行陰道檢查，確定先露是否下降、宮口是否開全、胎頭位置是否轉正。

1.2.2 對照組體位干預方法 對照組進行分娩期的常規觀察與護理，不進行體位干預。產婦可臥床休息或采取自由體位，囑產婦勤排尿。

1.3 觀察指標 ①比較兩組分娩方式：陰道自然分娩、產鉗或胎頭吸引器助產、剖宮產；②活躍期、第二產程時長、產后2 h總出血量（稱重法測量）；③宮縮變化情況；④新生兒窒息發生率，根據新生兒出生 l min 的 Apgar 評分：8～10 分為評分正常，無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式比較 觀察組自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組陰道助產率比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組產婦活躍期時間、第二產程時間、產后出血比較 觀察組活躍期時長、第二產程時長均短于對照組，產后出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦活躍期時長、第二產程和產后出血比較（）

表3 兩組產婦活躍期時長、第二產程和產后出血比較（）

組別觀察組對照組t值P值例數150 150活躍期時長（min）35.16±37.73 113.83±25.46 21.168＜0.001第二產程時長（min）40.82±19.41 68.42±31.33 9.173＜0.001產后出血量（ml）326.87±120.20 420.13±124.48 6.601＜0.001

2.3 兩組產婦宮縮情況比較 兩組宮縮變化情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦宮縮變化情況比較[n（%）]

2.4 兩組新生兒窒息評分（阿氏評分）比較 兩組新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義，見表5。

表5 兩組新生兒窒息評分比較[n（%）]

3 討論

3.1 胎背對側側俯臥位矯正枕后位、枕橫位的作用 有學者研究，采用胎背同側側俯臥位，可糾正枕后位、枕橫位[4-5]。其原理是利用胎兒的重力和羊水浮力形成有效的偶力，使胎兒繞本身的軸產生旋轉運動。但近年來胎膜早破產婦數量增加，且進入活躍期后，許多產婦已破膜，羊水量較少，不足以產生足夠的浮力。本研究中，觀察組協助產婦采用胎背對側側俯臥位，胎兒重心前移，借用胎兒自身重力和自我調整能力，使胎方位轉正。該方法與第七版《婦產科學》[6]教科書的處理方法一致?；钐菏强蓜有晕矬w，具有自我調整姿勢的能力。產婦取側俯臥屈髖位時腰骶前凸后移，骨盆傾斜度減小，骨盆徑線相對擴大，在脊柱與腹壁間為胎兒向前旋轉提供更大空間，解除胎兒頭枕部與母體腰骶部前突的交鎖，使胎頭俯屈，利于胎頭枕部向前旋轉[7-8]。枕后位時，產婦通常難以忍受腰骶部疼痛、酸脹感，采取側俯臥位和膝胸臥位后，能緩解產婦的腰骶部疼痛與不適。

有研究表明，枕后位可采用徒手旋轉胎頭的方法糾正胎方位[9-10]，但在手轉胎頭的過程中易刺激胎頭，興奮迷走神經引起一過性胎心減慢[11]；旋轉胎頭時必須先上推胎頭方可轉正，上推胎頭時易增加臍帶受壓或脫垂的發生率，增加手術助產及剖宮產率。而體位矯正為非侵入性操作，不會增加產婦痛苦，且不刺激胎頭，不會出現胎心改變和臍帶脫垂情況，還可改善因臍帶受壓或臍帶牽拉過緊血流不暢造成的胎心異常。因為臍帶是從胎兒腹部延伸出來的，讓產婦臥向胎腹側（胎背對側側俯臥位），可以使相對或絕對過短的臍帶松弛，緩解臍帶過度拉伸造成的血液循環不暢[12]。本研究中有19 例在待產過程中出現胎心變化減速，經采取胎背對側側俯臥位或膝胸臥位后胎心恢復正常，順利分娩。

3.2 體位干預對縮短產程、促進自然分娩、減少產后出血的作用 通過本研究發現，體位干預可使產婦的宮縮更有效，促使胎頭轉正，從而縮短第一產程活躍期和第二產程時間。有學者認為正常分娩時胎頭內旋轉是第一產程末完成的[13]，但本研究發現，觀察組136 例在20～60 min 內胎頭位置轉正后自然分娩。未接受體位干預、選擇自由體位的對照組只有62 例自然分娩，其中8 例是以枕后位、枕橫位娩出胎兒；3例經產鉗和胎頭吸引術助產分娩，活躍期和第二產程時間明顯延長；85例因持續性枕后位、產程延長、胎兒窘迫而進行剖宮產。

3.3 體位干預對新生兒窒息發生率的影響 體位干預避免了仰臥位時妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，利于胎盤循環，同時避免臍帶受壓及臍帶過度牽拉造成的臍帶血流不暢，避免胎兒缺氧，降低了新生兒窒息發生率。兩組新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義，可能與觀察組發現胎兒窘迫后及時剖宮產結束分娩及規范高效的新生兒窒息復蘇能力有關[14]。

3.4 影響胎方轉正的因素 ①胎兒體質量。隨著胎兒體質量的增加，胎兒所需克服阻力隨之增加[15]。本研究中觀察組有14 例失敗，未能矯正成功，新生兒平均體質量為3 980 g。②產婦子宮收縮力。良好有效的宮縮能幫助胎頭轉正。本研究發現86%的產婦改變體位后子宮收縮變得更強、更有效，說明胎位不正和宮縮乏力之間互為因果。③臍帶情況。臍帶絕對過短或臍帶纏繞造成的臍帶相對過短，會使胎兒旋轉和下降受阻。觀察組14例產婦未能矯正成功，行剖宮產術，術中發現臍帶過短2 例，臍帶繞身繞肢5例。

3.5 本研究的局限性 體位干預的效果，受個體文化水平、理解能力、配合度、分娩信心、分娩知識掌握情況的影響存在一定局限性。本研究中未對產婦進行分娩疼痛、分娩自信心與自我控制感的評估，未實行分娩鎮痛，這也是下一步研究探索的方向。

胎位異常是導致滯產、難產、試產失敗轉剖宮產的重要原因。胎位異常時產婦通常有難以忍受的疼痛和腰骶部不適，消耗產婦的精力和體力，造成產程延長、胎兒窘迫，導致產婦出現挫敗感，失去分娩信心。通過體位干預，緩解產婦的異常疼痛，縮短產程，糾正胎位異常，解除胎兒窘迫，促進良好的分娩結局。本研究為非侵入性操作，簡單易行，不增加產婦痛苦，無侵襲性操作并發癥，是有效矯正胎位異常，縮短產程，促進自然分娩的好方法。