硅酸鈣基生物材料用于根尖倒充填的臨床研究
——基于PSM分析的回顧性研究

張 晨，李 立，趙 綺，宗穎睿，候珍珍

臨床工作中通常選擇根管治療作為根尖周病的治療方案，當根管治療失敗后，根管再治療是解決根尖周病變的首選方法[1]。隨著根管治療理念的不斷發展，醫療器械以及操作水平的提高，根管治療與再治療成功率也隨之增高，但仍然有一些根尖周病變無法治愈。為了保存天然牙，顯微根尖手術(endodontic microsurgery，EMS)成為了最后的手段，能夠取得90%的成功率[2-3]。目前有很多學者對EMS的臨床數據進行了回顧性研究，探討影響EMS成功的因素，得出的結論也有所爭議，推測可能影響手術預后的原因包括患者的年齡、性別、牙位、骨缺損類型、是否合并牙周病變、不同的倒充填材料、術前根管充填質量以及是否使用引導性組織再生術(guided tissue regeneration，GTR)等。但大多數研究均為非隨機對照研究，由于固有的選擇偏差、混雜因素等，不能準確地評估特定危險因素，特別是在非隨機對照研究中的因果效應，因此具有不可避免的局限性?；祀s因素是分析非隨機對照研究所得數據的過程中最大的阻礙[4]。傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)可有效降低混雜效應，均衡處理組和對照組之間的差異，從而利用非隨機分組數據來估測處理因素和結局的關系，研究處理效應[5]。目前在根管顯微外科的臨床研究中，很少使用PSM進行分析[6]。

在臨床上已經常規使用三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)作為根尖切除后倒充填材料，其效果得到了肯定，近年來硅酸鈣基生物陶瓷材料在口腔臨床中大規模應用，其良好的封閉性和生物相容性也使其可以作為一種根尖倒充填材料。但是關于二者效果評價的研究尚少，因此我們進行了這項基于PSM分析的回顧性研究，對選擇使用MTA(ProRoot MTA，Dentsply，美國)或iRoot BP Plus(Innovative BioCreamix Inc，加拿大)作為根尖切除后倒充填材料采用EMS的患者進行為期1年的隨訪并收集臨床資料，比較二者的預后，并分析年齡、性別、病變牙位、根管治療類型、是否合并牙周病變對EMS預后的影響，以期為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并整理2016年6月至2018年6月在鄭州大學第一附屬醫院口腔預防科行EMS患者的臨床資料和影像學資料。納入標準：有術前、術后、隨訪記錄及X線片；在根管顯微鏡下操作；至少術后1年能進行隨訪檢查。排除牙齒松動Ⅱ度以上、根折根裂、底穿側穿、無法進行冠方修復、唇頰側骨板完全缺損以及不能隨訪的患者。共納入156例患者的179顆患牙，其中前牙104顆，前磨牙31顆，磨牙44顆。女性患者92例107顆患牙，男性患者64例72顆患牙。此項研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準(2022-KY-0469)并免除簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有病例均由我院牙體牙髓?？漆t生進行手術操作，除切開、翻瓣、縫合操作外其余均在根管顯微鏡(OMS2350，Zumax，中國蘇州)下操作。具體手術過程如下：術前CBCT定位根尖位置，4%阿替卡因腎上腺素黏膜下局部浸潤麻醉，切開翻瓣，去骨開窗，暴露根尖，刮凈根尖周炎癥肉芽組織，高速手機金剛砂車針根尖切除至少3 mm。切除斷面角度為0°～10°，切除后亞甲藍染色，仔細觀察和探查切除后的斷面，有無感染物質及細小根裂，超聲設備(P5 Newtron，Servotome，法國)下進行倒預備至少3 mm，隨機選用iRoot BP Plus或MTA進行倒充填，壓實。檢查根尖周骨缺損，止血后5-0縫線進行縫合，術后口服抗生素預防感染，1周拆線。開始治療時間作為隨訪開始時間?；颊哂谛g后1周、3個月、6個月、1年隨訪。

1.3 結果評估

對每個病例術后1年隨訪時獲得的臨床記錄和X線片進行治療結果評估，臨床檢查包括患者主觀感受是否有不適和疼痛，患牙有無竇道、瘺管形成，叩診及捫診有無疼痛及不適，患牙的松動度及牙周袋深度等。用影像學檢查來評價根尖周病損的愈合情況，確定療效。影像學檢查由兩位牙體牙髓?？漆t師進行獨立判斷，術前用Kappa分析確定兩者診斷的一致性，幾乎完全一致(Kappa值為0.82)。放射學評估參照Rud愈合判定標準為4個等級[7]，A為完全愈合：根尖周透射區消失，牙周膜間隙正常、硬骨板完整；B為不完全愈合：根尖周透射區范圍明顯縮小，但牙周膜間隙較寬，呈新月形，硬骨板不完整；C為不確定：根尖周透射區范圍有縮小但不明顯；D為未愈合：根尖周透射區范圍不變或增大。療效評估為治療成功或者失敗，治療成功：無臨床癥狀和體癥，影像學評估為A和B；治療失?。河信R床癥狀及體征；無臨床癥狀及體征，但影像學評估為C和D[8]。

1.4 PSM分析

根據術中根尖切除倒充填材料不同分為iRoot BP Plus組和MTA組，根據以往文獻回顧，我們選擇年齡、性別、病變牙位(前牙、前磨牙、磨牙)、根管治療類型(初次治療或再治療)、病變類型這5個變量作為本研究的基線信息中可能存在的混雜因素。將這5個變量對iRoot BP Plus組建立二元Logistic回歸方程，計算每例患者的PS得分；采用最近鄰匹配法(nearest-neighbor matching)，即iRoot BP Plus組為基準組，用MTA組進行匹配分析。通過匹配前后絕對標準化差異來評估兩組間關于每個變量的平衡。兩組間絕對標準差值<0.1時，認為平衡良好。PSM分析通過IBM SPSS 21.0軟件實現。

1.5 統計學方法

用IBM SPSS 21.0統計軟件對各組進行Pearson卡方或Fisher確切檢驗，計算組內成功率有無顯著差異，檢測水準為雙側α=0.05，P<0.05時，認為其有顯著差異。用R語言(forestplot，v4.1.3)將Logistic回歸分析的結果繪制成森林圖。檢測水準為雙側α=0.05，P<0.05時，認為其有統計學意義。并對其進行模型系數的Omnibus檢驗和Hosmer-lemeshow擬合度檢驗。

2 結 果

本研究共納入156例患者的179顆符合標準的患牙。其中，77顆使用iRoot BP Plus，102顆使用MTA。采用傾向性評分最近鄰匹配法1∶1匹配，共68對匹配成功。在PSM前，兩組在病變牙位與病變類型方面有統計學差異(P<0.05)，MTA組比iRoot BP Plus組表現出更多的前牙與更少的磨牙(P=0.047)，MTA組比iRoot BP Plus組表現出更多孤立性根管病變(P=0.039)。匹配后兩組間無統計學差異(P>0.050)(表1)。在影像學評估中，代表檢查者間一致性的Kappa值為0.82，表明非常一致。iRoot BP Plus組和MTA組顯微根尖外科手術的1年成功率分別為91.2%和89.7%(P=0.771)，無明顯差異。最終納入年齡、病變牙位、根管治療類型和病變類型(P<0.05)構建多因素二元Logistic回歸方程，結果發現：年齡(OR=1.11，P=0.008，95%CI：1.028～1.200)、病變牙位(OR=24.749，P=0.003，95%CI：2.906～210.763)、病變類型(OR=24.128，P=0.001，95%CI：3.491～166.760)對EMS臨床療效的影響具有統計學意義(圖1)。二者模型系數的Omnibus檢驗P均<0.05，Hosmer-lemeshow擬合度檢驗P均>0.05。

3 討 論

在本研究中，我們評價了iRoot BP Plus和MTA作為EMS倒充填材料的效果，通過PSM最小化非隨機和回顧性研究設計固有的選擇偏差，平衡兩組之間的混雜因素。匹配的協變量來自于先前的研究，在這些研究中，年齡(年輕)、性別(女性)、牙齒類型(前牙)、病變類型(是否合并牙周病變)、根管充填的質量、根端充填材料與根尖手術的成功呈正相關。我們最終選擇年齡、性別、病變牙位、根管治療類型、病變類型(是否合并牙周病變)這5個協變量來進行PSM分析。匹配后各組間的混雜因素是平衡的。

根尖切除倒充填是EMS的重要步驟，倒充填的質量對術后根尖組織的愈合至關重要。理想的根尖密封材料應該具有尺寸穩定、不透光、易于操作、無毒、非致癌、無基因毒性、生物相容性好甚至可以促進愈合的特點[9]。隨著EMS技術的發展，新型制劑如MTA、BioAggregate(BA)、生物陶瓷iRoot BP系列、Biodentine等生物相容性較好的生物活性材料相繼問世，并逐步被廣泛應用[10]，顯著提高了成功率。Wang等[11]的研究曾指出在使用顯微鏡和MTA作為倒充填材料的條件下，治療后12～30個月可以達到可預測的高愈合率。iRoot BP Plus作為一種新型硅酸鈣基材料，其成分與MTA類似。一項體外細胞相容性的研究顯示iRoot BP Plus和MTA具有相似的生物相容性，且不誘導細胞毒性[12]。二者主要差別為iRoot BP Plus成分中不含鋁，有更小的生物毒性。有學者比較了iRoot BP Plus和WMTA(white MTA)在離體牙根尖切除倒充填中微滲透的區別，兩者效果無明顯差異且iRoot BP Plus與MTA有相似的抗菌性[13]和良好的生物活性[14-15]，但是這些研究均為體外實驗，臨床回顧性研究欠缺。本次研究納入的病例在1年的隨訪觀察中，采用iRoot BP Plus或MTA作為根尖切除倒充填材料進行EMS成功率分別為91.2%和89.7%(P=0.771)，發現兩組成功率無顯著性差異。這證明iRoot BP Plus與MTA均為可靠的倒充填材料。但iRoot BP Plus使用時不需要調拌，操作更加方便，能夠縮短臨床操作時間。

有研究表明，患者的性別和年齡并不影響手術的結果[16]。Lui等[17]研究發現，性別是影響手術結果的重要因素。我們的研究發現性別并不影響手術的結果，但年齡是重要的影響因素。年齡越大，手術失敗越易發生，這一差異也可能是由于樣本人數的差異造成的。

在本研究中，病變牙位是EMS一個重要的預后影響因素，前牙、前磨牙、磨牙的EMS成功率有明顯差異。在所有的牙齒類型中，磨牙的成功率最低(75.7%)。Zhou等[18]得出的結論與我們相同。這種差異可能歸因于磨牙牙根解剖的復雜性，操作難度大。目前的研究涉及到前磨牙和磨牙的數量相對較少，因此需要對更多的病變牙齒進行進一步的研究。

關于是否合并牙周病變對EMS療效的影響，我們得出了和以往研究一致的結論[19]，根據Kim等[20]的分類標準，將EMS病例分為ABCDEF 6類，其中ABC為孤立的根尖周病變，DEF為根尖周病變合并牙周病變，結果表明，孤立的根尖周病變EMS療效明顯優于合并牙周病變類病例，提示合并牙周病變的患牙行EMS需要考慮更多的手術方式，選擇更為合適的手術方案來提高成功率。近年來有學者提出在大范圍骨缺損、穿通型骨缺損以及合并牙周病變的病例，手術中可采用引導性組織再生術聯合使用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)[21]等來提高成功率，但是研究結果發現對于合并牙周病變的患牙即使采用引導性組織再生術結合EMS的手術方法，其成功率仍然顯著低于無牙周病變的患牙[22]。對于骨腔植入材料的選擇及其療效仍需要大樣本量的前瞻性臨床研究和長期隨訪觀察[23]。本項研究手術中并無聯合引導組織再生技術的操作。我們考慮改進手術方式后收集足夠的臨床樣本再進行分析。

本研究是為期1年的回顧性研究，下一步可延長隨訪時間，并進行醫療系統內大樣本收集來更新我們的數據，或進行進一步的隨機性前瞻性研究深入探討臨床上哪種根尖倒充填材料具有更好的臨床療效及安全性，并分析衛生經濟學效益。

綜上所述，本項基于PSM分析的回顧性研究初步證實，iRoot BP Plus與MTA二者均可作為EMS中根尖切除后根端充填的材料，并且臨床效果無顯著性差異，iRoot BP Plus是一種合適的根尖充填材料，值得在臨床上進行更廣泛的推廣應用。年齡、病變牙位、患牙是否合并牙周病變是EMS臨床療效的顯著影響因素。