激光治療牙齦黑色素沉著的研究進展

周 帥，戚剛剛，丁佩惠

牙齦是口腔咀嚼黏膜的重要組成部分，正常顏色在淡粉紅色和深藍紫色之間，牙齦過度的黑色素沉著常常引發美觀問題，甚至與病理原因有關[1]。有文獻總結了牙齦色素沉著的多種治療方法[2-3]，其中傳統方法有：鉆針磨除法、手術刀切除術(伴/不伴移植物覆蓋)、電刀切除術、冷凍術和化學藥物去除等，但均有缺陷。如手術刀切除的方法雖然成本低，但需要在有效的局部麻醉下進行且術中術后出血明顯；冷凍術及化學藥物去除的方法難以控制深度，可能會引起骨壞死等[4]；移植物覆蓋法需要開辟第二術區，疼痛及術后不適感較重，且供受體組織間顏色可能不匹配[5]。有學者提出激光創傷小、止血效果好、無痛、無需使用敷料或移植物覆蓋、術后幾乎沒有炎癥反應且復發率較低，是一種安全、有效的治療牙齦色素沉著的新型方法[6-7]。然而，目前尚未有明確結論關于何種激光治療牙齦黑色素沉著(gingival melanin pigmentation，GMP)效果更好。本文將不同波長的激光進行綜述，以期為臨床選擇提供參考。

1 GMP簡介、評價方法及影響因素

1.1 GMP簡介

牙齦的顏色取決于多種因素，如血管的數量與直徑，上皮的厚度、角化程度和上皮內的色素[8]。通常，GMP是由于黑色素細胞分泌的黑色素顆粒過多地沉積在牙齦黏膜的基底層及固有層[9]。一些外源性的色素物質沉積在牙齦上也可導致GMP，又稱為“口腔紋身”(如內嵌的異物、修復體的銀汞、鉛筆芯)。此外，一些重金屬中毒的患者也會表現為GMP。

1.2 GMP的評價方法

文獻中常結合Dummett oral pigmentation index(DOPI)和Hedin melanin index對色素沉著進行評價[10]。DOPI中，0=無臨床色素沉著(粉紅色)；1=輕度臨床色素沉著(輕度淺棕色)；2=中度臨床色素沉著(中度棕色或粉色和棕色混合)；3=重度臨床色素沉著(深棕色或藍黑色)。Hedin melanin index中，0度：無色素沉著；Ⅰ度：有1～2個齦乳頭處的單獨色素沉著，通常位于前牙區；Ⅱ度：齦乳頭色素沉著>3個，但是沒有形成連續的帶狀；Ⅲ度：孤立的色素沉著區域匯聚成短而連續的帶狀；Ⅳ度：一條長而連續的色帶，包括整個尖牙區的大部分牙齦。此外，一些別的方法也可用來評價色素的沉著，如de Krom分類、Kumar牙齦色素沉著指數[11]和Takashi黑色素沉著指數等。

1.3 GMP的影響因素

生理性因素如膚色是引起GMP的原因之一，深膚色人種發生GMP的概率明顯較高，研究發現黑人中54%的人有牙齦色素沉著，而白人中僅21%[12]。此外，GMP還與多種內源性和外源性因素有關[13]。內源性因素包括某些全身性疾病如惡性黑色素瘤、嬰兒期黑色素神經外胚層腫瘤、黑棘皮瘤、多發性骨性纖維發育異常、Peutz-Jeghers綜合征、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥、甲狀腺功能亢進、Laugier-Hunziker綜合征和庫欣綜合征等；外源性因素包括服用某些藥物(抗瘧藥物、吩噻嗪類藥物、口服避孕藥和各種細胞毒性藥物)，炎癥后色素沉著，吸煙等，一些學者還注意到被動吸煙的學齡兒童GMP的發生率顯著增加[14]。

2 激光治療GMP

激光治療GMP是基于將光能轉化為熱能的光熱效應理論，從而在組織中進行凝固、切割、汽化或消融。1965年，Goldman首次將激光用于牙科，之后激光在口腔領域的應用就越來越受到學者的關注[15-16]。

目前有不同波長的激光系統用于治療GMP，包括10 600 nm CO2激光、810～980 nm半導體激光、1 064 nm摻釹釔鋁石榴石(Nd：YAG)激光、2 940 nm摻鉺釔鋁石榴石(Er：YAG)激光、2 780 nm鉺，鉻：釔鈧鎵石榴石(Er，Cr：YSGG)激光等。激光進行牙齦脫色(gingival discoloration，GD)時，其效果取決于激光的波長及其穿透組織的能力。黑色素可吸收波長范圍為351～1 064 nm的激光，因此，半導體激光能被黑色素完全吸收。鉺族激光和CO2激光不能被黑色素吸收，但是可以被水高度吸收，通過水分子瞬間爆破去除組織。Nd：YAG激光可以被血紅蛋白和色素沉著過度的組織選擇性吸收[17]。在穿透力方面，半導體激光的組織穿透力小于Nd：YAG激光，但強于Er：YAG激光。大量的研究對比了不同波長的激光治療GMP的療效，本文將從治療時間、疼痛程度、術區出血、愈合速度、術后復發方面進行分析與總結。

2.1 治療時間

在治療效果相同前提下，短的治療時間常常會給患者帶來更好的體驗。一項隨機臨床試驗發現，與CO2激光相比，使用半導體激光進行GD時，不僅操作時間短，且獲得了更好的美學效果[18]。Simek等[19]比較半導體激光與Er：YAG激光治療時間，同樣發現，使用半導體激光的操作時間更短，一方面由于黑色素沉著對半導體激光的高吸收；另一方面，半導體激光在軟組織中的穿透深度為1～10 mm，而Er：YAG激光在組織中的穿透深度較淺為1 μm。一例病例報告對比了Er：YAG激光和Nd：YAG激光治療時間，結果顯示Nd：YAG激光完成手術的時間相對更長[20]。Er，Cr：YSGG激光又稱水激光，在軟組織中的穿透深度與Er：YAG激光差不多，但照射的總時間比半導體激光更短[21]，可能是Er，Cr：YSGG激光特有的系統能最大程度地防止熱損傷，避免牙齦組織發生碳化，臨床醫生可以更清楚地看到殘留色素，縮短了治療時間[22]。綜上所述，Er，Cr：YSGG激光治療的時間最短，其次是半導體激光，最長的為Nd：YAG激光。

2.2 疼痛程度

大量的研究已經證實，激光可以在無需局部麻醉的情況下治療GMP，患者在術中及術后幾乎感覺不到疼痛或者僅有輕微不適。對比不同波長的激光，Altayeb等[21]術后1周的回訪結果顯示Er，Cr：YSGG激光組比半導體激光組術中和術后疼痛更小，滿意度得分更高，另外一項研究也是同樣的結論[23]。但與Er：YAG激光相比，半導體激光治療的部位疼痛更小[10]，這也與先前Simek等[19]的研究結果一致。CO2激光與Er：YAG激光的比較研究中發現，Er：YAG激光組的疼痛較輕[24-25]。Mulay等[20]的病例報告中，Nd：YAG激光在接觸模式下治療GMP完全沒有疼痛。綜上得出，激光治療GMP的過程中Nd：YAG激光可以做到完全無痛，其他幾種不同波長的疼痛程度為Er，Cr：YSGG激光<半導體激光

2.3 術區出血

出血也是評價激光治療GMP療效的重要指標，術中出血會影響醫生操作，術后出血可能會引發感染、腫脹等并發癥。研究發現與Er：YAG激光相比，半導體激光治療的部位出血更少[10]，結果與Giannelli等[26]之前的研究一致；在Bakhshi等[27]的研究中，半導體激光治療的部位無任何出血。半導體激光良好的止血效果可能歸因于黑色素對其的高吸收，從而實現精準切割，減少了創傷；此外，半導體激光不被水吸收，因此產生更多的熱量，導致周圍組織中約0.5 mm范圍內的血管收縮。而鉺族激光進行GD的原理是激光被水高度吸收后，通過水分子瞬間爆破去除組織，但是這些“微爆裂”在去除組織的同時，也會損害正常牙齦組織內的毛細血管，出現組織面的少量滲血。在Er：YAG激光與CO2激光進行GD的比較研究中也發現，使用Er：YAG激光時觀察到更高的出血指數[25,28]。綜上，鉺族激光更容易造成出血，而半導體激光和CO2激光相對較少。

2.4 愈合速度

研究發現，與Er：YAG激光相比，CO2激光組傷口的愈合較慢[24]。另外一項研究發現對比半導體激光，Er，Cr：YSGG激光組在第一周觀察到更快、更完全的上皮再生[21]。不同波長激光中，鉺族激光的傷口愈合更快，特別是Er，Cr：YSGG激光[29]。如前所述，Er，Cr：YSGG激光的熱損傷最小，治療后24 h內形成纖維蛋白層，一周內愈合幾乎完成。其次，治療過程中分散的低水平激光能量可能充當低水平激光治療，促進有益的生物學效應，從而更好地修復牙齦組織[30-31]。有研究證明，鉺族激光對人牙齦成纖維細胞進行照射后，細胞增殖增加[32-33]，與傷口愈合相關的半乳糖凝集素-7的信使RNA和蛋白表達上調[33]。但也有研究在對比Er，Cr：YSGG激光和其他兩種不同波長的半導體激光治療GMP的7 d后隨訪中發現，所有病例都完全愈合，組間差異無統計學意義[23]。而Giannelli等[26]發現，與半導體激光相比，Er：YAG激光造成更深層的組織損傷，愈合時間反而更長，與上述結果相反，或許是由于治療過程中參數設置的不同。所以，不同波長的激光治療GMP的愈合速度還需要更多的研究加以論證。

2.5 術后復發

大量研究表明，激光可以有效去除色素沉著，但有時會出現復發，可能是隨著時間的推移，活性黑色素細胞從色素沉著的鄰近組織遷移到治療區域[34]。Hegde等[25]研究發現，手術切除、CO2激光、Er：YAG激光治療后，Er：YAG激光治療部位再色素沉著最多，手術切除最少。另外一項研究對比了半導體激光、CO2激光和Er：YAG激光治療，隨訪60個月，結果發現到色素沉著再次出現，半導體激光間隔最長，而Er：YAG激光最短[35]。半導體激光優秀的GD穩定性，可能與其被黑色素高度吸收相關。Er：YAG激光治療后色素沉著的快速復發則可能是由于其被組織中的水高度吸收，導致光束的低穿透，而較深的黑色素仍保持在原位。同樣，Taher等[23]對比Er，Cr：YSGG激光和兩種不同波長的半導體激光發現，復發主要發生在Er，Cr：YSGG激光組，與最新的一項研究結果一致[21]。以上研究均顯示激光治療后有較大的復發可能，但Simek等[19]在比較半導體激光與Er：YAG激光治療GMP時，采用短時間內多次脫色的方案，1年后隨訪中兩組均未發現任何的色素再沉著?？偟膩碚f，不同波長激光相比較，半導體激光治療的穩定性較好；雖然激光治療沒有手術切除療效好，但多次脫色也能達到滿意的效果。減少吸煙、某些藥物和習慣等因素的影響可能有助于療效的穩定[35]。

3 總 結

激光治療GMP是一種安全無痛且有效的新型微創技術，本文就不同波長的激光應用于治療GMP進行了比較分析，雖然均能獲得良好的美學效果，但各有其特性。鉺族激光術后愈合可能較快，但出血多，復發率較大；Nd：YAG激光在無痛方面表現最優，但治療時間相對較長；半導體激光的療效最穩定，出血少、成本低，并且不會對牙根表面產生任何有害影響。綜上考慮，半導體激光或許是激光治療GMP中更好的一種。但是針對GMP的治療，激光只是其中的方法之一，并且其效果受很多因素的影響，特別是操作者是否經過了規范化的培訓，此外其參數設置也很重要。未來仍然需要更多的高質量研究加以論證。

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