重復經顱磁刺激治療頸椎前路術后C5 神經根麻痹1 例報告

顧春雅，曾至立，王建杰，程黎明

同濟大學附屬同濟醫院脊柱外科，上海200065

1 病例資料患者男，72 歲，因“雙上肢麻木10 年余，加重伴頭暈、步態不穩2 個月余”于2022 年1 月9 日收入同濟大學附屬同濟醫院脊柱外科?；颊?0 年前無明顯誘因出現雙上肢麻木刺痛感，無頸肩部疼痛，當時未予重視。2 個月前無誘因出現右上肢麻木，感覺過敏伴步態不穩，偶有頭暈發作、腳踩棉花感，無視物模糊，無惡心嘔吐，無大小便失禁，于2022 年1 月9 日就診于同濟大學附屬同濟醫院，門診擬“脊髓型頸椎病”收入院。入院體格檢查：雙側肩胛提肌、斜方肌、三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌、腕伸肌、腕屈肌肌力Ⅴ級，雙手握力Ⅴ級，雙側肩頸不適，雙上肢麻木，肱二頭肌雙側反射3+/4，膝反射右側3+/4、左側2+/4，霍夫曼征、巴賓斯基征陰性，頸椎日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分為13 分（運動、感覺、膀胱功能得分分別為8、2、3 分）。入院當天MRI 檢查提示C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出伴椎管狹窄（圖1A、1B）。診斷為脊髓型頸椎病。于2022 年1 月11 日在全身麻醉下行頸椎前路減壓植骨融合內固定術，手術順利。術后第1 天患者訴雙上肢麻木較術前略好轉；體格檢查示頸部切口見少量滲血，輔料包扎固定中，右上肢肱二頭肌、肩胛提肌、斜方肌、肱三頭肌、肱二頭肌、腕伸肌、腕屈肌肌力Ⅴ級，握力Ⅴ級，三角肌肌力Ⅲ-級；左上肢肌力Ⅴ級；頸椎JOA評分為11 分（運動、感覺、膀胱功能得分分別為5、3、3 分）。術后第3 天復查MRI 提示C3～C6椎體內固定中，脊髓減壓充分（圖1C、1D）。診斷為頸椎前路術后C5神經根麻痹，遂于術后第3 天開始重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）+運動康復訓練治療。

在第1 次rTMS 治療前進行運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）和表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）測試，患者取坐位，將sEMG記錄和參考電極貼在需要測試的三角肌表面記錄皮層MEP 和sEMG。測試結果顯示靜息運動閾值（rest motor threshold，RMT）的MEP 潛伏期為9.1 ms，波峰振幅為100 μV；活動運動閾值（active motor threshold，AMT）的MEP 潛伏期為9.2 ms，波峰振幅為350 μV（圖2A、2B）。右側三角肌平均肌電值為146.387 μV，積分肌電值為（348.634±15.826）cm/s，平均功率頻率為50.287 Hz，中心頻率為41.605 Hz。測試結束后，將圓形線圈中心放置在左側運動皮質區（M1 區），再通過佩戴經顱磁刺激的定位帽，取120% RMT、10 Hz、600 個脈沖進行rTMS 治療，每天1 次，5 次/周，共1 周。運動康復訓練方案包括三角肌主動肌力訓練、上肢功能互動式訓練，每天1 次，5 次/周，共1 周。5 次聯合治療完成后，體格檢查示右上肢三角肌肌力恢復至Ⅳ級，其余肌力Ⅴ級；頸椎JOA 評分為13 分（運動、感覺、膀胱功能得分分別為7、3、3 分）。MEP 測試結果（圖2C、2D）提示，在相同刺激強度下RMT、AMT 的MEP 潛伏期分別為9.1、8.1 ms，波峰振幅分別為350、1 200 μV；sEMG 測試結果提示時域指標提升［平均肌電值為423.124 μV，積分肌電值為（982.959±44.788）cm/s］，頻域指標也有改善（平均功率頻率為43.600 Hz，中心頻率為39.264 Hz）?；颊咧髟V癥狀改善，于2022 年1 月19 日出院，出院診斷為脊髓型頸椎病伴頸椎前路術后C5神經根麻痹，門診隨訪。術后1 個月隨訪頸椎JOA 評分為15 分（運動、感覺、膀胱功能得分分別為8、4、3 分），右上肢三角肌肌力（Ⅴ級）恢復正常。

2 討 論 C5神經根麻痹是頸椎手術的并發癥之一，臨床表現為頸椎術后肩關節外展受限和/或曲肘無力，且脊髓疾病癥狀無惡化［1］。研究表明，神經根的牽引移位和再灌注損傷是C5神經根麻痹的重要病理機制［2-3］。解剖上C4/5小關節位置更靠前，由于C5神經根細小且短，容易牽拉C5神經根造成損傷。本例患者病程10 余年，術前脊髓受壓時間較長，脊髓減壓可導致局部血流突然增加，導致細胞內產生大量自由基、細胞受損并形成局部血栓，引起神經功能障礙［4］。對于頸椎術后C5神經根麻痹，目前尚無規范的治療方案，近年來非侵入性神經調控技術的應用越來越廣泛，其中rTMS 已被廣泛用于腦卒中、脊髓損傷、帕金森病等運動障礙疾?。?］，但未見rTMS 治療C5神經根麻痹的報道。C5神經根麻痹的常規治療方法包括高壓氧治療、物理治療、皮質類固醇藥物和肩帶輔具等［6］。Nassr 等［7］研究顯示，經如上常規方法治療后約70%的患者C5神經根麻痹癥狀在術后6 個月內完全恢復，但仍有約15%的患者殘留不同程度的神經功能缺損癥狀。因此迫切需要研發用于C5神經根麻痹的新型康復技術，以促進功能障礙的早期恢復。

本例患者電生理評估發現rTMS+運動康復訓練治療后AMT 的MEP 波峰振幅明顯提升，這可能與rTMS 的電流作用于突觸延長了突觸放電時間，即離散程度恢復有關［8］。同時在治療后積分肌電值和平均肌電值均較治療前明顯提升，平均功率頻率和中心頻率也下降，說明肌肉的控制能力有所提升，且疲勞程度緩解、神經支配功能恢復。sEMG 能客觀測量神經肌肉生物電活動，反映神經肌肉功能的狀態及肌肉力量的改變，根據其測量指標可了解患者的神經功能和肌肉活動水平變化［9］，其中時域指標積分肌電值和平均肌電值，可分別反映肌肉在一定時間內參與活動的運動單位的放電總量和瞬間肌電圖振幅的平均水平，與中樞控制能力有關；頻域指標平均功率頻率和中心頻率則反映了肌電信號在頻率上的變化，能用于評價肌肉活動時的疲勞程度，其測試結果與運動單位的動作傳導速度及同步化程度有關［10］。

綜合肌力檢查及電生理評估結果，本例患者在rTMS 治療后C5神經根麻痹引起的運動功能障礙有效改善，其機制主要是通過激活膜電位、改變細胞的興奮性、促進神經元再生、誘發軸突新芽等引發動作電位，從而改善神經傳導通路的功能；同時，短時間的高頻重復刺激可引起長時程抑制，增強突觸傳遞［11-12］，因此rTMS 理論上可提高神經元的興奮性，同時增強受損運動神經元的突觸聯系，進而改善患者運動功能。

本例患者經過5 次磁刺激治療后，頸椎JOA 評分從術后的11 分提高到13 分。文獻報道C5神經根麻痹患者的運動能力恢復率為75.5%，平均運動功能恢復時間為9.7 個月，部分患者在手術后數月甚至數年才得以恢復［13］。以上結果表明rTMS 對于早期肌肉失神經支配具有顯著療效，能夠加快恢復速度，有效改善運動功能障礙，提高了患者術后滿意度。

綜上所述，本例C5神經根麻痹患者經過1 周rTMS 治療后癥狀明顯改善，但需要收集更多病例開展臨床隨機對照試驗以進一步驗證。目前C5神經根麻痹的機制尚未明確，也缺少規范的康復治療方案及共識，但是隨著非侵入性神經調控技術的應用和研究越來越深入，rTMS 在術后C5神經根麻痹早期評估與治療中有廣泛的應用前景，并將逐步形成規范的干預方案。