促性腺激素釋放激素激動劑單扳機后不同反應對IVF-ET胚胎結局的影響

王雪金，張宏展，胡曉東，郭珊珊，徐潔敏，游靜，莫美蘭

(深圳中山泌尿外科醫院生殖科，深圳 518000)

輔助生殖治療中控制性促排卵是關鍵的環節之一，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)則是該環節可能并發的一種嚴重的醫源性疾病。OHSS不但增加患者的痛苦，影響患者的生活質量，同時會產生額外的醫療費用，并且對于危重度OHSS患者，可能出現嚴重并發癥，甚至危及生命[1]。因此，OHSS的發生率及嚴重程度是控制性促排卵的重要質控指標，也是輔助生殖技術臨床工作的重點和難點。

近年來，在IVF-ET控制性促排卵中逐漸使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)觸發卵母細胞最終成熟，因其比人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機具有更高的安全性而受到歡迎，尤其是對卵巢較高反應者，采用GnRH-a單扳機可以大大降低OHSS的發生率和嚴重程度[2-3]。但是，有些患者無法對GnRH-a產生足夠的反應是阻礙該治療方案未被廣泛采用的主要因素。有學者對GnRH-a扳機失敗的案例進行研究發現，盡管取卵時抽吸了許多大卵泡，但仍未回收到卵母細胞[4-9]，故對于卵巢高反應患者，為預防OHSS發生而采用GnRH-a單扳機時，如何評估扳機后反應的有效性，對生殖臨床醫生具有重要的指導意義。大部分生殖中心于GnRH-a單扳機后8～13 h查血清LH和孕酮濃度，將LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L作為GnRH-a單扳機后反應性評價的閾值。一般定義GnRH-a單扳機后8～13 h查血LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L為正常反應，LH<15 U/L或孕酮<9.54 nmol/L為次優反應，LH<15 U/L且孕酮<9.54 nmol/L為低反應。由于血LH和孕酮值的變化受抽血時間間隔長短、卵泡個數的影響，對于次優反應者，臨床醫生將根據個人經驗決定是否重新HCG扳機[10]，但對于次優反應者如果未進行HCG重扳機，是否會影響到患者的胚胎結局尚未見相關研究報道。因此，本文回顧性分析2016年12月至2021年10月于本中心行助孕治療、為預防OHSS發生風險采用GnRH-a單扳機患者的臨床資料，分析扳機后不同反應對胚胎結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年12月至2021年10月于本中心首次行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、采用GnRH-a單扳機患者的臨床資料。

納入標準：卵巢高反應；采用拮抗劑方案促排卵聯合GnRH-a單扳機；首次行控制性卵巢刺激(COS)IVF-ET助孕治療；扳機日E2>14 680 pmol/L或≥14 mm卵泡數多于14個。排除標準：合并下丘腦、垂體疾病等。

研究共納入1 460例患者。根據GnRH-a單扳機后8～13 h血LH和孕酮水平分為4組：LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L為正常反應組(n=1 402)，LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L為次優反應1組(n=21)，LH≥15 U/L、孕酮<9.54 nmol/L為次優反應2組(n=34)，LH<15 U/L且孕酮<9.54 nmol/L為低反應組(n=3)。

本研究為回顧性研究，未對治療過程進行干預，符合《赫爾辛基宣言》。

二、研究方法

2.胚胎處理：取卵后根據患者病史特點選擇IVF或者ICSI，18～20 h后觀察卵母細胞的受精情況，取卵第3天的胚胎根據形態學標準進行分級[11]。GnRH-a單扳機方案所獲胚胎行全胚冷凍。

3.觀察指標：觀察各組患者的年齡，不孕年限，BMI，AMH，Gn啟動劑量，基礎LH，扳機日LH、E2、孕酮、直徑≥14 mm卵泡數，獲卵數，受精數，獲卵率，成熟卵率，優胚率等。獲卵率=獲卵數/扳機日直徑≥14 mm卵泡數×100%，成熟卵率=成熟卵母細胞數/獲卵數×100%，優胚率=優質卵裂期胚胎數/卵裂期胚胎總數×100%。

三、統計學方法

采用R語言進行數據的統計學分析。非正態分布的計量資料以中位數(第25百分位數，第75百分位數)[M(P25，P75)]表示，進行Kruskal Wallis秩和檢驗，組間比較采用Nemenyi檢驗；計數資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多元線性回歸模型分析校正混雜因素后GnRH-a單扳機后不同反應與胚胎結局的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、各組間一般情況比較

正常反應組的BMI顯著低于次優反應1組與次優反應2組(P<0.05)，次優反應1組的基礎LH顯著低于正常反應組與次優反應2組(P<0.05)，次優反應2組扳機日E2、孕酮、≥14 mm卵泡數均顯著低于正常反應組和次優反應1組(P<0.05)(表1)。

表1 各組間一般情況比較[M(P25，P75)]

續表

二、各組間促排卵情況比較

次優反應2組的獲卵數顯著低于正常反應組和次優反應1組(P<0.05)，正常反應組的受精數顯著高于次優反應1組和次優反應2組(P<0.05)；各組間成熟卵率和優胚率比較無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組間促排卵情況比較[M(P25，P75)]

三、多元線性回歸分析GnRH-a單扳機后不同反應與胚胎結局的關系

從上述結果可知，自變量的方差膨脹因子(VIF)值均<5，因此各自變量之間不存在多重共線性，可建立多元線性回歸模型探究GnRH-a單扳機后不同反應與胚胎結局可能存在的關系。將患者年齡、不孕年限、BMI、AMH作為可能影響妊娠結局的混雜因素，納入線性回歸方程進行校正，以正常反應組作為參照。

多元線性回歸模型結果顯示，與正常反應組相比較，次優反應1組、次優反應2組和低反應組的獲卵率均顯著降低(P<0.05)，低反應組的優胚率顯著降低(P<0.05)(表3)。

表3 GnRH-a單扳機后不同反應與胚胎結局的多元線性回歸分析

討 論

在自然排卵周期中，由E2引起的LH激增觸發了排卵前卵泡的一系列反應，包括卵母細胞與卵丘細胞之間間隙連接的喪失、卵丘擴展、卵泡破裂、減數分裂的恢復以及顆粒細胞的黃體化[12]。在COS期間，HCG在生理作用上與LH相似，所以臨床上通常使用HCG誘導顆粒細胞的黃體化，最終卵母細胞成熟和減數分裂恢復，并在HCG注射后34～36 h取卵[13]。但是，卵巢刺激后給予大量HCG會增加卵泡過多患者發生OHSS的風險[13]。GnRH-a也可以誘導LH持續釋放和“flare up效應”的出現，從而誘發卵母細胞的成熟和排卵。用GnRH-a誘發卵母細胞成熟已被證明是降低OHSS風險的最有效方法之一[3，13-14]。有研究發現，用GnRH-a替代HCG來觸發排卵幾乎可以完全預防嚴重OHSS的發生[15-16]。Thorne等[17]與Makhijani等[18]研究發現，GnRH-a扳機與HCG扳機后持續妊娠率和活產率比較無顯著差異。然而，也有研究發現，GnRH-a單扳機后著床率、臨床妊娠率、活產率和持續妊娠率較HCG扳機患者顯著降低[19-20]。有研究表明，小部分患者對GnRH-a無反應，LH升高(但<15 U/L)患者的卵母細胞的回收率顯著降低，胚胎質量、著床率、臨床妊娠率和早期流產率無顯著變化[8，21-22]。另外，Meyer等[21]研究發現，對GnRH-a的次優反應不是隨機事件，在扳機當天具有較低的LH水平是次優反應的危險因素。盡管已經有多個學者對GnRH-a單扳機后低反應發生可能關聯的高危因素及其對卵母細胞成熟度的影響進行分析研究，但分別將單扳機后不同次優反應者(僅LH<15 U/L或僅孕酮<9.54 nmol/L)與正常反應者進行胚胎結局比較的研究尚未見報道，且未見有關GnRH-a單扳機后出現次優反應者是否需要HCG重新扳機改善胚胎結局的相關報道。

本研究共納入GnRH-a單扳機患者1 460例，根據GnRH-a單扳機后(8～13 h)血LH和孕酮值分為正常反應組、次優反應1組、次優反應2組和低反應組。所有納入患者均未出現空卵泡情況，其中僅0.21%(3/1 460)的患者GnRH-a單扳機后發生低反應。無空卵泡出現的情況與Chang等[10]報道的空卵泡發生率約0.85%(16/1 878)不太一致，低反應發生率也較之前文獻報道[6，8]的低，分析其原因可能為：(1)既往文獻發現，當扳機日LH<1 U/L時采用GnRH-a單扳機后低反應發生率顯著升高(4.56%)[23]，因此為減少GnRH-a單扳機后低反應發生率，對于OHSS高風險患者且扳機日LH<1 U/L患者，本中心給予GnRH-a聯合HCG雙扳機以減少GnRH-a單扳機后低反應的發生；(2)減少HCG的用量降低了OHSS發生率及嚴重程度，所以大大降低了采用GnRH-a單扳機后低反應的發生概率。本研究中的3例低反應患者在HCG重扳機后均可獲卵，雖獲卵率、成熟卵率和優胚率較次優反應組和正常反應組降低，但差異無統計學意義(P>0.05)，說明低反應者重新HCG扳機后可以避免空卵泡情況發生。Chang等[10]研究發現，GnRH-a單扳機后低反應患者HCG重扳機后可獲得較好的獲卵率和優胚率；本研究結論與之相符。但本研究中低反應組例數較少(僅3例)可能使統計結果有所偏倚。

本研究結果顯示，GnRH-a單扳機后發生次優反應1(LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L)的發生率為1.44%(21/1 460)，次優反應2(LH≥15 U/L、孕酮<9.54 nmol/L)的發生率為2.33%(34/1 460)，與Lu等[24]報道相近。正常反應組患者的BMI顯著低于次優反應組(P<0.05)，說明BMI高可能是次優反應的高危因素，此結論與Lu等[24]及Chang等[10]的研究結論相似。由于血容量增大，因血液稀釋導致扳機后LH或孕酮值較低，故對于BMI較大者，可以考慮選擇GnRH-a聯合小劑量HCG雙扳機，既可以減少OHSS發生風險又可以減少單扳機后次優反應的發生[25-26]。次優反應1組基礎LH顯著低于正常反應組和次優反應2組(P<0.05)，說明基礎LH低可能是發生次優反應1(LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L)的高危因素，這與Chang等[10]研究結論一致。因此，對于基礎LH低下者，可以考慮選擇GnRH-a聯合小劑量HCG雙扳機，以減少OHSS和次優反應的發生[25-26]。次優反應2組的扳機日E2、孕酮、≥14 mm卵泡數均顯著低于正常反應組和次優反應1組(P<0.05)，提示當患者卵泡數多、扳機日E2及孕酮值較高時出現次優反應2的概率較低。

本研究結果發現，正常反應組患者的受精數顯著高于次優反應組(P<0.05)，這與正常反應組的平均獲卵數高有關；此外，正常反應組的獲卵率顯著高于次優反應2組(P<0.05)。本研究經過多元線性回歸分析進行校正混雜因素后發現，次優反應組的成熟卵率和優胚率與正常反應組比較均無顯著差異(P>0.05)；低反應組和次優反應組的平均獲卵率均顯著低于正常反應組(P<0.05)，低反應組的優胚率顯著低于正常反應組(P<0.05)，提示GnRH-a單扳機后出現次優反應者會顯著降低獲卵率，這與Lu等[24]的研究結果一致；GnRH-a單扳機后出現低反應者，即使采用HCG重扳機后獲卵率和優胚率仍顯著降低，這與一些學者[8，21-22]的結論不太相符，考慮可能與本研究中低反應組例數太少使統計結果出現偏倚有關。

此外，本文尚存在一定局限性：(1)因本研究病例數有限，特別是低反應組例數僅3例，導致各組間病例數相差較大，可能使統計結果存在一定的偏倚。(2)由于GnRH-a扳機觸發的LH峰時間較短(24～36 h)，低于生理性LH峰的持續時間(48～50 h)，同時半衰期短(1 h)，可導致黃體功能不足；黃體中期的LH水平低于自然周期約75%，進而降低胚胎種植率[27]。本中心所有GnRH-a單扳機的患者均采用全胚冷凍，故本研究僅比較GnRH-a單扳機后不同反應對胚胎結局的影響，后續將進一步收集更多的樣本并追蹤各組患者進行凍融胚胎移植后妊娠結局的情況。

綜上所述，GnRH-a單扳機后出現低反應或次優反應者將影響IVF-ET患者的胚胎結局；對于次優反應患者，給予HCG重扳機后是否可以改善患者的獲卵率等胚胎結局，本研究將進一步擴大樣本量進行驗證。