宮腔鏡電切術治療子宮內妊娠殘留物的臨床應用*

邱招秀，李梅香，丁華，肖琳，黃早秀，易麗莉（于都縣人民醫院婦產科，江西 于都 342300）

妊娠物殘留是人工流產、藥物流產后常見并發癥，指流產后胚胎或胎盤組織仍殘留于子宮內，也可繼發于自然流產、剖宮產術后。目前，人工流產及藥物流產患者逐漸提高，流產后并發癥不斷出現，其中妊娠物殘留人群有所增加。子宮內妊娠殘留物被認為是導致宮腔粘連重要因素，常使患者出現月經量減少、不孕等不良事件，影響患者生活質量［1-2］。因此，采取有效措施徹底清除妊娠殘留物至關重要。以往臨床多通過傳統刮宮術治療子宮內妊娠殘留物，雖然有一定效果，但盲目刮宮可能會使得殘留物清除不全，損傷子宮內膜，影響患者生育功能［3-4］。此外，部分患者存在子宮后傾情況，導致刮宮術效果不理想。近年宮腔鏡不斷被用于臨床中，宮腔鏡電切術（HER）具有可視性強、創傷小、止血效果好等優勢，定位準確，可有效清除殘留妊娠組織，降低并發癥風險［5-6］。鑒于此，本研究旨在探究HER治療子宮內妊娠殘留物的臨床價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年2月我院收治的60例子宮內妊娠殘留物患者，根據治療方式不同分為對照組和觀察組各30例。對照組年齡23～47（32.35±3.47）歲；殘留物直徑2.2～7.3（4.25±1.03）cm；既往稽留流產次數＜2次25例、≥2次5例；孕次1～4（2.11±0.51）次；前次妊娠結局：流產12例、分娩18例；既往人工流產次數：0次22例、1次5例、≥2次3例。觀察組年齡22～45（31.92±3.28）歲；殘留物直徑2.1～7.7（4.33±1.01）cm；既往稽留流產次數＜2次27例、≥2次3例；孕次1～4（2.133±0.48）次；前次妊娠結局：流產11例、分娩19例；既往人工流產次數：0次23例、1次4例、≥2次3例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準[審批號：2018年審（125號）]。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：①經病史、B超檢查顯示子宮內妊娠殘留物；②患者近1個月內未接受甾體類藥物治療；③臨床資料完整，包括本次研究所需資料；④患者對病歷資料的閱覽知情同意。（2）排除標準：①合并子宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤者；②伴子宮內膜息肉者；③凝血功能障礙者；④伴泌尿系統嚴重感染性疾病者；⑤伴心肺等重要臟器疾病者；⑥合并血液系統或免疫系統疾病者。

1.3 方法全部患者術前2天均服用米非司酮（上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H10950202），4片/次，2次/天；并于術前1天于宮頸處放置16號導尿管，將1片米索前列醇置于陰道后穹窿處。術前常規測定患者血壓、血糖、血常規、心電圖、分泌物等內容，超聲提示子宮內妊娠殘留物并收治入院。（1）對照組患者接受傳統刮宮術治療。術前開放靜脈通路，行靜脈麻醉，麻醉成功、患者意識喪失后，在床旁B超監視下，選用合適大小的刮匙，刮除子宮內妊娠殘留物，負壓吸引宮頸。（2）觀察組患者接受HER治療。叮囑患者排空膀胱，取截石位，靜脈麻醉成功后，常規消毒外陰及陰道，緩慢置入宮腔鏡（日本Olympus提供的6.5 mm宮腔鏡），在宮腔鏡直視下，全面探查宮腔，查明宮頸深度，及子宮內妊娠殘留物部位、是否合并宮內其他特殊情況等；明確子宮位置，充分顯露子宮頸，后對宮頸、陰道穹窿二次消毒；將宮頸固定（宮頸鉗），探針檢查宮頸深度，并通過擴宮棒進行擴宮，膨宮壓力維持在80～110 mmHg，灌注液為0.9%生理鹽水，將導管內氣體排空，置入宮腔鏡探查宮腔情況，明確妊娠殘留物具體位置，根據其大小與肌層關系，依次用電切鏡將妊娠殘留物切除，然后再次探查宮腔情況，若發現仍殘留妊娠物，利用電切鏡重復上述操作，直至妊娠殘留物切除干凈后退鏡。若術中發現有宮腔粘連情況，先處理粘連。所有患者術后定期接受隨訪，方式主要為電話隨訪或門診復查，詢問患者術后恢復情況，再次妊娠情況，是否接受促排卵或人工授精等輔助生育治療等情況。

1.4 臨床觀察指標（1）一次成功率：判定標準如下：術后復查，陰道流血在10天內干凈，月經復潮在5～6周期間，術后2周經B超檢查發現無妊娠物殘留，則為手術一次成功。（2）手術及恢復指標：記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后陰道出血、月經恢復正常及住院時間、血絨毛膜促性腺激素（hCG）恢復正常時間；（3）并發癥：比較兩組再次妊娠物殘留、子宮腔粘連、月經量減少、尿路感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，采用非參數檢；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一次成功率比較對照組患者中，有24例手術一次成功，成功率為80.00%（24/30）；觀察組患者中，有28例手術一次成功，成功率為93.33%（28/30），兩組手術一次成功率比較，差異無統計學意義（χ2=1.298，P=0.255）。

2.2 兩組手術及恢復指標比較觀察組術中出血量少于對照組，術后陰道出血時間、月經恢復正常時間、血hCG恢復正常時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術及恢復指標比較（±s）

表1 兩組手術及恢復指標比較（±s）

組別觀察組對照組t P n 30 30手術時間（min）37.25±5.13 38.66±4.28 1.156 0.252術中出血量（ml）16.33±3.14 28.91±5.47 10.925 0.00術后陰道出血時間（d）6.21±1.54 9.92±1.68 8.916 0.00月經恢復正常時間（周）5.24±1.33 6.68±1.47 3.979 0.00住院時間（d）4.13±0.96 4.45±1.12 1.188 0.240血hCG恢復正常時間（d）7.15±1.82 10.19±1.96 6.225 0.00

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為6.67%，低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

宮內妊娠物殘留發病與多次剖宮產、感染等存在一定聯系，多繼發于流產、剖宮產等，患者常出現陰道不規則出血、腹痛等癥狀，影響患者今后生育功能［7-8］。傳統治療宮內妊娠物的手段主要為刮宮術，雖然可在一定程度上清除宮內妊娠物，但因宮壁粘連或植入，盲目刮宮可能會增加出血、宮腔粘連等并發癥風險，甚至導致不孕，且該技術對醫生要求高，過程中可能會損傷患者內膜組織，影響患者生活質量［9-10］。大部分宮內妊娠物殘留患者處于生育期，在徹底清除妊娠殘留物基礎上，如何盡快恢復患者生育功能至關重要［11-12］。

隨著醫療技術不斷發展，宮腔鏡因具有直觀、準確、安全等優勢被臨床廣泛應用，被認為是診斷宮內病變重要依據，近年逐漸被用于妊娠物殘留治療中［13］。HER在可視下取妊娠殘留物，存在定位準確、取出快速且準確等優勢，能夠避免損傷子宮內膜，降低月經失調、宮腔粘連等并發癥發生風險，利于促進患者術后恢復［14-15］。本研究將HER應用于宮內妊娠物殘留中，結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，術后陰道出血時間、月經恢復正常時間均短于對照組，且觀察組并發癥發生率低于對照組，但兩組手術時間、住院時間、手術一次成功率比無顯著差異，結果表明，刮宮術、HER治療子宮內妊娠殘留物的手術一次成功率相當，但HER更利于減少術中出血量，促進月經恢復，降低并發癥發生率。分析原因可能為，HER手術在宮腔鏡直視下操作，利于提高可視性，尤其是對于殘留組織較多、子宮粘連嚴重者優勢更大，利于徹底清除妊娠物，縮短患者月經恢復正常時間［16-17］。此外，HER的可視化操作可避免術中因盲目刮宮對子宮內膜造成的損傷，降低宮腔粘連、感染等并發癥，保留患者生育功能，促進患者術后恢復［18］。這也與王鳳彥［19］的研究結果一致。電切術可對手術刀口進行迅速止血，減少術中出血量，促進患者子宮機能恢復，縮短術后陰道出血時間；同時，HER可直觀觀察宮腔情況，檢查是否仍殘留妊娠物，避免過度刮宮對子宮造成的損傷，降低月經量減少發生，促進患者子宮恢復［20］。因此，建議今后臨床在針對妊娠物殘留患者治療時，在HER和清宮術兩種方法均適用前提下，應優先考慮應用HER進行治療，以降低并發癥風險，促進患者恢復。但本研究也有一定局限，如采用回顧性分析搜集病例資料，研究結果可能存在一定偏倚，今后仍需開展前瞻性、多中心研究以進一步證實HER治療妊娠殘留的價值。

綜上所述，HER治療子宮內妊娠殘留物，可減少術中出血量，促進月經恢復，降低并發癥發生率。