474例靜脈滴注中/長鏈脂肪乳致不良反應分析與護理對策

陳海燕，李俐琳，丘紅葉，馬桂華，劉爽（中山大學附屬第六醫院生殖醫學研究中心，廣東 廣州 510610）

中/長鏈脂肪乳注射液是臨床中常用于腸外營養支持的藥物，可以滿足患者對必需脂肪酸與能量的需要，其是以大豆油為原料，經注射中鏈甘油三酯、注射用卵磷脂乳化和注射用甘油制劑而成的滅菌乳劑。因此，中/長鏈脂肪乳的主要成分是：純化大豆油，中鏈甘油三酸酯，精制蛋黃卵磷脂，甘油等，為白色乳狀液體，臨床上主要用于接受胃腸外營養和/或必需脂肪酸缺乏者。在輔助生殖技術方面，脂肪乳用來輔助治療不明原因復發性流產和反復種植失敗也較為常見。長鏈脂肪乳對外周血Treg細胞比例失衡可以起到調節作用，通過上調外周血低比例的Treg細胞，抑制NK細胞介導的免疫反應，調節身體的免疫系統，進而提高反復種植失敗患者移植的成功率，是一種較為經濟、安全的免疫調節方案［1］。中/長鏈脂肪乳注射液在臨床應用廣泛，臨床常見不良反應有發熱、腹痛、惡心、嘔吐、呼吸急促等，隨著中/長鏈脂肪乳應用越來越廣，該藥的用藥安全及對不良反應的護理也成為我們不可忽略的問題，本文通過對該藥不良反應的收集和統計，為我們臨床的觀察和護理提供參考依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年2月至8月在我院生殖中心行輔助生殖助孕治療并需要靜脈輸注中/長鏈脂肪乳的患者474名，患者填寫的關于脂肪乳不良反應的反饋調查問卷。

1.2 方法通過護理人員的臨床觀察，指引患者準確填寫問卷，并將應用脂肪乳后出現的不良反應進行統計和分析。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS17.0統計學軟件進行處理。計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸注脂肪乳后出現的不良反應的類型包括神經系統損害如頭暈、頭痛，消化系統損害如惡心嘔吐、腹脹腹瀉，循環系統損害如心慌、心悸，呼吸系統損害如胸悶、氣促，皮膚及其附件損害如皮膚瘙癢、皮疹，及其它反應如腰背痛、注射部位疼痛等。這些不良應在停藥后或者對癥處理后均有好轉。各種不良反應的占比。見表1。

表1 不良反應占比

2.2 對體重指數正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）的患者與體重指數超出正常范圍（BMI≥24 kg/m2）的患者在不良反應發生的概率比較體重指數正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）患者不良反應發生率低于體重指數超出正常范圍（BMI≥24 kg/m2）患者的不良反應發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同體重指數患者不良反應發生概率比較[n(%)]

3 討論

脂肪乳是常用的腸外營養液，常用來為身體提供能量及必須脂肪酸。在生殖領域，脂肪乳不僅可以用來輔助治療不明原因復發性流產和反復種植失敗，同時有研究[2]表示，脂肪乳在復發性流產保胎中，可以起到預防作用，相比起免疫球蛋白，雖然脂肪乳的不良反應較多，但屬于非血液制品，同時價格低，安全性也高。隨著脂肪乳在生殖領域的應用越來越廣，脂肪乳的用藥規范更要引起我們生殖護理的重視。

中/長鏈脂肪乳引發的藥物不良反應（ADR）可發生于各個年齡段的患者中，臨床研究結果顯示，≥70歲年齡段的患者ADR的發生率較高，其原因可能與此年齡階段的患者較多，伴有的危重癥病情和基礎性疾病，臨床使用該藥物治療的機會較大相關。臨床有關研究顯示，在使用中/長鏈脂肪乳治療中男性ADR的發生率略高于女性，但因數據有限，缺乏可比性。因本研究以年齡22～49歲均無明顯的基礎疾病的育齡婦女為對象，因此中/長鏈脂肪乳導致的ADR的發生與性別、年齡的關系仍需要進一步探究。

中/長鏈脂肪乳的ADR的臨床表現為多系統的，大部分患者臨床表現為頭暈、發熱、胸悶、惡心、呼吸困難及面色蒼白，臨床癥狀相對較輕，對患者機體的損傷不大，通過立即停止用藥與對癥處理后，臨床癥狀會取得好轉與痊愈。在全身不良反應中，多器官衰竭與過敏性休克是最為嚴重和致命，通常在首次給藥后5～8 min內發生過敏性休克，一般先表現出心慌、皮膚瘙癢、血壓下降、呼吸困難，然后會引發嚴重的心臟驟停，可引發死亡。此時，及時有效處理方式是立即吸氧，胸外心臟按壓與予以呼吸興奮劑，糾正酸中毒和升壓藥等綜合對癥救治。脂肪乳不良反應的機制考慮如下：（1）過敏樣反應，微粒較大的脂肪乳進入身體后，被機體的識別系統誤以為是進入體內的外源性物質，從而產生強烈的免疫反應。因此用藥前，仔細詢問患者的過敏史，對有過敏體質的患者，更應該要慎重［3］；（2）神經系統損害，大豆磷脂酰膽堿是脂肪乳的主要成分，進入大腦后可釋放出膽堿，膽堿經過膽堿乙?；傅淖饔煤?，可生成乙酰膽堿，并影響大腦內的膽堿能神經［3］，繼而出現頭痛、頭暈，興奮、躁動等中樞性不良反應；（3）肝功能損害，脂肪乳在血液中代謝較為緩慢，一部分為氧化為身體供能，其他的便以脂類形式儲存于肝臟等器官中，輸注速度過快易導致脂肪浸潤和膽淤等［3］。因此在輸注脂肪乳前，需較為全面評估患者的情況，有肝腎功能不全、脂高等情況，應慎重用藥。

本次調查于本生殖醫學研究中心進行，調查患者的基數為474人，所選擇的患者為年齡22～49歲的育齡婦女，均無明顯的基礎疾病，出現的不良反應最大的占比為42.41%，接近半數。此次調查雖未出現嚴重致命性不良反應，但是不良反應出現的占比較大。另外，有個案報道應用長鏈脂肪乳后致多器官損害［4］及過敏性休克［5］等嚴重不良反應，甚至還可能出現中樞神經系統不良反應導致的精神癥狀、脂肪超載綜合征、肝腎損害、彌漫性血管內凝血等［6］，雖然出現嚴重不良反應的幾率不高，但也提醒我們在用藥過程中，要了解患者的基礎疾病及過敏史，并要加強對患者的觀察。超重和肥胖患者相比體重正?；颊咴谥救檩斪⑦^程中發生不良反應的概率偏高，這可能與體重超標的人更容易引起的內分泌紊亂、血脂異常等相關；因脂肪乳在人體內代謝清除的速度緩慢，只一部分進行氧化提供能量，其他部分以脂類形式在肝臟等器官中加以存儲，若用藥不當會引發脂肪浸潤、膽淤等，因此在使用脂肪乳前需要對患者具體病況、肥胖、肝腎功能等進行嚴格把握，靜脈滴注過程中應掌握患者血液循環中脂肪廓清情況，必要時對患者血清中甘油三酯水平進行檢查，確保其濃度在3 mmol/l以下，這也提醒我們在輸注過程中，對體重超重及肥胖的患者，需要加強巡視和給予更多的關注。

3.5 脂肪乳用藥期間的護理

3.5.1 在用藥期間，若患者出現嚴重不良反應，應立即停藥，及時搶救。如患者出現煩躁不安、心悸、呼吸困難等變態反應，應立即停藥，遵醫囑給予地塞米松以及葡萄糖注射液，并給予吸氧等對癥治療［7］。如出現中樞神經系統不良反應導致的精神癥狀如澹妄驚厥等，必要時可遵醫囑給予鎮靜類藥物如苯巴比妥、地西泮等［7］。對于注射脂肪乳后出現癥狀較輕的不良反應，一般停藥或者給予對癥治療后，均能自愈，同時為了避免遲發不良反應，也要指導患者進行自我觀察，若有癥狀加重或其他不良反應，應及時就醫并告知醫護人員。

3.5.2 輸注脂肪乳期間，患者可能會有出現惡心、嘔吐等消化道不良反應，可指導患者清淡飲食，如粥、粉、面等，少食辛辣刺激、油膩等食品，如辣椒制品、油炸食品等，以免增加腸胃負擔、加重不適，少吃或不吃高蛋白及容易引起過敏的食物，如海鮮類、菌菇類等?？蛇m當多飲水，促進新陳代謝，有助脂肪乳代謝排出。

3.5.3 由于脂肪乳微粒較大，濃度較高，靜脈輸注時血管內滲透壓升高，容易導致炎性改變和靜脈周圍組織損傷［8］，引起疼痛不適和靜脈炎。為了減少外滲和靜脈炎的發生，注射時可用選擇周圍靜脈中粗、直、有彈性的血管，必要時可選擇肘部大靜脈如貴要靜脈、肘正中靜脈等，并使用留置針進行穿刺，用3 M透明敷貼固定牢固。輸注前后用生理鹽水沖管，以減少對局部的刺激。同時，護理人員應嚴格遵守無菌操作規程，提高穿刺技術，熟練掌握穿刺技術，盡量一次穿刺成功。輸液過程中應加強巡視，盡早發現并及時處理，并告知患者避免過度活動，不擅自調節輸液速度［9］。

3.5.4 當外滲發生時，應立即停藥，斷開輸液器，保留穿刺的留置針，用注射器盡可能抽吸滲出到血管外的藥液后迅速拔針；若針頭已經脫離血管，則用棉簽將皮下滲出的脂肪乳由外向內從針眼擠出，并壓迫針眼3～5 min，抬高患肢［10］，立即用喜遼妥乳膏外涂或50%硫酸鎂冷濕敷，也使用水膠體敷料覆蓋皮膚，以達到減輕疼痛，促進炎性物質的代謝與吸收的作用。

3.5.5 中/長鏈脂肪乳在使用過程中引發的ADR多是因超劑量給藥導致的，因此，在使用時需要嚴格按照說明書送推薦劑量使用，同時輸液過程中要控制輸液速度，輸注速度要慢，嚴格控制補液速度，如250 ml應滴3～5 h，同時將速度控制在10滴/min，之后逐漸增加，若30 min后未有不適感，可將滴速增加至60滴/min，為較為安全的滴速［10］。中/長鏈脂肪乳在胰腺炎、糖尿病、肝腎功能不全患者中慎用，并對脂肪代謝指標進行復查，防止發生脂肪超載綜合征。同時在用藥期間要加強巡視，密切觀察患者反應，提高警惕，做到早發現，早干預和處理。

3.5.6 由于脂肪乳出現過遲發型不良反應的案例，我們在對患者進行健康宣教時，需指導患者進行自我觀察，輸液后2～3天內需警惕遲發型不良反應的發生，若突然出現皮疹、發熱、惡心、嘔吐、呼吸困難等，需及時就診。

4 結論

生殖科作為一個特殊的科室，在采用脂肪乳注射液輔助生殖治療中還應注重患者隱私的保護及心理護理，告知患者輔助生殖的有關知識，使用脂肪乳的作用、治療過程、注意事項、可能發生的不良反應、費用等；接受輔助生殖治療的患者多存在較多不良心理，同時因社會輿論影響，容易產生自卑心理，治療期間心理壓力較大，因此，在采用脂肪乳治療過程中，醫護人員應多和患者交流溝通，使患者體會到被重視、被關心的感覺，攻破患者的心理障礙，使其對不孕癥及輔助生殖治療產生正確的認識，同時可以通過向患者講解一些采用脂肪乳治療的成功案例，使其樹立成功治療的自信心，提高治療的依從性。

綜上所述，脂肪乳注射液在臨床應用廣泛，不僅可以作為營養支持藥物，在生殖領域，也常用于不明原因復發性流產、反復種植失敗及復發性流產保胎等的輔助治療［11］。脂肪乳靜脈注射后，出現不良反應的類型多，占的比例也較大，這就要求我們護理人員，要做好治療和護理工作，用藥前，應仔細了解患者是否有基礎性疾病及過敏史，用藥期間，要提高警惕，加強觀察和巡視，做到早發現、早干預、早處理，最大限度降低不良反應的發生率,一旦出現嚴重不良反應，立即停藥，予對癥及抗過敏處理，及時搶救［12］。用藥后，及時給予患者健康宣教，并指導患者進行自我觀察，預防遲發性不良反應。