軍事飛行人員陣發性室上性心動過速個別評定指南(2022)

全軍航空航天醫學專業委員會

1 概述

陣發性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)是由于房室結雙徑路或房室旁道引起的折返性心動過速。PSVT是臨床常見疾病，可在任何年齡發病，不發作期間無明顯癥狀及體征，一般常規檢查難以發現。疲勞、應激、航空環境可能誘使其發作，是飛行人員常見疾病，也是醫學停飛的主要疾病之一[1-3]。

美國空軍體格標準規定，未進行射頻消融治療，或與結構性心臟病相關的室上性心動過速(包括心房顫動、心房撲動、PSVT)，各類飛行人員均不合格；嚴重心律失常病史(包括室上性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、室性心動過速、室性撲動、心室顫動、停搏及有癥狀的竇性心動過速)，飛行人員不合格；治愈后PSVT需進行特許醫學鑒定[1]。美國航空醫學特許管理示蹤數據庫系統2018年1月資料顯示，共有348例罹患室上性心動過速的飛行人員提交特許申請，其中飛行等級Ⅰ類19例、Ⅱ類199例、Ⅲ類98例，無人機操作員5例，空中交通管制員/地面控制人員20例，導彈控制員7例，最終給予飛行合格72例[1]。我軍飛行人員體格檢查標準體系與美軍有所不同，美軍航空醫學鑒定結論僅有合格與不合格，對于不合格項中有望恢復飛行者按特許指南進行評定；我軍飛行人員體格檢查標準中醫學鑒定評定條款除飛行合格與不合格外尚有個別評定，即在相同疾病情況下，因飛行人員個體狀況、飛行資質和飛行經驗的差異，航衛人員可對其做出飛行合格或飛行不合格的不同結論[4-5]。我軍現行飛行人員體格檢查標準規定，短陣室上性心動過速治愈后半年無復發、隨訪無異?？蛇M行個別評定，預激綜合征可進行個別評定?？哲娞厣t學中心近15年收治PSVT飛行人員18例，借鑒外軍做法和我軍實際，經過系統診斷、治療及航空醫學鑒定，共復飛13例，其中殲擊機飛行員7例，運輸(轟炸)機飛行員3例，空中戰勤人員3例。隨著早期診治和治愈率的提高，以及空中技勤、戰勤人員隊伍的擴大，未來涉及PSVT航空醫學鑒定的案例會有所增加。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據 “十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等系列研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員PSVT的診治，重點是為航空醫學鑒定中有關個別評定的條款提供具體依據。

2 PSVT的診斷

2.1 診斷依據

2.1.1 病史 PSVT在發作間歇期可無臨床癥狀，典型PSVT常有心動過速突發和突止現象，表現為心慌、心悸、虛弱、無力，少數患者甚至有胸悶、胸痛、黑矇、暈厥等癥狀。病史詢問過程中應注意了解誘發因素、伴隨癥狀，發作過程中意識有無喪失、血壓有無下降、言語和思維是否清晰，是否具有自主行為能力等情況。飛行人員尚需關注體能訓練、空中飛行時是否有發作，以及發作對操作和任務完成的影響情況。

2.1.2 體格檢查 不發作期常無任何體征；發作時心率可因患者病情不同而有所差異，多數心率為130～250次/min，心律齊；脈搏明顯增快者難以計數，血壓降低者脈搏可能難以觸及，嚴重且持續時間長者可導致急性心衰、心源性休克等，并出現相應體征[6]。

2.1.3 實驗室檢查 不發作期或者發作不嚴重時，實驗室各項檢查指標均正常；嚴重者，可有心肌酶譜輕-中度升高，合并心衰者可有心房利尿鈉肽等增高，伴其他合并癥者會出現相應指標變化。

2.1.4 心電圖檢查 發作期心電圖可初步確診PSVT，動態心電圖、運動心電圖、經食管心電圖檢查等用于診斷和鑒別診斷。

2.1.5 心臟電生理檢查 經食管心臟電生理檢查、微創心內電生理檢查用于診斷、鑒別診斷及療效評估。

2.1.6 航空醫學相關檢查 臨床診斷或高度可疑診斷PSVT的飛行人員應進行心臟電生理檢查，對心電圖有心室預激波的飛行人員，無論是否有心動過速發作史，均應進行心臟電生理檢查，并根據需要行異丙腎上腺素試驗[7-8]。個別評定前，射頻消融治療者可依據病情，結合飛行機種和作業崗位選擇進行經食管心臟電生理檢查，必要時進行低壓艙、離心機、加壓呼吸等檢查。

2.2 診斷標準

滿足下列條件，臨床即可診斷為PSVT：①心慌、心悸突發突止，多數心率為130～250次/min，節律規整；②QRS波形態與時限多數均正常，但發生室內差異性傳導、逆向性房室折返、電解質紊亂或原有束支傳導阻滯時，QRS波形態異常；③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置)，多數P波與QRS波保持固定關系。心臟電生理檢查可明確診斷，并區分PSVT的發病機制為房室結雙徑路或房室旁道。

3 PSVT的治療

3.1 內科治療

PSVT的藥物治療主要用于預防發作及發作時的心律轉復。治療快速性心律失常的Ⅰ類～Ⅳ類藥物均可根據病情使用，常用的有腺苷、維拉帕米、β受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮、洋地黃等。非藥物轉復方法包括Valsalva動作、頸動脈竇按摩等迷走神經刺激法，及經食管心房超速電刺激抑制法等。心率過快伴血壓低或心功能異常者，還可采用緊急的同步直流電轉律。

3.2 射頻消融治療

射頻消融術是PSVT的首選根治性方法，成功率在95%以上，復發率約5%，并發癥少，其中三度房室傳導阻滯等嚴重并發癥發生率為0.2%～1.0%。

3.3 航空醫學治療要點

臨床首次發現心電圖有心室預激波的飛行人員，即使無癥狀，也應進行包括心內電生理檢查和異丙腎上腺素試驗在內的系統檢查評估、治療，并結合飛行機種和作業崗位考慮，如果屬于高危者，應選擇射頻消融治療，具體參照國內外有關室上性心動過速的醫學指南對運動員或高危、特種職業人群的論述[7-11]。對有發作病史、或無發作病史而電生理檢查誘發PSVT的飛行人員原則上應進行射頻消融根治。有些少見PSVT，心率在110～130次/min，多由慢-慢型折返環路所致，發作持續時間短，經過心臟電生理檢查和異丙腎上腺素藥物誘發試驗證實心率無明顯增快、發作對血流動力學無明顯影響等綜合評估，也可以不行射頻消融術。術中未能誘發出PSVT者，可根據具體情況行經驗性消融或放棄射頻消融。手術盡可能采用三維立體標測系統，以提高手術成功率，減少并發癥；心臟電生理檢查、藥物試驗、射頻消融手術應該由具備相當手術經驗的臨床心臟電生理專家完成。藥物和其他非藥物治療方法僅用于手術過渡期或臨時處置，鑒于β受體阻滯劑等抗心律失常藥物可能對心臟自律性、傳導性、心肌收縮力有不同程度的抑制效應，也可能對應激能力產生影響，不應按普通人群常規使用。

4 航空醫學關注點

4.1 PSVT及治療措施對飛行的影響

飛行時若發生PSVT，出現心悸、心慌、胸悶等癥狀，以及并發的恐懼、焦慮等心理異常，可能影響飛行員操作。心率過快時可導致血壓下降，引起血流動力學改變，降低飛行耐力，嚴重時出現黑矇、暈厥等癥狀，造成空中失能。射頻消融治療不徹底或室上性心動過速復發同樣影響空中操作、危及飛行安全。

4.2 航空環境對PSVT的影響

航空飛行環境的缺氧、低氣壓、加速度、噪聲、振動等因素，以及飛行人員緊張、焦慮可能導致交感神經興奮，誘發或者加重心律失常。此外，在飛行疲勞狀態下，飛行人員對發作的心律失常耐受能力降低[12]。

以上疾病及治療措施對飛行的影響、航空環境對疾病的影響在個別評定及制定隨訪方案時均應給予關注。

5 PSVT個別評定要求

心電圖檢查首次發現預激波或患PSVT的飛行人員經系統檢查評估、規范治療，達到如下要求，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動醫學鑒定的個別評定程序。

基本條件：①無心動過速相關臨床癥狀、體征；②血常規、生化、心肌酶等血液學指標合格；③心電圖正常，或雖存在心室預激波，但經心內電生理檢查評估為低風險；④運動心電圖、動態心電圖、超聲心動圖檢查正常，或無器質性疾??；⑤射頻消融治療后，如選擇進行經食管心臟電生理檢查，證實無復發；⑥選擇進行低壓艙檢查者，達到所飛機種要求；⑦選擇進行加壓呼吸檢查的殲擊機飛行員，檢查結果正常；⑧選擇進行離心機檢查的殲擊機飛行員，達到所飛機型要求；⑨射頻消融治療后地面觀察時間不短于6個月；高性能殲擊機飛行員、高性能武裝直升機飛行員及其他飛行人員滿足相應飛行人員體格標準的其他條款要求[13-14]。

首次個別評定由體系醫院或空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)組織實施，經飛行人員醫學鑒定委員會對滿足以上要求者進行個性化討論，形成飛行合格或暫時飛行不合格結論。對形成暫時飛行不合格結論者，應明確地面觀察時間或后送上級醫療單位。飛行不合格結論由具有資質的醫療單位組織評定。

6 飛行合格后的隨訪原則

隨訪原則包括：①初期隨訪，即患PSVT的飛行人員在首次個別評定結論為飛行合格后，高性能武裝直升機和殲擊機飛行員需限制飛行觀察，其他飛行人員需一定時間的動態隨訪，以判定PSVT治療后的穩定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對PSVT治療后的影響等；②中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，高性能武裝直升機和殲擊機飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員也需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；③后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

6.1 空中技勤、戰勤人員，運輸(轟炸)機、運輸(搜救)直升機飛行員隨訪原則

6.1.1 初期隨訪 首次飛行合格，6個月返體系醫院或空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)復查，滿足飛行要求者，進入中期隨訪。

6.1.2 中期隨訪 6個月返體系醫院或空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)復查，飛行合格者，回歸常態飛行。

6.1.3 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

6.2 武裝直升機、殲擊機飛行員隨訪原則

6.2.1 初期隨訪 首次飛行合格，限雙座，每3個月返體系醫院或空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)復查，共2次，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

6.2.2 中期隨訪 每6個月返體系醫院或空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

6.2.3 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

7 三級航衛保障單位隨訪要點

7.1 空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)隨訪要點

綜合治療后根據不同機種、不同人員的隨訪要求進行隨訪，仔細詢問病史和進行體格檢查的同時，全面評估常規心電圖、動態心電圖、心臟超聲、生化指標，判定PSVT恢復及心律調節情況，做出精準醫學鑒定。為修訂軍事飛行人員體格檢查標準PSVT相關條款和醫學鑒定指南提供具體依據。

7.2 航醫室和場站醫院(衛生隊)隨訪要點

部隊航醫室：航醫對PSVT飛行人員康復期及恢復飛行過程中各階段進行觀察，按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，指導飛行人員關注PSVT等心律失常征象，必要時進行心電圖檢查，發現異常情況及時轉診。

場站醫院(衛生隊)：小體檢時注意詢問有無心慌、心悸、胸悶等癥狀，行心電圖檢查，必要時安排動態心電圖檢查，發現異常情況及時轉診。

7.3 療養機構及體系醫院隨訪要點

回歸常態飛行后，各醫療和療養單位年度大體檢時，關注各類飛行人員有無心慌、心悸、胸悶等癥狀，關注脈搏、血壓、心肺和大動脈聽診等，進行相關化驗檢查，行心電圖、動態心電圖、心臟超聲等檢查，依據檢查結果進行相應處置，判斷復發或醫學鑒定有困難時及時轉診。

執筆作者：王俊華，孫津津

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