基于基層軍醫的一線戰創傷救治培訓策略研究

丁曉琛，千 磊，陳孛玉，劉佳琦，崔文靜，王士祺，李紀鵬

戰創傷救治作為部隊保存和提升戰斗力，降低戰斗減員率的重要衛勤保障內容，一直受到高度重視。我國自對越反擊戰后長期處在相對和平時期，戰創傷救治經驗積累較少，與戰爭實際需求還存在一定差距[1]?，F代化戰爭對戰創傷救治訓練的針對性，實用性，高效性都提出了更高的要求。隨著我國國防和軍隊現代化的全面推進，日益增長的現代化戰爭衛勤保障需求同相對落后的戰創傷救治訓練模式的矛盾越發凸顯。隨著未來戰爭作戰單元小型化、作戰編成模塊化、作戰空間多元化，機動作戰快速化的發展趨勢，衛生人員伴隨保障更加困難。一線戰士自救互救與在戰斗人員中挑選一定比例的人員進行培訓成為戰斗救生員將是戰場急救的主要方式，是戰時減少部隊人員傷亡的重要保障。戰術戰傷救護（tactical combat casualty care，TCCC）是美軍專為戰場人員量身定制的、符合實戰要求的院前創傷救治規范[2]。TCCC的成功實踐應用，使美軍傷員死亡率從二戰時期19.1%、越戰時期15.8%，降至伊拉克、阿富汗戰爭時期的9.4%[3]，TCCC培訓也被美軍士兵視為僅次于單兵武器操作的第二有價值訓練科目。官網顯示，美軍于2019年8月推出了針對普通官兵層次的戰術戰傷救護所有服役人員版課程，要求全體服役人員都要經受培訓并且精通基本的TCCC救生技術[4]。所以，制訂符合我軍的一線戰傷救治規范，使全體一線戰士掌握相應的戰創傷救治操作規范，對于大幅度減少戰時人員傷亡具有十分重要的作用。

基層軍醫作為基層部隊最主要的衛生人員，均接受過5年的醫學本科教育，是部隊衛勤保障的核心力量，其能力素質關系到基層部隊醫療衛生事業的整體建設發展[5]。長期以來，基層部隊存在衛勤保障能力與擔負使命不相適應的矛盾，基層軍醫實踐不足和發展受限是困擾我軍衛勤建設的突出問題[6]。為緩解相關矛盾問題，激發基層軍醫的使命感和責任感，結合我軍各層級戰創傷培訓單位均無法大規模地對全體一線戰士進行戰創傷救治培訓的現實背景[7]，可以充分利用基層軍醫的專業醫學背景，進行一線戰傷救治培訓，提高他們的戰創傷救治能力，再由他們向一線戰士進行推廣，對于一線戰士戰傷救治培訓的推廣具有重要作用。以新建的戰創傷培訓虛擬仿真平臺為基礎，通過課堂講授、場景模擬、技術指導、實際操作、虛實結合等靈活多樣的教學方式，激發基層軍醫學習興趣，提高實際操作能力，逐步推廣至全軍官兵。通過建立基層軍醫的戰創傷救治培訓策略，以此為紐帶，對于部隊一線人員全面掌握戰創傷救治技術具有十分重要的現實意義。

1 一線戰創傷救治規范

根據一線戰士不同的學歷水平層次和專業背景，分為2個層次：無醫學背景的一線戰士和有一定衛生背景戰斗救生員（衛生戰士）。針對不同層次的一線戰士，分別制訂不同的標準化救治流程。

1.1 一線戰士自救互救職能與救治流程 一線戰士自救與互救是野戰條件下，救援的第一戰場。根據統計，24%的戰爭相關性死亡是可以預防的[8]。所以明確一線戰士自救與互救職能及其救治規范對于大幅度減少戰時人員傷亡具有十分重要的作用。一線戰士自救與互救需要掌握的內容主要包括急救包的應用，對傷員進行評估，大出血傷員、氣道損傷或呼吸窘迫傷員、燒傷、骨折、眼傷的基本救護，對顱腦損傷的簡單識別以及與傷員的關鍵溝通等。

一線戰士致命性出血是戰斗創傷中導致死亡的第一位原因，約占可預防性戰傷死亡的85%，及時為傷員止血是能夠采取的急救技術中幾乎僅有的一項救命技術[8]。根據野戰條件下不同出血性傷員的傷情特點，制定一套規范化的戰傷出血救治流程與操作規范。根據不同出血部位和不同出血方式，選擇合適的止血材料和止血方式。對危及生命的肢體出血推薦應用止血帶止血，對不適用止血帶的外部危及生命出血推薦應用急救止血繃帶控制交界部位出血。

1.2 戰斗救生員戰場救護職能與救治流程 戰斗救生員是一個戰斗序列的班組建制中，負責救治的戰斗人員。戰斗救生員通常由非醫學專業或不具備醫學知識背景的士兵擔任的，但具有超出一般戰斗人員的自救互救能力水平，是介于單兵自救互救和野戰醫療隊專業救治的中間過渡救治力量，旨在傷員發生時立即采取治療措施。戰斗救生員在救護傷員以及在院前環境中挽救傷員生命方面都有著極為重要的作用。戰斗救生員以熟悉戰術戰傷救治的基本原則和技能為基礎，需要掌握更高層次的救生干預措施，包括戰術創傷評估、出血控制干預、氣道和呼吸管理技術、救援拖拽/搬運技術、休克預防和治療、燒傷、眼部損傷、夾板固定、疼痛管理、抗生素使用、關鍵溝通和醫療文書實踐。在缺乏專業醫療救治的情況下，戰斗救生員能夠在基層軍醫接手前或傷員后送到上級醫療機構前采取一部分相對成熟的醫療技能以挽救傷員的生命。作為特殊的兵種構成序列，空降兵的戰斗救生員還需熟練掌握空降兵在戰時常見戰創傷的救治操作，海軍的戰斗救生員則需掌握在海洋這種特殊環境中的戰創傷救治操作。

2 基層軍醫戰創傷救治培訓

研究表明，軍事訓練必須將組訓骨干隊伍建設放在突出位置,著重發揮好訓練骨干的組織和帶頭作用,才能提高部隊的訓練水平和效果[9]?；鶎榆娽t則是衛勤訓練中的骨干力量，一線戰創傷救治培訓必須發揮其骨干作用。隨著軍改的大步推進，當前部隊對全科型基層軍醫極其渴求，職業化后的基層軍醫，將會有更寬闊的渠道、更多機會參加臨床進修和相關培訓。新的畢業分配規定，軍醫院校畢業的本科畢業學員，需要先在醫院完成3年住院醫師規范化培訓。這就為基層軍醫提高自身專業技能，掌握相應職業資格證書，改善自身發展前景留足了發展空間。根據前期編寫的一線戰創傷救治規范，3年規范化培期間抽取3個月時間組織基層軍醫進行培訓，通過理論與實訓演練相結合的培訓理念，采用線上培訓、線下培訓、模型演練、動物演練、模擬虛擬仿真演練等多種手段相結合的培訓方式，進行全方位、多層次的培訓。結合戰創傷救治培訓內容，與一線部隊相結合，組織實戰化的戰創傷救治比賽，增加基層軍醫的實戰化能力。在此基礎上，適當增加包括緊急外科處置及外科急救手術、生命體征及器官功能監護、損傷控制手術、緊急內科重癥處置、重癥監護與復蘇等多項能力在內的戰創傷救治能力，提升基層軍醫自身的復雜戰創傷救治水平。

2.1 理論培訓

2.1.1 線上培訓 將戰創傷救治操作等培訓內容全部拍攝成視頻，并制作成相關微課，通過軍事職業教育網等平臺進行推廣。方便基層軍醫自學及在基層部隊推廣時隨時觀看。由于線上培訓打破了原有時間、地點的局限性，培訓人員根據自己的時間，選擇教學和學習。但線上課程的互動相對有限，不能“手把手”地輔導。

2.1.2 線下培訓 線下培訓時，結合前期研究[10]，以理論-實踐相結合的教學模式、PBL（problem-based learning）教學模式、CBL（case based learning）教學模式、拋錨式教學法等多種模式相結合的整體教學理念，以戰創傷救治實踐操作為中心，在理論教學中為學員系統全面、靈活生動地展示戰創傷救治的內容與操作注意事項，激發學員學習激情，促進教學效果，使學員快速掌握戰創傷救治理論知識，并結合后期實訓演練，使學員在短時間內達到熟練掌握的目的。

2.2 實訓演練

2.2.1 仿真模型演練 經過線上與線下理論皮下通過模型、仿真模擬人等教學道具進行實踐模擬演練。教員在培訓中隨時指出操作過程中出現的問題。通過多輪次、反復訓練，提升戰創傷救治能力的基本功和基本操作水平，為后續動物組織操作和戰創傷動物模型操作打下堅實的基礎。

2.2.2 動物模型演練 通過實驗動物進行戰創傷模擬演練，模擬多種戰創傷條件下（爆炸傷、刺傷、生化輻射損傷）真實組織損傷情形，進行戰創傷救治訓練。在提升戰創傷救治技能的同時，增加基層軍醫的愛傷觀念培養，救治技能與人文關懷并重。針對模擬戰創傷的動物模型，模擬常見、真實創傷救治情形，有效提高基層軍醫常見戰創傷處理能力。

2.2.3 模擬虛擬仿真演練 模擬真實戰創傷情形，并進行虛擬仿真演練。提升基層軍醫對于多發性、復雜性、多器官損傷的戰創傷認知與處理能力。虛擬現實技術作為一種新型的實用技術,可以全情全景模擬戰創傷救治要素，使受訓者在高仿真的四維空間內產生身臨其境的戰場真實感,在戰創傷救治訓練領域具有獨特的優勢。用高清多功能手術轉播示教系統結合VR技術可實時轉播示教內容，培訓時可在投影、電視顯示器、VR設備中，透過局部鏡頭與全景鏡頭的切換清晰、直觀的觀看整個操作流程，教員將無菌觀念、微創觀念、愛護器械和愛護動物素養、團結協作精神等融入各類外科手術操作中，且細微操作也得到進一步放大，培訓學員發現不清楚地方可及時同教員進行交流，讓培訓學員對戰創傷救治操作過程一目了然。

2.3 組織實訓操作比賽 本研究堅持瞄準實戰，把戰斗力作為根本導向的理念貫穿始終。讓學員體驗“優勝劣汰”的競爭機制和獲獎帶來的榮譽感和成就感，以賽促學，激發學員學習的內在動力，以賽促教，敦促教員主動研究怎樣的實踐教學方式才能讓學員更好地掌握基本操作要領。在組織操作比賽項目選擇上，出發點主要是基于最大范圍鍛煉基層軍醫，比賽貼近實戰，保證比賽的針對性、實用性，將是否有利于提高戰斗力作為比賽項目設置的唯一標準。

2.4 戰創傷救治培訓規范與培訓流程的持續更新 根據國內外戰創傷救治理念與救治裝備的更新換代，同時根據基層、一線戰士戰創傷救治過程中的使用經驗，對戰創傷救治規范進行不斷更新。在戰創傷救治培訓過程中，根據培訓效果、培訓中出現的各種問題以及培訓學員的反饋，對培訓流程進行優化。

3 一線戰傷救治培訓推廣

對于一支軍隊而言，戰斗力是檢驗軍隊建設唯一的標準。大規模提升一線戰士的戰創傷自救水平，是提升全軍整體戰斗力的重要保障。一線戰士戰創傷救治培訓是提升戰創傷救治能力的必要環節。而探索有效、高效的推廣模式，是決定一線戰士戰創傷救治培訓效果的前提。根據建規范、創教法、考實操的培訓策略，初步制定了由基層軍醫通過救治手冊、定期組織培訓、定期考核等方式對于一線戰士和戰斗救生員救治培訓進行推廣的模式。采用軍網慕課+PBL+CBL的理論培訓方式，以及緊貼實戰的“三化”（規范化、模塊化、流程化）實操培訓進行。同時，還需要根據戰斗救生員戰場救護職能與救治流程，對每個戰斗救生員、空降兵和飛行員進行特訓。最后采用突出戰場救護的傷情判斷和技能操作考核體系進行定期考核。全方位提升基層軍醫向一線戰士戰傷救治培訓的效果。

4 結語

目前，由于戰創傷救治缺乏具體的培訓環境、沒有統一的教材、沒有系統的培訓體制，這些都使得部隊戰創傷救治能力提升受到極大的限制，在一定程度上影響軍隊創傷醫護人才的培養及一線戰士自救互救水平的缺失。因此制定規范的一線戰士自救互救職能與救治流程，充分利用好基層軍醫這層紐帶，通過基層軍醫進行規范化培訓并向一線戰士進行推廣，對于提升一線戰士戰創傷救治能力，減少平戰時部隊傷亡，快速恢復部隊戰斗力具有重要意義。