口腔內就位道觀測儀指導口腔醫學生固定義齒 牙備的實驗研究

崔榮新 李 偉 欒世龍 王 林 孫鵬飛 韓 冰

（1.德州市立醫院口腔科，德州 253012；2.德州學院醫藥與護理學院，德州 253023）

口腔醫學生教育是一項系統性的工作，各種口腔操作技能掌握的熟練程度直接影響到醫學生的服務質量。固定橋是牙列缺損的一種修復方式，在基牙牙體制備時需要較強的操作技能，其中固定義齒的共同就位道關系到義齒能否順利就位，并且與固定義齒的精密性高度相關。傳統確定共同就位道的方法有3種，其一是目測法，是操作者借助口鏡觀測預備體，確定是否存在倒凹。 由于缺乏臨床經驗，初學者通過這種方法難以自主評估共同就位道是否獲得；其二是牙體制備后取模、灌注模型，再在模型上進行觀測，根據觀測結果再進行牙體制備的調整，這種方法較費時費力。其三是借助口內或口外裝置輔助牙體制備，進行共同就位道的確定。本研究旨在比較口腔內就位道觀測儀法和目測法在牙體制備效果方面的差異。

1 材料和方法

1.1 實驗材料

口腔內就位道觀測儀（專利號：ZL201210432857.1，云工工業科技深圳有限公司，中國）、標準塑料牙列模型（頤諾，EN20171218-JD，中國）、教學頭顱模型系統（TIFICY，229-8，中 國）、車 針（瑪 尼，TF-S23，TR-13，TR-11，TR-14，TF-13BC-31，WR-3，FO-25，中國）；掃描儀：（Planscan，Planmeca，芬蘭 ） ；軟件：（PlanCAD Easy，Planmeca，芬蘭）。

1.2 實驗分組

隨機抽取80名學生，分為4組：A1組采用就位道觀測儀指導制備前牙；A2組采用常規目測法制備前牙；B1組采用就位道觀測儀指導制備后牙；B2組采用常規目測法制備后牙，每組20名。

1.3 實驗方法

由同一名教師按固定義齒教學大綱的要求對德州學院在校學生講授，讓學生掌握倒凹、共同就位道、會聚度等有關牙體制備的概念，熟識牙體制備要點及所用的車針等器具，并愿意接受實驗要求。A組B組分別模擬21及36缺失，在仿真頭顱模型上按照雙端固定橋的設計，按全瓷冠要求行缺隙兩側基牙的牙體制備。

1.3.1 口腔內就位道觀測儀的用法 將固定端的觀測尺置于遠中基牙的遠中面肩臺上，同時將滑動端的觀測尺置于近中基牙的近中面肩臺上，或者將固定端的觀測尺置于遠中基牙的近中面，把滑動端觀測尺放置在近中基牙的遠中面，借助口鏡便可觀察基牙上有無倒凹（見圖1）。將兩個觀測尺分別旋轉90°，再分別置于近、遠基牙的頰側面或舌側面，觀察是否存在倒凹（見圖2）?；篱g的不同距離可通過觀測尺的滑行來實現。

圖1 基牙近遠中面的就位道觀測

圖2 基牙頰、舌面就位道的觀測

1.3.2 模型掃描及數據分析 制備結束后由同一人用Planscan掃描儀按同一方式對模型進行掃描，并將數據導入PlanCAD Easy軟件中，再由另外一人對預備后的牙體進行倒凹測量、分析。若從頸緣至面或切端任何一個軸面上存在倒凹，定為基牙制備不合格；若預備體各軸面無倒凹存在，定為基牙預備合格。連接合格基牙相對軸面面（切端）邊緣嵴上中點，將面上的兩條連線延長到4個軸面，利用軟件的分析工具在通過相對軸面中點的平面上進行會聚度的測量[1]，將橋基牙的近遠中和頰（唇）向會聚度相加計算平均值。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，對計數資料使用χ2檢驗（R×C），如果≥20%的預期計數＜5或者最小預期計數＜2，則使用Fisher精確檢驗。對計量資料進行獨立樣本t檢驗。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法合格率的比較

無論是上頜前牙還是下頜后牙的固定橋基牙牙體制備，使用口腔內就位道觀測儀進行牙體制備取得共同就位道的成功率都較用目測法高，在前牙區存在差異性（P＜0.05），在后牙區存在高度差異性（P＜0.01），見表1。

表1 兩組共同就位道合格率的比較（n =20）

2.2 固定橋基牙會聚度的均數比較

2種方法制備的合格橋基牙平均會聚度見表2，兩獨立樣本t檢驗，顯示兩組同位基牙會聚度之間的差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組基牙平均會聚度的比較（°，±s）

表2 兩組基牙平均會聚度的比較（°，±s）

前牙A 后牙B基牙11 基牙22 基牙35 基牙37觀測儀組 16.56±1.48 17.47±2.05 17.30±1.26 21.17±1.86目測組 28.83±2.15 28.61±2.03 28.00±1.70 29.40±1.98 F值 0.863 0.074 1.135 0.549 P值 0.001 0.001 0.001 0.001組別

3 討論

固定橋的基牙制備是口腔臨床醫學生的一個難點，由于觀察角度原因，基牙的遠中面，尤其是后牙的遠中面，因無法直視，看不到預備后的牙體狀況，同時，基牙的唇（頰）面，或者舌（腭）面，由于缺少參照，因此初學者不容易確定基牙間是否存在共同就位道。

對固定橋來講，各固位體與橋體連接為一個整體，在橋基牙上就位時只能循共同就位道的方向戴入，所以橋基牙并不是簡單地按照兩個單冠的預備要求進行制備。并且固定橋基牙長軸不一定平行，如有的近遠中傾斜，有的頰舌向傾斜，這必然增加了確定共同就位道的難度。

傳統的共同就位道評估方式為目測法，是通過平移口鏡觀察基牙的軸面，初學者由于缺乏臨床經驗，僅通過此種方式難以自主評估是否存在共同就位道。為了解決這一問題，部分學者研究發明了口外平行裝置，但這些裝置由于定位困難、牙齒準備所需的三維運動范圍有限、體積笨拙、平行度難以控制，并且病人頭部的任何運動都會擾亂平行性，所以均未得到實際應用。后來口內平行裝置陸續研發應用，這里面包括手機導向裝置類、引導針技術類、簡單小器械類。胡莎莎等[2]發明的手機導向類裝置是根據Parallel-A-Pre原理，利用口內牙列固定和手機相連的復雜平行裝置，保證手機在垂直和水平方向上運動，從而進行牙體制備。引導針技術是利用模型制作的頜托上固定一個與就位道平行的金屬絲，戴入到患者口腔內后，參照引導絲方向進行牙體制備，制備過程中患者不能閉口，以免刺傷。這兩類口內平行裝置法由于設備較為復雜、制作過程繁瑣，也未在臨床上廣泛使用。簡單小器械類無需固定在口內或口外，可由操作者手持進行就位道的觀測。M A Muradov[3]采用口腔內攝影鏡從不同角度觀察基牙預備體，用來確定有無共同就位道。

本研究中采用的口腔內就位道觀測儀就屬于簡單小器械類口內平行裝置，它既可觀測單個基牙相對軸面的就位道，也可觀測兩個基牙相對軸面的共同就位道，如近中基牙的近中面和遠中基牙的遠中面，同樣也可觀測頰、舌面是否存在共同就位道。把觀測儀放置在橋基牙的軸面肩臺處，配合口鏡，不用平移就可以直觀地發現是否存在倒凹。并且在牙體制備過程中可隨時觀測，及時調整。在前牙區，由于視野相對開闊，采用觀測儀更容易發現是否存在倒凹，因此觀測儀組出現倒凹的概率低于目測組，存在差異性；在后牙區，由于張口度、視野、觀察角度的原因，相對不容易觀察出預備體的情況，采用就位道觀測儀可直觀地發現是否存在倒凹，因此觀測儀組的成功率遠高于目測組，存在高度差異性。

基牙的會聚度是指預備體相對軸面的夾角，與修復體的就位和固位有關[4]。理想的會聚度是4 ～ 12°[5]，但現實操作中，口腔醫學生很難達到這一標準。Conrad Winkelmeyer等[6]研究發現，牙科學生制備的橋基牙平均會聚度上前牙為（16.6±7.5）°，下頜前磨牙為（15.5±9.3）°，下頜磨牙為（22.4±10.6）°，并且還得出單冠與橋基牙平均會聚度無明顯差異。綜合各種文獻報道[7]，目前臨床上可接受基牙會聚度的范圍為（18.2° ～ 23.9）°。本研究中橋基牙的平均會聚度，也在上述范圍之內?？谇粌染臀坏烙^測儀的應用，就好比在預備體周圍增加了一個平行于共同就位道的“參照物”，可直觀地觀察預備體，因此使用口腔內就位道觀測儀的實驗組無論在前牙還是在后牙，基牙會聚度遠小于對照組。

隨著數字技術的發展，采用數字化設備進行掃描，然后導入到CAD軟件中，再結合工具進行分析。這種技術可以直觀地看出基牙是否存在倒凹及就位道情況，并可定量測量會聚角度，并且這種方法也已應用在教學中[8]。如牙體制備不合格，可重新制備后再次掃描。雖然有的掃描設備掃描時間較長，精度也有差異，數字化技術應用應該是一種發展方向[9]。

本研究中應用的口腔內就位道觀測儀的缺點是不能定量會聚度，但它仍不失為一種簡單有效的工具，幫助初學者提高固定橋基牙牙體制備的成功率。

4 結論

本研究提示：口腔內就位道觀測儀可用于指導口腔醫學生固定橋基牙的牙體制備，提高確定固定義齒共同就位道的成功率。