負壓封閉引流術在創面游離皮片移植術中的應用進展

梁舜

北海市人民醫院 廣西 北海 536000

現代外科開放性損傷逐年增多，其中高能損傷人數逐年上升，其特點為創傷面積大、損傷程度重，多數患者清創后無法保證一期閉合傷口，傳統換藥過程中治療周期時間長，且患者痛苦增加，后期修復中感染率高，不利于創面恢復[1]。當前軟組織損傷修復中常見且有效治療方法為負壓封閉引流術（VSD），作為一種負壓輔助治療技術，當前用于軟組織創面損傷、潰瘍等疾病治療中取得顯著成效。VSD結合醫用高分子泡沫材料、負壓吸引裝置，利用醫用薄膜將醫用高分子泡沫材料貼附在創面，經負壓吸引裝置持續工作并維持薄膜下泡沫區呈現負壓狀態，利于滲液排除并改善局部血液循環[2]。當前被用于糖尿病性潰瘍、重度壓瘡、燒傷后感染創面、骨科創傷感染以及慢性骨髓炎等慢性難愈性創面治療中[3]。為進一步探討VSD在創面游離皮片移植術中效果，文章就其相關內容如下綜述。

1.歷史回顧

二十世紀六七十年代前，蘇聯針對負壓創面治療技術并開展相關研究，直至現代社會，當前負壓創面治療技術得到廣泛發展，且臨床應用歷史悠久[4]。1986年Kostiuchenok等學者針對感染性創面開展負壓治療，并發表有關治療療效文章，證實針對外科清創后傷口采取負壓吸引治療可獲得更為顯著成效，降低感染化膿創面細菌數量，創面愈合率顯著提升，在此之后負壓創口表面所形成封閉空間所配合均勻負壓吸引持續引流所得出清潔創面治療方式命名為負壓封閉引流法（VSD），初期階段該類治療技術應用目的為促進傷口愈合[5]。直至1993年德國烏爾姆大學創傷外科的Fleischmann教授首次將負壓封閉引流技術用于臨床。對當時各學科技術而言，負壓封閉引流技術出現為革命性發展與創新。1994年裘華德教授等率先向國內引進這一技術，VSD并在國內應用及發展。伴隨著VSD在臨床廣泛應用，當前針對復雜性難愈創面治療上選擇VSD技術已經成為一種新的趨勢。

2.作用機制

2.1 改善創面血液微循環

潰瘍創面經久不愈重要原因之一為潰瘍部位血液供應不足。當前創面血運障礙會引起創面局部供氧、營養物質供給不足，引起代謝產物堆積。配合負壓吸引后可促進血管擴張，創面周圍血流灌注相對增加。此外，通過適度負壓吸引后，可刺激細胞分裂并促進新生血管生長，進而局部創面血流微循環得以改善[6]。對其原因分析，經負壓引流后，內皮細胞空隙有效縮小，利于重建血管基底膜，局部組織壓力有效降低，周圍組織變成高壓區，與負壓組織間會產生壓力差加速血液流動，進一步改善血液循環[7]。同時，負壓會產生機械應力，進一步減弱創面周圍組織承受的壓力，微血管負荷進一步減輕，血液流速增強并促進水腫消退，繼而可改善血液循環系統，并促進創面愈合。

2.2 提升生長因子水平

研究指出[8]，血管內皮生長因子（VEGF）被證實能夠高效刺激血管生長，并促進創面愈合。對慢性創面患者而言，VEGF水平呈現下降趨勢，為此，采取合理有效措施提升慢性創面患者VEGF水平對促進創面愈合具有重要意義。相關研究指出[9]，實施VSD治療后VEGF在肉芽組織內血管內皮細胞中表達水平顯著提升，VEGF標記指數在治療后7d、14d增加最為顯著。同時相關研究指出[10]，經VSD治療后，患者肉芽組織中堿性成纖維細胞生長因子（b-FGF）表達水平較治療前顯著升高，且升高幅度顯著高于常規換藥治療患者。由此得出，VSD治療下可進一步提高創面修復患者VEGF、b-FGF水平，利于創面愈合。與VSD能控制全方位負壓作用，進而促進皮膚組織生成并分泌降鈣素基因相關肽、P物質等提升VEGF、b-FGF水平，繼而促進創面愈合。

2.3 減輕創面組織水腫

實施負壓封閉治療后，可及時對創面過多液體、壞死組織清除，利用引流管對創面引流液清除，進一步減輕血管后負荷。同時，可減輕創面水腫及組織間隙壓力，促進淋巴液回流通暢，進而促進血液灌注及輸送營養物質，最大程度將抗生素治療有效性發揮出來。同時，配合血流灌注，可增加創面局部堆積炎癥因子濃度，降低創面毛細血管通透性，減輕組織水腫。配合負壓封閉引流下，清除過多液體同時可減少金屬蛋白酶、胞漿素、凝血酶、彈性蛋白酶及其他蛋白水解酶的水平，減傷上述物質則利于創面愈合速度加快。研究指出[11]，經負壓作用下創面血管周細胞、基質形成并利于創面微血管形成，因周細胞收縮特性下，創面血流量增加可生成創面肉芽組織，證實配合負壓治療可改善周細胞增殖，進而對創面血流加以調控。

2.4 控制感染

慢性創面作為病理性炎癥反應并滲出大量滲出物及壞死組織，為細菌生存提供適宜生長環境，同時會生成大量細菌產生相應毒素及炎性介質，不利于創面愈合。研究指出[12]，VSD下可有效降低白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達水平，進一步控制炎癥反應并促進創面愈合。對其原因分析指出，VSD治療過程中，負壓作用下可貼緊皮膚，并阻止分泌物蔓延，處于負壓狀態下營造出相對缺氧環境，并有效抑制細菌生長、增殖。同時，VSD封閉引流生物貼膜可形成相對封閉微環境，進一步阻止細菌入侵并利于創面愈合。

3.負壓封閉引流術在創面游離皮片移植術中應用分析

皮膚作為機體天然屏障，一旦破壞會遭受到細菌侵犯并引起化膿性感染。為此，針對皮膚軟組織缺損患者而言，創面及時閉合并成為治療最后步驟及重要環節之一。針對游離皮片移植患者而言采取加壓原理與創面貼合，但對壓力控制取決于術者的臨床經驗，尤其應用于大面積皮片移植中手術失敗率偏高[13]。對不平整復雜創面打包壓力不均及皮片固定不牢時，可能會在創面周圍形成四腔，此時滲出液引流不暢會引起感染，出現皮片漂浮，難以與創面肉芽貼合。相比較傳統打包方式，經植皮后配合VSD覆蓋后，可使得皮片獲取均勻壓力，避免皮片漂浮及移動發生，同時可吸出皮下滲出液，增加游離皮片與肉芽貼合，為皮片生長提供良好環境，提高游離皮片存活率。研究指出[14]，對下肢靜脈性潰瘍患者予以自體游離皮片植皮術聯合VSD治療，可有效促進潰瘍面植皮愈合，降低創面感染率及換藥次數，且患者住院時間縮短，整體應用效果顯著優于單純自體游離皮片移植。游離皮片植皮術完成后應用VSD技術利于皮片與創面接觸，壓力分布均勻并利于組織污染物、分泌物及時排除并促進創面愈合。VSD作為預防感染的一種應用負壓原理的引流技術，能增多負壓區域血流量及蛋白質合成，加快創面肉芽組織生長及創面愈合，VSD粘性薄膜封閉性可隔絕創面、外環境，創面感染風險性偏低，治療痛苦減輕。研究指出[15]，對皮膚惡性腫瘤患者采取VSD聯合刃厚皮片移植修復術后創面，其中33例患者全部皮片I期成活，植皮區未見到積液及感染灶，術后創面平整，且術后局部外觀與功能良好，其中1例隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損位于肩背部，難以制動且腫瘤浸潤較深，皮片與活動肌肉無法貼合，粘貼薄膜出現松動脫落，皮片壞死，但肉芽組織生成良好，經二次清創植皮后皮片生長良好。針對自體游離皮片移植治療患者而言，聯合VSD治療可促進創面愈合并改善患者生活質量。但實施VSD手術過程中應當徹底清除創面壞死組織，徹底止血，可保障并預防無活動性出血，密切觀察引流管并預防引流管堵塞。

4.VSD的局限性和改良

當前VSD技術在創面治療中廣泛應用，但應用中存在著明確治療禁忌，針對由凝血功能障礙、半透膜過敏及缺血性創面患者應當禁止使用，針對創面合并厭氧菌感染時，若處于封閉環境下會加速細菌生長。同時，創面修復早期階段創面滲出液中包含著較多纖維素、纖維蛋白原及促凝血物質，上述物質經VSD吸引作用下會積聚呈血凝塊。針對滲出較多創面中往往會存在局部泡沫材料內部瘀堵，滲出液難以吸出，VSD吸引管被堵住，需更換新的VSD材料并產生新得費用。為此，研究指出[16]，滲出物較多創面開展負壓吸引過程中可適量沖洗，嚴格控制沖洗流量，能防范引流管堵塞，同時予以組織一定營養支持。研究指出[17]，應用雙套管脈沖持續沖洗結合VSD治療骨髓炎，經改良后VSD可通過調節脈沖控制沖洗流量，與單純VSD相比較具有顯著優勢，且明顯加快創面愈合速度。

5.小結

現代社會醫學技術及生物材料研究深入，對外科開放性損傷治療上有了更多新的技術和認識。從原有傳統打包植皮術過渡至VSD技術與游離皮片移植術結合，技術進步下對皮膚軟組織損傷患者后期治療及恢復上帶來了新的希望，進一步減輕生理疼痛、心理負擔，同時可減少患者經濟壓力、醫療資源浪費。當前VSD技術發展至今，在游離皮片移植術應用上依然存在者或多或少限制，針對恰當病例而言，上述技術應用下可獲取良好經濟及社會效益，作為一種廣闊發展前景，為一項值得進一步推廣的技術。