全膝關節置換術后腫痛中醫藥治療策略

汪斌 李萬云

膝關節骨性關節炎可引起膝關節疼痛，嚴重影響患者生活質量，對社會造成經濟負擔，目前臨床治療主要分為保守和手術治療兩大類[1]。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨性關節炎的有效手段，術后腫痛是骨科臨床中面臨的常見問題，在手術中創傷較大、出血較多，術后不可避免地出現關節腫脹和疼痛，手術過程中大量炎性因子和壞死物質釋放入血，造成的血管損傷及失血、凝血機制的改變，加上手術應激反應可觸發炎癥級聯反應，提高外周傷害感受器活躍程度，引起疼痛感受器過敏化，而且手術止血帶可引起再灌注損傷和局部缺血缺氧，組織缺血缺氧引起局部炎癥反應，加劇了局部的腫脹和疼痛，最終影響患者術后關節功能的恢復和降低手術療效[2]。

目前臨床上多采用多模式鎮痛方案，低體溫物理療法、降低止血帶壓力、抬高患肢等，口服非甾體類消炎止痛藥及阿片類止痛藥物可減輕患者術后疼痛，取得了一定的效果，但仍有較多患者疼痛不緩解，而且過多使用非甾體類止痛藥及阿片類止痛藥，部分患者在圍手術期發生嗜睡，便秘、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、呼吸抑制等嚴重副作用。近年來，研究表明中醫藥在治療TKA術后腫痛方面效果確切，通過發揮中醫藥治療的優勢，能夠減輕患者痛苦，減少不良反應。本文旨在通過對中醫藥治療TKA術后腫痛的研究進行綜述，探究其中醫藥治療策略。

1 TKA術后腫痛的中醫病因病機

《素問·陰陽應象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫?！痹谧鎳t學中，根據TKA術后紅腫、疼痛的表現，該病可歸屬于“折瘍”“脈痹”等范疇。中醫傷科治多從形氣辨證，肢體受金刃損傷，血脈經絡受到損傷，血行緩慢，血溢出脈外，產生離經之血。停而成瘀，脈外的血瘀積不散，積聚于皮下而引發腫脹，離開脈管的血也就是瘀血，瘀血不僅可以阻滯脈絡、氣為血之帥，氣能行血，若氣機阻滯，不通則痛[3]。水濕停滯而為腫，氣血運行不暢而為痛[4]。血液壅滯不通，瘀積化熱，熱盛肉腐是患肢紅腫熱痛的主要原因。

2 TKA術后腫痛的治療

中醫學認為治療上予以活血化瘀，行氣止痛，達到西醫上改善血液循環，減輕腫脹，緩解疼痛的目的。按照中醫理論以行氣散瘀、活血通絡為治則，兼以祛濕消腫、通絡止痛[5]。而且應當以活血化瘀為主，并配合利水消腫之法。血為氣之母，瘀血去則新血生，故破血行血則瘀去新生。

2.1 中藥內服

血行則腫痛自除，對于TKA術后大多以活血化瘀、行氣止痛為治則，服用血府逐瘀湯、復元活血湯、桃紅四物湯等均取得良好的療效，陳一帆[6]運用復元活血湯（酒大黃、柴胡、乳香、沒藥、天花粉、桃仁、紅花、當歸、甘草等）內服治療TKA術后炎癥反應患者35例，結果表明復元活血湯加減能減輕TKA術后患者肢體腫脹，疼痛，并且未發現明顯不良反應。張麗[7]運用竭七膠囊（三七、龍血竭）內服治療TKA術后腫痛，結果表明竭尤膠囊可改善TKA術后患者肢體腫脹、疼痛、皮溫升高等，對促進關節功能早期恢復具有重要的臨床意義。林志文[8]選用獨活寄生湯加味（杜仲、茯苓、秦艽、白芍、白芥子、當歸、川芎、熟地黃、甘草、細辛等）內服治療TKA術后腫痛，獨活寄生湯加味可以有效提高TKA術后患者膝關節功能康復水平，降低慢性疼痛的發生率。胡澤欽[4]選用桃紅四物湯合五苓散（桂枝、茯苓、桃仁、紅花、澤瀉、當歸、豬苓、白芍、熟地黃、川芎、炒白術等）內服治療TKA術后腫痛，該中藥可緩解初次單側TKA術后早期疼痛及腫脹，并改善關節活動，有利于患者早期能及時進行功能鍛煉，從而促進其康復。高麟超[9]采用附子湯（炮附子、當歸、白術、白芍、杜仲、川牛膝、茯苓、炙甘草、續斷等）輔助內服治療TKA術后局部腫痛，附子湯可明顯減輕患者肢體局部腫痛程度，有利于膝關節早期恢復。趙曉[3]基于“氣傷痛、形傷腫”理念，觀察桃紅四物湯（熟地、川芎、桃仁、當歸、紅花、白芍等）內服治療TKA術后腫痛患者的臨床療效，結果表明常規治療聯合桃紅四物湯在消腫、止痛方面明顯優于常規治療組，并且有較好的安全性。熊冬冬[10]運用內服丹七牛仁八珍湯（川芎、白術、三七、牛膝、白芍、熟地黃、當歸、薏苡仁、黨參、丹參、茯苓、炙甘草等）對老年TKA術后早期腫痛患者進行治療，丹七牛仁八珍湯可改善TKA術后患者早期腫脹、疼痛癥狀，有利于患者早期功能康復。詹洋等[11]也選用丹七牛仁八珍湯內服治療老年TKA術后腫痛，結果表明減輕TKA術后患者的早期腫痛，提高膝關節恢復優良率。

2.2 外用

中藥外治是以中醫理法方藥為指導，通過中藥制劑局部外用于皮膚、腧穴和病變部位以防病治病的治療方法，它能讓藥物直達病所，起效較快?，F代科學研究表明中藥起抗炎、改善微循環、鎮痛、軟組織損傷的修復、促進血管生成的作用。陳葉群等[5]運用院內制劑黃老消腫膏（大黃、芒硝、黃梔子、薄荷等組成）貼敷治療TKA術后患者，黃老消腫膏可有效改善TKA術后患者膝關節腫脹、疼痛及功能，效果更穩定，而且在早期抑制炎癥反應和抗凝血有好的效果，能夠加速患者術后康復。寧應鋒[12]觀察川黃乙加減方定向透藥對TKA術后早期氣滯血瘀兼里熱證腫痛患者的臨床療效，川黃乙加減方組由沒藥、當歸、大黃、土茯苓、懷牛膝，江南香、丹參、乳香、黃芩、黃柏等組成，結果表明川黃乙加減定向透藥可有效緩解TKA術后患者的肢體腫痛，有助于患者早期快速功能康復。鐘露斌等[13]采用大黃芒硝散外敷治療TKA術后傷口腫痛，大黃芒硝散由黃梔子、薄荷、大黃、芒硝等組成，具有活血消腫、清熱解毒之功效，大黃芒硝散可有效減少TKA術后患者的肢體腫痛。孫赫[14]觀察黃老消腫膏（大黃、芒硝、黃梔子、薄荷等）治療TKA術腫脹疼痛患者的臨床療效，黃老消腫膏可早日實現術后患者的局部癥狀，減少相關并發癥和提高患者生活質量。王志科等[15]采用黃老消腫止痛膏治療TKA術后腫痛患者，黃老消腫止痛膏可有效減輕TKA術后腫痛，加快患者術后康復，改善患者患膝功能。潘瑋等[16]觀察芒硝冷療對TKA術后患肢腫痛患者的臨床療效，芒硝冷療可有效降低TKA術后患者患肢腫痛。姚鍵等[17]運用芒硝外敷治療TKA術后腫痛，芒硝外敷雖起效慢，但療效顯著，操作方便，價格低廉。劉琪希[18]采用芒硝外敷與局部冷療治療TKA術后腫痛患者，結果表明芒硝外敷加局部冷療治療TKA術后腫痛療效明顯。毛矛等[19]采用芒硝外敷治療TKA術后膝關節腫痛患者，研究表明芒硝外敷可以作為TKA術后膝關節疼痛、腫脹及降低DVT的另一種非藥物治療方法。彭晨健等[20]采用傷科一號貼（敷劑三黃油膏和三色敷藥）治療TKA術后腫痛，三色敷藥由紫荊皮、蔓荊子、五加皮、馬錢子、當歸、威靈仙、防己、川牛膝、生甘草等組成，以上藥物研末并混勻，用適量飴糖調和成糊狀敷藥。研究表明傷科一號貼敷劑可有效減輕膝關節置換術后患者疼痛癥狀、降低腫脹程度及炎癥反應情況，加快TKA術后患者的功能康復。宋克偉等[21]運用鹽袋冷療配合冰硝散（冰片、芒硝）外敷治療TKA術后患者患肢腫痛，冰硝散外敷可有效緩解TKA術后患者患肢腫痛，縮短術后康復進程。止痛消腫方由止痛消腫方中黃柏、黃連、大黃等磨粉后通過膏劑制作工藝而成，陳康耀[22]采用止痛消腫方外敷治療TKA術后膝關節腫痛，結果顯示止痛消腫方聯合冰敷外用治療TKA術后膝關節腫脹及疼痛的效果優于單純冰敷治療，并且能更好地促進TKA術后患者膝關節早期的功能康復，而減少不良反應的發生。

2.3 內外合用

內外合用治療TKA術后膝關節腫痛，療效顯著，對術后膝關節功能的恢復具有重要的意義。林秀貞[23]觀察腕踝針聯合六味地黃丸（澤瀉、茯苓、山茱萸、丹皮、熟地黃、山藥）治療TKA術慢性腫痛患者的臨床療效，口服六味地黃丸等基礎上予以腕踝針針刺下3、4、5區，針刺時間0.5 h，每3天1次，共10次。腕踝針聯合六味地黃丸能更好地緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能及促進腫脹消退。張麗等[24]觀察消腫定痛膏（大黃、天花粉、桃仁、兒茶、三七、芒硝、郁金、大腹皮、川芎、牛膝等）輔助地奧司明治療TKA術后關節腫痛的臨床療效，研究表明消腫定痛膏可有效提高臨床療效，同時減輕膝關節疼痛、腫脹。

2.4 其他療法

通常對于骨科手術后恢復期，可通過康復鍛煉達到疏通局部氣血、降低疼痛的作用，而且溫針灸具有行氣活血、祛瘀止痛的功效。吳瓊等[25]觀察多磺酸粘多糖乳膏配合康復鍛煉對TKA術后膝關節腫痛患者的療效，多磺酸粘多糖乳膏配合康復鍛煉可改善膝關節置換術后患者膝關節腫脹、疼痛，促進膝關節功能恢復。盧蕓[26]觀察生姜、芒硝外敷聯合穴位干預（雙側足三里、三陰交）對TKA術后腫痛及下肢功能康復的影響，結果表明生姜芒硝外敷聯合穴位干預可改善患者術后腫痛癥狀，對患者下肢功能康復有積極影響。趙明明等[27]運用溫針灸（雙側中都、地機、太沖、血海）聯合西藥治療TKA術后下肢腫痛，結果表明溫針灸聯合西藥治療TKA術下肢腫痛效果確切。宋克偉[28]采用醋香附、川牛膝、澤蘭、丹參、陳皮、蒼術、防己、茯苓、路路通、法半夏、黃柏、甘草等內服聯合股神經阻滯為中心的多模式鎮痛治療TKA術后40例患者，結果表明中藥鎮痛療效顯著，可促進術后患者早期功能恢復，縮短住院及康復時間。

中醫藥在TKA術后腫痛治療上具有顯著優勢，通過中藥內服、外用、內外合用及其他療法，在TKA術后腫痛的治療中發揮了良好作用。然而治療存在以下不足：（1）目前試驗研究樣本量少，研究成果缺乏說服力；（2）隨訪時間較短，無法形成較為準確的評價；（3）在中藥外用療法中，由于敷料或藥液中可能存留細菌，外敷時可能造成傷口感染。今后研究應加強擴大樣本、規范操作等，為臨床治療提供更好的中醫藥治療方法。