自動乳腺超聲診斷系統在乳腺癌方面的應用進展

陳赫 王秋程 綜述 程文 審校

乳腺癌是成年女性中最常見的惡性腫瘤[1]。診斷乳腺癌常用的輔助方法是X線鉬靶攝影和手持式超聲(Hand held ultrasound，HHUS)[2]，磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)因其價格較高應用不如前兩者廣泛。對于非鈣化病變及致密性乳腺中的病變，鉬靶的敏感性較低，可能因此延誤診斷，錯過最佳治療時機，使得預后較差[3]。對于乳腺密度高的女性，已有研究證實HHUS作為乳腺鉬靶檢查的輔助手段可以使乳腺密度較高女性的癌癥檢出率明顯提高[4]。但HHUS主觀性較強，重復性較弱。因此，在HHUS的基礎上開發了自動乳腺超聲系統(Automatic breast ultrasound system，ABUS)。

ABUS采用三維立體超聲成像技術即自動乳腺全容積成像技術，作為一種新型三維立體超聲成像技術，不僅可觀察乳腺的矢狀面和橫切面，還能通過自動重建獲取冠狀面的圖像特征，增加邊界特征信息，利于辨別良惡性[5]。自動采集具有固定的掃描速度與掃描角度，實現圖象采集的標準化，使所獲得的圖象可重復性更好。此外，圖像采集與圖像解讀能夠獨立進行，提高超聲醫師工作效率。ABUS系統配備遠程會診系統，可將基層醫院病例實現遠程會診。

1 對乳腺癌的篩查

用作乳腺癌的篩查工具是目前ABUS最廣泛的臨床應用。乳腺密度已成為乳腺癌的獨立危險因素[6-7]。最近，歐洲乳腺成像學會(EUSOBI)向婦女和轉診醫生發布了關于乳腺超聲的信息建議。根據EUSOBI的建議，乳腺超聲檢查可能適用于乳腺密集或有中等風險患乳腺癌的女性，建議在乳腺X光檢查結束后將HHUS或ABUS作為補充篩查方式，這種組合方法增加了癌癥檢出率[8]。在美國和歐洲，ABUS已被批準作為乳腺X線檢查的輔助手段，特別是對無癥狀且乳腺致密的婦女[9]。一些人員將ABUS結合乳腺X光對致密型乳腺的女性進行乳腺癌篩查并做了多中心觀察性研究。

Giuliano等[10]對3 418例無癥狀且乳腺致密的女性進行研究。與單獨X線攝影篩查相比，ABUS的加入使乳腺X線檢查篩查的癌癥檢出率增加了2.6倍。獨立數字乳腺X線攝影(FFDM)的敏感性和特異性分別為76.00%和98.20%，腫瘤檢出率為4.6‰。加入ABUS后的敏感性和特異性分別為97.67%和99.70%，癌癥檢出率為12.3‰。另一方面，加入ABUS后召回率有所增加(絕對增長：13.5%)。另外，Wilczek等[11]研究發現，當用FFDM為女性做乳腺疾病篩查時，ABUS的加入可使乳腺癌檢出率由4.2‰增長到6.6‰。Giger等[12]做的類似研究表明ABUS檢測乳腺癌的檢出率顯著增加(敏感性明顯增加：在乳腺X線攝影陰性癌癥中提高了23.90%，在乳腺X線攝影陽性癌癥中提高了5.9%)，假陽性率沒有顯著增加[12]。ABUS聯合FFDM報告的召回率與HHUS相當。

加強對技術人員的培訓，操作時根據乳腺表面各部分高低調整涂抹耦合劑的厚度，盡可能將整個乳腺納入視野內，對于體積較大的乳腺，視情況增加掃描平面，從而獲取高質量的圖像，可以減少假陽性結果和召回率，可加速ABUS在大量篩查中的應用。鑒于亞洲女性多是致密性乳腺，把超聲作為乳腺癌的篩查工具尤為合適。研究顯示在乳腺癌篩查中加入ABUS與加入HHUS效果相近[13]。但ABUS可將圖像采集與圖像解讀分開進行，專門的技師采集圖像，傳輸到工作站中，醫師閱圖做出診斷，這大大提高了醫師的診斷效率及醫師的利用率，在大規模的篩查中更有有優勢。

2 對于腫瘤良惡性的鑒別

除了可以作為補充X線鉬靶攝影的乳腺癌篩查工具，在一些臨床研究中，ABUS對乳腺疾病的良惡性的鑒別也有很好的效果。Jeh等[14]用ABUS評估173例患者的206個病灶，結果顯示診斷良惡性的敏感性為88.05%，特異性為76.25%。Constanze等[15]評估398個病灶，發現診斷良惡性病變的敏感性(93.3%)和特異性(83.8%)較高。Zhang等[16]對9項研究中1 376例患者進行Meta分析，ABUS的合并敏感性為93%。

ABUS最大優勢之一是識別冠狀面上的“匯聚征”，它是惡性腫塊常表現的征象。通過“匯聚征”診斷乳腺癌的敏感性為60.0%，特異性為90.4%[17]。對于某些X線或常規超聲上未表現為腫塊的小葉癌，ABUS冠狀面的結構變形或匯聚征可能是其唯一的圖像表現，但在快速增長的惡性腫塊上可能不存在[18]。而冠狀面上的“白墻征”主要于良性病變，如乳腺囊腫、纖維腺瘤和乳頭狀瘤，很少在乳腺癌中表現[19-20]。ABUS冠狀面“匯聚征”、“蟲噬征”和“白墻征”作為聯合診斷效明顯提高了對乳腺惡性腫瘤診斷敏感性和特異性。在我院臨床應用中，當各類影像學診斷差異懸殊時，常重點觀察冠狀面影像學特征，為醫生做出準確診斷提供更多有利的影像學信息。此外，ABUS探頭頻率較高，能根據乳房大小自動調節深度、頻率、聚焦范圍及總增益，優化圖片質量，有助于提高病變檢測率。陶承顏等[21]研究分析表明，與HHUS相比，ABUS對微小乳腺病變(直徑≤1 cm)的可檢測性略高；HHUS的檢出率為92.7%，而ABUS的檢出率為100%。

3 對乳腺癌分子亞型的預測

乳腺癌分子亞型與ABUS形態特征之間的潛在相關性正在研究中。匯聚征、聲影、回聲暈和鈣化的組合似乎能夠預測乳腺癌的分子亞型。

Zheng等[22]研究表明，Luminal-A、Luminal-B、HER2和三陰性亞型乳腺癌具有特異性的預測因子(Luminal-A：收縮現象、聲后陰影、回聲暈、無鈣化；Luminal-B：有鈣化，無回縮現象；HER2：有鈣化，無回縮現象，非腫塊性病變，無回聲暈，聲后增強；三陰性：無回縮現象，聲后增強，無回聲暈，無鈣化，形態規則)。匯聚征與分子亞型表現出很強的相關性——存在時為Luminal-A型，缺失時為三陰性亞型。此外，Zelst等[23]研究表明冠狀面的匯聚征和邊界特征與浸潤性導管癌(Invasive ducal carcinoma，IDC)各分子亞型(Molecular subtype，MS)特征顯著相關(P<0.0001)。在該項研究的數據集中，所有Luminal型的邊緣都是不局限的，但是有一小部分HER2富集型和三陰性的IDCs被描述為局限的。Luminal型IDC比HER2富集型和三陰型更有可能表現出更明顯的冠狀面匯聚現象。其中，Luminal-A型IDC比Luminal-B型IDC表現出更明顯的匯聚征；Luminal-B型IDC比三陰性IDC表現出更明顯的匯聚征。乳腺癌分子亞型與ABUS形態特征之間的相關性還需大量前瞻性研究來證實。

分子類型不同的乳腺癌適合不同的治療方案。ABUS作為一項無創且低廉的診斷工具，如果可以準確的預測出分子分型，對于臨床醫生治療方案的選擇、患者的治療效果及減輕患者經濟負擔等方面將會有很大的價值。

4 對新輔助化療效果的評估

ABUS的另一個潛在用途與新輔助化療反應的評估有關，由于ABUS具有標準化的斷層圖像，可以對同一病例化療前后的圖像進行反復對比，在該點上比HHUS有優勢。

Wang等[24]以290例患者為對象，在治療前和化療兩個周期后進行了ABUS。以軸面和冠狀面兩個最大垂直直徑(PC)的乘積變化以及軸向面和冠狀面最長直徑變化為預測方法，ABUS預測化療4周期后完全緩解的整體效果較好(AUC：0.83～0.85)，四種預測方法均顯示敏感性較高(85.7%～88.1%)，而特異性僅PC高(81.5%～85.1%)。但當使用治療中期，用ABUS來預測較差的病理結果時，AUC值較低。最近，Angelo等[25]也做過相關研究，該項研究對于ABUS的判讀由兩名醫生完成，通過測量腫瘤大小來評估對治療的腫瘤反應，橫向平面上進行腫瘤測量，結果表明敏感性和特異性分別為63.16%和83.58%(一號醫生)；54.54%和85.51%(二號醫生)。對于新輔助化療療效的早期評估及監測，除了增強核磁成像之外，ABUS也是一種非常有潛力的工具。

ABUS對于新輔助化療的評估的研究較少，這可能與患者較長的化療周期有關，從第一次化療之前到完全病理緩解或者手術一直追述同一化療患者對于科研來說有一定難度，這也是在未來研究中需要積極克服的問題。

5 小結與展望

ABUS作為一種標準化且可重復性較好的檢查技術，已經在乳腺癌的篩查、診斷等臨床工作中顯示出很大的優勢。對ABUS其他應用的深入探索正在進行中。由于其標準化技術及病變位置距乳頭距離的精確記錄，可用于良性病變的隨訪[26]。用ABUS評估乳腺密度是另一個有前景的領域，有研究報告稱，基于ABUS的密度測量的效果堪比基于MRI的密度測量效果[27]。將ABUS和X線斷層結合在一個裝置中，可能是未來改善乳腺成像工作流程的臨床模式[28]。未來若ABUS可以克服顯示乳頭附近病灶欠清晰及不能掃查淋巴結等局限性，其應用一定會更為廣泛。