探討大腦后動脈動脈瘤出血患者術后神經系統并發癥的危險因素及防治策略

張樂

(鶴壁市人民醫院 神經外科，河南 鶴壁 458030)

大腦后動脈動脈瘤作為較為常見的一種腦血管疾病，病情兇險，病死率極高，如不及時給予相應的治療，將會對患者的生命健康產生威脅，造成不可挽回的后果，為家庭與社會帶來嚴重的負擔?；诖?，及時的手術治療是挽救患者生命、逆轉轉歸的重要手段之一，但是因為后動脈動脈瘤出血病變部位較為特殊，范圍廣及手術難度大等，術后患者極易出現各類并發癥，會導致其預后受到影響，阻礙了治療進展，對其造成二次傷害，其中腦神經系統并發癥是患者術后康復效果差甚至死亡的重要誘因[1]。因此明確大腦后動脈動脈瘤出血患者術后神經系統并發癥的危險因素，并開展積極的防治措施十分必要。因此，本研究以鶴壁市人民醫院治療的325例大腦后動脈動脈瘤出血患者為研究對象，探討大腦后動脈瘤出血患者術后神經系統并發癥的危險因素及防治策略，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇2019年2月至2021年2月在鶴壁市人民醫院治療的大腦后動脈動脈瘤出血患者325例為對象，根據患者術后是否發生神經系統并發癥分為發生組和非發生組。發生組95例，男54例，女41例；年齡35～78歲，平均(49.55±4.29)歲；體重51～85 kg，平均(64.50±3.83)kg。非發生組230例，男163例，女67例；年齡35～77歲，平均(49.07±5.01)歲；體重50～86 kg，平均(64.50±3.50)kg。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者簽署同意書，兩組患者一般資料相對均衡，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合大腦后動脈動脈瘤出血診斷標準，均經CTA或者DSA確診[2]；具備血管內介入術治療的指證；既往動脈瘤破裂次數＜3次；患者或家屬簽署知情同意書；患者皆同意試驗，并簽署知情同意書；患者配合度符合試驗標準。

排除標準：排除假性動脈瘤、非大腦后后動脈動脈瘤、醫源性動脈瘤、創傷性動脈瘤者；近期腦部手術史患者；既往出血傾向者；患者存在認知障礙，無法順利溝通；患者配合度低，有中途退出的風險。

1.3 方法

1.3.1 大腦后動脈瘤出血患者手術治療

檢查前均核對好姓名、年齡、病例號等基本信息，告知患者檢查流程，對其提出的問題耐心解答，保證所有患者心理處于穩定狀態，隨即均進行CTA及DSA檢查，造影過程中，神經介入治療醫師共同參與，探討治療方案[2]。完善血常規、肝腎功能、凝血六項、心肺功能評估等，明確無手術禁忌癥后進行手術治療，患者均在全身麻醉下接受手術治療，其中單純彈簧圈栓塞179例，支架輔助栓塞146例，術時全身肝素化處理，肝素鈉注射液(齊魯制藥廠；H20000097；規格：0.4 mL∶5000 IU*5支/盒)，首次劑量為500～1000 IU，維持劑量為5～15 IU/(kg·h)；術后即刻以Raymond分級對栓塞情況進行評價，并行頭部CT檢查明確是否再出血。單純彈簧圈栓塞動脈瘤者，術后給予魚精蛋白中和肝素；支架輔助栓塞動脈瘤者，根據術前血小板抑制情況，給予低分子肝素皮下注射抗凝治療。

1.3.2 術后神經系統并發癥及發生影響因素分析

(1)術后神經系統并發癥。術后隨訪3個月，由專職醫師評估臨床終點事件，若高度懷疑存在腦血管痙攣、神經系統功能障礙，則行CTA或DSA檢查，并再次行血管內介入治療。專職醫師隨訪，記錄術后患者神經系統并發癥發生情況，并發癥類型包括：腦血管痙攣、癲癇、顱內感染及顱內血腫。(2)影響因素分析。查閱兩組臨床資料，包括：性別、年齡、術前合并癥(高血壓、糖尿病等)、術前腦神經系統癥狀(頭痛、頭暈、惡心等)、心血管手術史、瘤體直徑≥7 mm、高血壓史、術前白細胞計數＞15(×109/L)、術前血肌酐≥115 μmol/L等，并完成單因素和多因素Logistic回歸分析；針對可能的危險因素采取相應的防治策略。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用%表示，采用χ2檢驗，并完成多因素Logistic回歸分析，變量入選標準為可能引起術后神經系統并發癥的危險因素，檢驗水準取α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生及構成比

325例大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥95例，發生率為29.23%。神經系統并發癥排在前2位的分別為：腦血管痙攣和顱內感染，分別占：46.32%和20.00%。見表1。

表1 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生及構成比

2.2 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生影響單因素分析

單因素分析結果表明：大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生率與性別、年齡無統計差異無統計學意義(P＞0.05)；與術前合并癥、術前腦神經系統癥狀、心血管手術史、瘤體直徑、高血壓史、術前白細胞計數＞15×109/L、術前血肌酐＞115 μmol/L、手術時間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生影響單因素分析[n(%)，±s]

表2 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生影響單因素分析[n(%)，±s]

單因素分析 發生組(N=95)非發生組(N=230) χ2/t P 單因素分析 發生組(N=95)非發生組(N=230) χ2/t P性別 0.1240.892瘤體直徑/mm 60.328＜0.001男48(50.53) 121(52.61) ＜716(16.84) 28(12.17)女47(49.47) 109(47.39) ≥779(83.16) 202(87.83)年齡/歲 49.55±4.2949.07±5.010.4900.312高血壓史 33.295＜0.001術前合并癥 33.298＜0.001有 74(77.89) 48(20.87)有71(74.74)46(20.00)無 21(22.11)182(79.13)無24(25.26) 184(80.00) 術前白細胞計數/(×109/L) 28.576＜0.001術前腦神經系統癥狀 18.893＜0.001≤1514(14.74) 162(70.43)有70(73.68) 49(21.30) ＞1581(85.26) 68(29.57)無25(26.32) 18(178.70) 術前血肌酐水平/(μmol·L-1) 17.431＜0.001心血管手術史 23.412＜0.001≤11517(17.89) 158(68.70)有68(71.58) 63(27.39) ＞11578(82.11) 72(31.30)無27(28.42) 16(772.61)

2.3 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生多因素Logistic回歸分析

Logistic多因素分析結果提示，術前合并癥、心血管史、瘤體直徑≥7 mm、術前腦神經系統癥狀、白細胞計數＞15(109/L)及血肌酐＞115 μmol/L等為術后神經系統并發癥發生的獨立危險因素，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生影響多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生調查分析

近年來，腦血管疾病發病率逐漸增加，其中大腦后動脈瘤作為顱內腫瘤的一種，主要是指在顱腦中血管較為薄弱的部位，鼓出一個包，從而導致產生動脈瘤。該腫瘤的形成位置較為隱蔽，并且與之相鄰的結構較為復雜，距離腦干等部分較近，治療較為困難，如發生破裂，則會危及患者的生命，因此動脈瘤出血必須及時手術，臨床依據患者病情可進行開顱動脈瘤夾閉手術、介入栓塞手術[3-5]。前者需切開患者頭皮、肌肉，通過取下患者部分顱骨、分離腦組織、暴露動脈瘤，使用動脈瘤夾阻止血流進入動脈瘤當中，這一手術存在的風險比較高，但如果手術順利，患者預后效果則較好[6]。手術順利的情況下，如果患者動脈瘤出血比較多，術后也可能出現偏癱、長期昏迷等并發癥。后者介入手術是選擇從大腿根部股動脈穿刺經導管進入動脈瘤囊內，通過置入彈簧圈促使血栓形成，由此達到避免血流進動脈瘤里的目的，此治療方法因采用的是微創方法，創傷小、恢復快，優勢比較突出，但由于無法直接觀察到動脈瘤的情況，手術后的復發率會比較高[7-9]。本研究中，325例大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥95例，發生率為29.23%。神經系統并發癥排在前2位的分別為：腦血管痙攣和顱內感染，分別占：46.32%和20.00%，從本研究結果看出，大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生率較高，且患者以腦血管痙攣和顱內感染為主，影響患者術后恢復。

3.2 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生影響因素分析

介入治療用于腦動脈瘤出血患者中，具有較高的安全性，能夠達到手術治療的相等效果，且多數患者能從中獲益[10]。但是，對于后動脈動脈瘤所處解剖位置較為復雜，毗鄰重要的血管與神經，治療難度較大，無論是選擇性栓塞動脈瘤或者閉塞載動脈瘤，適應癥尚未完全明確，手術效果與病變個體情況有很大的關系，外科醫生關注的重點是腦梗死、癲癇、等致死致殘率較高的神經系統并發癥的預防，因此準確預測、分析術后腦神經系統并發癥的危險因素，并做好防治工作，對保證良好的預后有積極意義。本研究中，單因素及多因素Logistic分析結果提示，術前合并癥、心血管史、瘤體直徑≥7 mm、術前腦神經系統癥狀、白細胞計數＞15(109/L)及血肌酐≥115 μmol/L為術后神經系統并發癥發生的獨立危險因素，差異有統計學意義(P＜0.05)。從本研究結果看出，大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥發生率受到的影響因素較多，且不同因素能相互作用及影響。(1)術前合并癥、心血管史。術前合并冠心病、糖尿病、心血管史等合并癥，均與術后腦神經系統損傷相關，高血糖不僅對神經產生毒性，同時會加重炎性反應、炎性介質浸潤，心血管疾病史患者多存在血管狹窄等，導致不良結局的發生，因此術前需要嚴格控制血糖，并對合并癥進行積極的治療[11]。(2)瘤體直徑。瘤體大小一直被認為是與手術治療后血栓栓塞并發癥的密切因素，直徑越大則瘤頸越寬，瘤體多呈不規則形狀，在微小動脈瘤介入術時難度較大，術中破裂率較高，且栓塞治療時填塞的致密程度降低，栓塞治療難以完全將瘤腔填充，術前腦神經系統癥狀多提示瘤體較大壓迫周圍神經。因此，在手術前，對于瘤體直徑≥7 mm、出現腦神經系統癥狀的患者，需要與影像科醫師充分討論，制定完善的介入治療策略，盡可能的改善預后，謹慎給予術后抗栓治療[12]。(3)白細胞計數及血肌酐水平。術前白細胞計數及血肌酐水平能反映疾病的炎癥程度及腎臟損傷程度，這些都與術后腦神經系統并發癥發生之間關系密切，因此在手術前臨床醫師需要嚴格控制感染，保證各項指標處于正常水平后全面評估患者機體狀況，保證其在可耐受狀況下進行手術治療[13]。

3.3 大腦后動脈動脈瘤出血患者神經系統并發癥防治 策略

依據上述大腦后動脈動脈瘤出血患者術后神經系統并發癥發生的危險因素分析，為預防并發癥的發生，除在患者術前進行評估分析和控制外，在患者術后做好并發癥的處理也非常重要。本文中患者出現5例癲癇，其發作原因推測：是因為自身疾病或手術影響到了顱腦神經，從而導致引發該并發癥。對于此應當在手術前做好預防措施，主要為給予患者藥物控制，術前服用苯妥英鈉，術后對其輸入丙戊酸鈉。在患者癲癇發作時，應當保證周圍的環境處于安靜狀態下，保證通風，為患者取平臥位，將其頭偏向一側，避免嘔吐物引起窒息，確?；颊吆粑鼤惩?，在平穩后給予癲癇藥物治療。腦動脈瘤出血患者術后出現顱內感染，推測出現的原因主要是由于手術后神經功能出現損害、遲發性出血等，病理過程較為復雜，則情況是比較嚴重的，表現特征為顱內壓增高，意識出現障礙，有可能會導致患者出現偏癱、語言障礙以及身體感覺障礙。根據本次觀察，為預防此并發癥術前使用了抗生素，且手術過程中以雙氧水對創面進行了沖洗，此次出現1例術后顱內感染者，作為術后較為嚴重的并發癥之一，主要是由于部分抗菌藥物無法通過血腦屏障，導致出現感染情況，危害性較大，應當啊引起重視，本文對于此立即采取腦脊液的培養，并對患者進行相應的藥物抗感染，從而使得顱內感染受到抑制，并發癥得到較好控制。顱內血腫發生多為硬膜外以及硬膜下，根據并發顱內血腫患者的資料顯示，術中患者的血腫未清除徹底，且患者術后蘇醒期的血壓波動比較大，該現象表明患者麻醉不徹底，會導致患者引發顱內血腫。其主要表現為清醒后感到劇烈顱腦疼痛感，意識不清、惡心、嘔吐等，因此應當對患者及時進行CT掃描，掌握患者出血部位和出血量，依據患者情況實施血腫清除手術。據此，為預防再出現此并發癥患者，醫院則需從術前評估開始，對患者的凝血功能給予重視，手術過程中手術部位確定無出血點后關顱，并需控制好患者蘇醒期間的血壓，從而降低術后并發癥發生率。

綜上所述，大腦后動脈瘤出血患者術后神經系統并發癥發生率較高，術前合并癥、心血管史、瘤體直徑≥7 mm、術前腦神經系統癥狀、術前白細胞計數高及血肌酐高為患者術后神經系統并發癥獨立危險因素，術前應合理評估危險因素并采取積極的介入手段進行干預，減少并發癥發生。