老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染發生情況及相關危險因素分析

趙曉明，吳戰坡

[南京市溧水區人民醫院(東南大學附屬中大醫院溧水分院) 骨科，江蘇 溧水 211200]

研究數據發現[1]，我國老年髖部骨折的發生率逐年升高。髖部骨折好發于高齡患者，老年人骨質較脆，輕微的創傷會導致老年人出現骨折，需積極進行手術治療[2]。但由于年齡的增長會導致機體功能的退化，且多數老年患者常伴有多種基礎疾病，如心血管疾病、糖尿病，圍手術期易發生泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，致使髖骨骨折的術后恢復速度較慢，且死亡率較高。本研究通過探討老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染發生的影響因素，旨在為臨床提供工作支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年6月在南京市溧水區人民醫院收治的126例老年髖部骨折患者的臨床資料，其中男50例，女76例，年齡60～87歲，平均(73.45±13.57)歲；骨折部位：61例股骨粗隆間骨折、65例股骨頸骨折；29例合并糖尿病，51例合并高血壓，16例合并心臟病。其中27例發生泌尿系統感染，其發生率為21.43%，根據泌尿系統是否感染分為泌尿系統感染組(27例)，無泌尿系統感染組(99例)。本研究經本院倫理委員會審核通過。

納入標準：(1)所有患者均符合《骨與關節損傷》中髖部骨折診斷標準[3]；(2)所選患者年齡≥60歲；(3)所有患者均為外傷性骨折。

排除標準：(1)臨床資料不完整者；(2)嚴重心肝腎功能不全者；(3)病理性骨折患者；(4)合并免疫性疾病者；(5)合并血液系統疾??；(6)合并顱腦心胸腹腔臟器嚴重損傷者。

1.2 手術方法及并發癥處理

術前所有患者進行常規檢查，無禁忌癥給予低分子肝素鈣抗凝，高血壓患者保證血壓值在160/100mmHg以內，糖尿病患者空腹血糖應≤8 mmol/L。結合患者病情選擇麻醉方法，術前30 min所有患者使用抗生素，術中無菌微創操作、徹底止血及沖洗傷口，術后24 h內使用抗生素預防切口感染，關節置換術患者放置引流管。術后引導患者進行深呼吸、咳嗽排痰，必要時給予患者超聲霧化吸入，以預防肺部感染的發生。術后1天、術后3天、術后9天抽血檢測患者血常規、紅細胞沉降率及C反應蛋白，觀察以上指標變化情況。鼓勵患者術后24 h進行下肢肌肉鍛煉及主被動活動膝、踝關節，人工關節置換術鼓勵患者2天后使用助行器下床活動，粗隆間骨折手術內固定(PFNA)或Intertan髓內釘固定者根據骨折復位、固定情況選擇下地時間(術后2天至4周不等)，股骨頸骨折空心釘固定者術后不宜早期下地，根據骨折愈合情況選擇下地時間。術后使用抗凝藥物，采用氣壓式血液循環驅動治療患者雙下肢1至2周，達到預防下肢靜脈血栓形成的目的。

1.3 觀察指標

采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和疼痛數字評分量表(NRS)對患者心理狀態及疼痛程度進行評價[4]，根據HAMA將患者的焦慮情況分為：0～1分：無明顯焦慮；2分：焦慮；3分：明顯焦慮；4分：嚴重焦慮，總分越高提示患者的焦慮程度越嚴重。根據NRS評價患者的疼痛情況，0～10代替文字表述疼痛程度，10為劇痛、7～9為重度疼痛、4～6為中度疼痛、1～3為輕度疼痛、0為無痛，數字越大表明疼痛程度越嚴重。記錄患者性別、年齡、骨折類型(股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折)、手術方式(內固定、髖關節置換)、手術時間、術中出血量、糖尿病、高血壓，留置尿管時間、美國麻醉師協會(ASA)分級(根據美國麻醉師協會分級，所有患者均為Ⅰ～Ⅳ級)、術后并發癥資料。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件處理。單因素分析中性別、合并高血壓、合并糖尿病、ASA分級、早期功能鍛煉、術后并發癥等計數資料采用χ2檢驗。對單因素分析中有意義的變量再采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 心理因素及疼痛程度與泌尿系統感染的相關性

無明顯焦慮、焦慮、明顯焦慮及嚴重焦慮狀態的泌尿系統感染率分別為0.00%、10.87%、28.21%、45.83%。見表1；無痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛患者的泌尿系統感染率分別為0.00%、11.11%、24.14%、61.54%。見表2。

表1 心理因素與泌尿系統感染的相關性[n(%)]

表2 疼痛程度與泌尿系統感染的相關性[n(%)]

2.2 老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染單因素分析

性別、年齡、手術時間、術中出血量、糖尿病、高血壓、留置尿管時間、術后并發癥均與老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染有關，差異有統計學意義(P＜0.05)，骨折類型、手術方式、ASA分級與老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染無關，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染單因素分析[n(%)]

2.3 老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染的Logistic回歸分析

對單因素分析中有意義的項進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、年齡、糖尿病及留置尿管時間為老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染的獨立影響因素，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染的Logistic回歸分析

3 討 論

髖部骨折是老年人群中較為常見的骨折疾病，老年人骨密度及骨基質的減少，使其骨折脆性增加，輕微的創傷都會導致老年人出現骨折現象[5]。據研究表明[6-7]，對于老年髖部骨折患者，積極采取手術治療能更好地恢復患者肢體功能及日常生活能力，能有效地縮短患者術后恢復時間，減少死亡率。但由于年齡的增大導致機體自愈能力的減弱及功能的衰退，加之老年自身基礎疾病的影響導致免疫耐受能力削弱，增加了并發癥風險，尤其是在圍術期易發生泌尿系統感染，本研究數據表明年齡為老年髖部骨折患者圍術期泌尿系統感染的獨立危險因素(OR=3.080)。高血壓也是老年人群常見的一種基礎疾病，長期高壓會累及腎臟等器官，造成腎臟損傷，引發腎病、腎衰竭等會增加泌尿系感染。

本研究數據表明，隨著焦慮程度的加重，泌尿系統感染率呈上升趨勢(P＜0.05)。由于患者對疾病及手術缺乏全面了解，導致術后精神處于高度緊張恐懼狀態，部分心理承受能力較差的患者，甚至在術后可能會出現嚴重心理障礙，不良的心理狀態一定程度上會對機體的免疫功能及手術預后產生不良的影響，因此在圍術期給予患者有效的心理干預具有重要的價值[8]。本研究數據表明，隨著疼痛程度的增加，泌尿系統感染的發生率也隨之增加，提示術后存在劇烈疼痛的患者，泌尿系統的感染概率增高，分析原因：術后疼痛可導致機體應激反應增強，疼痛應激時，會釋放體內免疫抑制效應的糖皮質激素，抑制機體免疫功能，此時病原體進入機體發生感染的增高[9-10]。研究顯示[11]，圍術期中給予患者有效的鎮痛干預可有效減輕疼痛導致的免疫抑制反應，降低感染并發癥的發生率。

本研究經Logistic回歸分析性別、糖尿病及留置尿管≥3天均為老年髖部骨折患者圍術期泌尿系統感染的獨立危險因素(OR=3.515、2.883、2.697)，女性患者術后泌尿系統感染的發生率較高，是由于女性的尿道只有4 cm，短于男性[12]，其尿道內腔比例較寬，外口臨近陰道、肛門這些易被細菌污染的部位，且女性外生殖器皺褶較多，細菌常寄生于近尿道口，加之術后中放置了導尿管，所以女性圍術期泌尿系統更容易受到感染。糖尿病病人由于術后局部循環的障礙導致傷口較難愈合，從而增加了感染的發生率，據相關文獻[13-14]顯示，糖尿病患者圍術期尿路感染的發生率比無糖尿病合并癥患者高。留置尿管為侵入性操作，對尿道黏膜及尿道生了環境造成一定影響，留置尿管≥3天的患者，隨著時間延長，細菌經破損尿管進入機體的概率增高，引起泌尿系統感染。

綜上所述，性別、年齡、糖尿病及置尿管≥3天為老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染的獨立影響因素。通過對相關因素的分析，可為老年髖部骨折患者圍術期泌尿系感染提供相應的參考，臨床可制定出避免其發生的合理有效方案。