文拉法辛聯合認知行為療法對抑郁癥鞏固治療期患者的影響

韓嬌，趙靜

(鄭州市第九人民醫院 心理一病區，河南 鄭州 450000)

近年來，抑郁癥發病率不斷上升，世界衛生組織(WHO)統計數據[1]顯示抑郁癥是僅次于心血管疾病的世界第二大流行性疾病，全球范圍內約3億人受該疾病的困擾，預計2030年后，抑郁癥將位列全球負擔疾病的首位；我國流行病學研究[2]下顯示抑郁癥患病率為3%～5%，發病人群呈明顯年輕化趨勢。抑郁癥[3]是精神科的常見疾病，是由各種原因引起的以心情低落為主要癥狀的一種疾病，該疾病的典型癥狀為興趣減退、持續性情緒低落，隨著病程延長，部分患者常伴有強烈的自殺、自傷傾向；抑郁癥鞏固治療期[4]是指疾病癥狀完全緩解后的敏感階段，該階段的治療目標是進一步幫助患者恢復社會功能，防止疾病復發。文拉法辛是抗抑郁一線治療藥物之一，其作用于5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺3個神經遞質系統，具有廣泛的抗抑郁、改善軀體和焦慮癥狀的作用，是抑郁伴痛性軀體癥狀患者的理想藥物。該藥物雖能鞏固急性期的治療效果，但抑郁癥發病機制復雜且患者極易受到周圍環境的影響，故近年來臨床工作者發現抑郁癥鞏固治療期僅應用抗抑郁劑往往難以取得理想的治療效果[5]。隨著診療經驗的積累，臨床針對鞏固治療期抑郁癥多采取文拉法辛聯合認知行為療法，并取得了較理想的治療效果，獲得了廣泛認可。鑒于此，本次研究篩選出鄭州市第九人民醫院收治的96鞏固治療期抑郁癥患者為研究樣本，分析文拉法辛+認知行為療法的實際應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機抽樣法為分組依據，將本院2021年3月至2021年12月收治的96例鞏固治療期抑郁癥患者分為對照組(N=48)及試驗組(N=48)。對照組納入男性30例，女性18例；年齡21～35歲，平均(28.67±3.24)歲；納入疾病嚴重程度包括輕度35例、中度10例、重度3例。試驗組納入男性32例，女性16例；年齡20～34歲，平均(28.46±3.22)歲；納入疾病嚴重程度包括輕度33例、中度13例、重度2例。所有患者及家屬均詳細了解研究內容，且組間一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經本院院內倫理委員會批準。

納入標準：96例患者均符合《國際疾病分類第10版》[6]抑郁癥診斷標準；臨床資料完整者；具備健康的言語及認知功能；自愿參與研究者。

排除標準：產后抑郁癥患者；中途退出研究者；合并心、肝、腎等臟器功能不足或異常者；存在藥物過敏史者。

1.2 方法

對照組僅接受鹽酸文拉法辛緩釋片(成都康弘藥業集團股份有限公司；國藥準字H20070269；75 mg×14 s)治療，1次/d，75～225 mg/次，口服。

試驗組采取文拉法辛(用法用量與對照組相同)+認知行為療法治療：(1)建立程式：心理醫生加強與患者的溝通，在治療初期建立與患者之間的信任關系，給予患者針對性的心理評估，將評估結果與患者家庭環境、學歷水平等個性化因素結合，為患者制定針對性心理干預計劃，主動向患者講述疾病相關知識及日常注意事項；幫助患者理解認知行為干預模式，詳細講述具體治療方法，在不斷的溝通中幫助患者適應不同的情感、行為、認知類型，指導患者自身的心理狀態控制及監測；充分發揮家庭綜合治療的作用，鼓勵患者家屬耐心與患者交流，盡可能滿足患者需求，為患者創造一個和諧、健康的恢復環境，避免患者長時間處于獨處狀態。(2)活動安排：心理醫生根據患者生活習慣細化其每日的活動安排，包括患者每日作息時間、運動計劃等，其中運動計劃是指在專人監護下每日步行10 min+有氧運動30 min+拉伸10 min+放松10 min，活動過程中播放舒緩的音樂；鼓勵患者培養其他積極的選取愛好，例如看書、看電影、棋牌游戲等。(3)建立及時反饋機制：心理醫生為患者建立檔案，內容包括患者檢查指標、心理狀態、用藥情況等，住院時要求患者留下聯系方式，出院后積極開展電話隨訪，對出院患者日常護理行為進行監督。(4)識別、修正不良假設與核心信念：第一階段要求心理醫生通過溝通的方式了解患者不良假設與核心信念并依據患者情況與家屬反饋結果，分析不良假設與核心信念產生的重要原因；第二階段心理醫生利用辯論或強化一對一交流的方式動搖患者不良假設與核心信念，通過舉例的方式，將認知行為療法的作用機制轉化為通俗易懂的語句，促使患者認識到不良認知，修正其認知失調狀態；第三階段：給予患者更多的鼓勵及支持，盡可能向患者分享生活及工作中有趣的事物，進一步修正不良假設與核心信念，鼓勵患者多參加社交活動。(5)詳細告知患者抑郁情緒調節技巧：包括確認情緒與記錄負面情緒、克服對健康情緒的阻礙(如自我傷害、自我責難或操控別人等)、改善身體的脆弱度(如節制飲食、避免吸毒或酗酒、多運動等)、改善認知脆弱度(即辯證法來平衡思想與情緒)、增加正面情緒、情緒暴露(書寫負面情緒日志)、采取與負面情緒反向的行動、學習問題解決技巧等。(6)鍛煉患者痛苦耐受技巧：包括全然接納、轉移注意力(參與愉快的活動、注意他人、離開現場、做家事、放松活動等)、想象快樂場景、自我鼓勵與肯定等。兩組患者治療周期均為60 d，治療期間需保證治療的連續性，治療期間未出現親屬去世等重大刺激事件。

1.3 觀察指標

用藥8周后，對比兩組治療有效率，根據24項漢密爾頓抑郁量表[7](HAMD)設計評分標準，其中顯效：減分率高于75%；有效：減分率25%～75%；無效：減分率低于25%，治療有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

使用焦慮自評量表(SAS)對兩組患者負性情緒進行評估[8]，＜50分為無抑郁，50～60分輕微，61～70分中度，超出70分嚴重；抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)＜53分 為 正 常，53～62分輕度，63～72分中度，＞72分重度。評估時間為治療前及治療30 d后。

根據生活質量量表[9](SF-36)評定兩組治療前及治療30 d后生活質量，選取生理職能、社會功能、心理功能、總體健康四個維度。評分標準：每個維度均為1～100分，得分越高，則表示生活質量越高。

對比兩組抑郁癥復燃率(復燃是當抑郁癥狀緩解，但還未痊愈的時候，患者病情又出現反復和加重)。

1.4 統計學處理

選擇SPSS 22.0軟件對研究內全部數據實施計算處理，以%形式表達計數資料，開展χ2檢驗；以±s形式表達計量資料，開展t檢測，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療有效率比較

試驗組治療有效率(95.83%)高于對照組(81.25%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后焦慮、抑郁自評量表評分比較

治療前兩組焦慮、抑郁評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后試驗組兩項評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組療前后焦慮、抑郁自評量表評分比較(±s)單位：分

表2 兩組療前后焦慮、抑郁自評量表評分比較(±s)單位：分

組別 例數 SDS評分 SAS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4860.67±6.2150.15±5.3759.24±6.4349.41±5.07試驗組 4860.55±6.1345.04±4.6559.13±6.3542.24±4.37 t 0.0954.9840.0847.422 P 0.9240.0010.9330.001

2.3 兩組生活質量評分比較

治療前兩組生活質量評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后試驗組生理、心理、社會、總體健康評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較(±s)單位：分

表3 兩組生活質量評分比較(±s)單位：分

組別 例數 生理功能評分 心理功能評分 社會功能評分 總體健康評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4860.25±6.4970.06±7.2361.44±6.7169.17±7.1365.83±7.0174.89±8.2666.06±7.1777.21±8.26試驗組 4860.15±6.3978.94±8.5661.49±6.6678.16±8.1265.84±7.0983.01±8.4666.17±7.0485.76±8.63 t 0.0765.4910.0375.7640.0075.1200.0764.959 P 0.9400.0010.9710.0010.9940.0010.9400.001

2.4 兩組患者抑郁癥復燃率比較

試驗組患者抑郁癥復燃率(6.25%)低于對照組(20.83%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者抑郁癥復燃率比較[n(%)]

3 討 論

抑郁癥是精神心理科常見的疾病之一，是現代社會普遍存在的精神心理問題，該疾病是一種情感低落、意志活動減退、思維遲緩為主的心理疾病，流行病學顯示重性抑郁癥患者自殺死亡率高達10%～15%，因此采取綜合的治療措施控制患者病情意義重大[10]。

抑郁癥鞏固治療期患者抑郁癥狀疾病緩解，但仍存在較高復燃風險，臨床統計數據顯示抑郁癥鞏固治療期復燃發生風險接近50%[11]。抑郁癥患者使用抗抑郁劑的必要性在于抑郁癥特殊的生理發病機制(神經遞質假說：當大腦、身體缺少5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經遞質時，機體則會出現抑郁癥狀)，而文拉法辛是5-羥色胺再攝取抑制劑(SNRIs)類抗抑郁藥物，其對腎上腺素β、α1、α2等受體以及組胺H1、M膽堿受體等均無親和力，且不會抑制單胺氧化酶，不良反應較少[12]；經口服進入人體后能同時阻礙突觸前膜5-羥色胺和去甲腎上腺素兩個神經遞質的再攝取轉運體，同時該藥物對多巴胺的再攝取具有一定抑制作用[13]。隨著診療經驗的積累，臨床工作者[14]發現，抑郁癥鞏固治療期僅依靠文拉法辛難以取得預期治療效果，原因可能在于藥物治療周期較長加之抑郁癥患者的情緒穩定性易受到多項客觀因素影響，其中“消極認知”對疾病的影響最為顯著，包括消極的歸因方式、依賴性和自我指責的自我圖式、負性自動思維傾向等。因此，近年來精神心理在抑郁癥鞏固治療期多將常規藥物治療與認知行為干預療法聯合并取得了較理想的治療效果。武業琛[15]在“抗抑郁治療聯合失眠的認知行為治療對抑郁癥鞏固治療期患者的療效”中明確提出文拉法辛聯合認知行為療法在抑郁癥鞏固治療期可取得良好的臨床療效。

本次研究結果顯示：試驗組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后試驗組焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。原因分析如下：認知行為治療是一種通過邏輯性問題回答或挑戰抑郁障礙患者對自我、周圍環境和未來的不合理信念，通過自我認知的調整，來減輕抑郁癥狀，鼓勵患者在現實生活中改變僵化的、負性的、不符合實際環境的、絕對化認知模式，將其與藥物治療聯合能在改善生理機制同時強化對鞏固治療期抑郁癥患者的指導，以此，既可提升患者治療依從性，又可堅定患者健康信念，提升患者面對應激事件的心理承受能力，發揮雙重治療效果[16]。

本次研究結果顯示：治療后試驗組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；試驗組患者抑郁癥復燃率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，研究結果提示文拉法辛+認知行為療法可顯著改善預后。原因分析如下：認知行為治療方法可矯正患者的認知偏見，減輕情感癥狀，改善行為應對能力，并可減少抑郁障礙患者的復發，治療措施中建立程式的主要作用體現在早期評估與指導，可加速患者對認知行為療法的理解，同時綜合應用了家庭綜合干預的作用，減少患者孤獨感，可鞏固文拉法辛的藥物治療作用[17]；活動安排是基于“活動減少理念”(情緒低落的一個維持因素就是在情緒低落的同時活動減少，進而導致樂趣和成就感的降低)開展的一項治療措施，通過運動、開展棋牌活動等方式可促使患者在行動中識別負性自動思維(例如阻礙活動的負性自動思維)，使患者能夠提防這些思維，并且通過討論或行為實驗進行克服[18-19]；及時反饋機制的建立拉近患者、家屬、護理人員間的距離，使醫護人員能在及時了解患者階段性的治療及遵醫情況，以此可發揮一定監督作用；識別、修正不良假設與核心信念能及時發現患者負性情緒產生的根源，通過各階段辯論、溝通等方式能促使患者敞開心扉，減少不良假設與核心信念的出現，由此，可提升文拉法辛的治療作用，預防疾病復燃[20]；詳細告知患者抑郁情緒調節技巧、鍛煉患者痛苦耐受技巧能提升患者應對情緒爆發時的處理能力，可保證抑郁癥鞏固治療期患者情緒處于一個相對穩定狀態[21]。

綜上所述，文拉法辛+認知行為療法是抑郁癥鞏固治療期優質的聯合治療方案，在控制臨床癥狀、改善負性情緒、提升生活質量、預防疾病復燃等方面均有體現，建議臨床采納。