風險識別框架下預見性護理干預在四肢骨折多發傷術后患者中的應用價值

劉艷斌

(河南省人民醫院 骨科，河南省護理醫學重點實驗室，鄭州大學人民醫院，河南 鄭州 450003)

四肢骨折多發傷為臨床常見骨折類型，多發傷是指在同一作用力下傷及機體2個以上的部位，患者病情往往較為嚴重，甚至危及其生命[1]。臨床主要治療手段為穩定患者生命體征后盡早根據骨折類型行手術治療，但由于患者病情嚴重，術后常需要長期臥床休養，肢體制動則易引發肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等多種并發癥，嚴重威脅患者生活質量。因此，臨床應盡早識別術后相關風險，給予針對性護理措施，以促進病情恢復。風險識別是指對個體可能受到的潛在風險進行識別及評估，以降低風險事件發生率[2]。預見性護理則通過評估不良事件發生的誘因，制定針對性防護措施，從而進一步保障護理服務質量，目前，其已被廣泛應用于多種疾病的護理工作中，并取得顯著效果[3-4]。但臨床尚未見風險識別框架下預見性護理干預在四肢骨折多發傷術后患者中的應用研究報道，基于此，本研究采用對照實驗原則，旨在探討兩者聯合的臨床護理效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫院2021年3月至2021年11月就診的患者111例，根據入院順序分為研究組(N=56)和常規組(N=55)。常規組男32例，女23例；年齡23～67歲，平均(47.55±4.71)歲；骨折原因：重物砸傷9例，交通事故27例，機械創傷6例，高處墜落13例；多發傷類型：血氣胸5例，顱內血腫16例，腹腔臟器破裂3例，腦挫裂傷17例，肺挫裂傷5例；合并骨折類型：股骨骨折32例，肱骨干骨折18例，脛腓骨骨折15例，尺橈骨骨折23例。研究組男35例，女21例；年齡25～69歲，平均(48.17±5.02)歲；骨折原因：重物砸傷7例，交通事故30例，機械創傷5例，高處墜落14例；多發傷類型：血氣胸3例，顱內血腫11例，腹腔臟器破裂4例，腦挫裂傷15例，肺挫裂傷2例；合并骨折類型：股骨骨折29例，肱骨干骨折15例，脛腓骨骨折17例，尺橈骨骨折26例。兩組基線資料均衡可比，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均經X線、MRI等檢查確診為四肢骨折多發傷；均需接受手術治療；無精神疾??；會簡單使用微信；術后意識清晰；患者及近親屬均簽署知情同意書。

排除標準：自身免疫性疾??；肝、腎、心功能不全者；合并惡性腫瘤；凝血功能異常；存在聽視覺障礙。

1.3 方法

兩組均給予積極抗休克治療，傷后24 h內對癥給予顱腦血腫清除術、剖腹探查術、血氣胸閉式引流術，傷后48 h內根據骨折類型及部位給予重建鋼板、鋼板螺釘內固定、髓內釘固定等。

常規組術后給予常規護理干預：(1)密切監測患者各項生命體征、并發癥，待患者意識清楚后，向患者講解手術成功性，消除患者緊張情緒。(2)口頭講解其多發傷、骨折類型，治療效果，術后所用藥物名稱、用藥方式、可能出現的不良反應及應對措施。(3)向患者及其家屬口頭講解術后飲食、運動注意事項，待患者病情穩定后，指導患者開展早期康復訓練。(4)出院當天，再次進行用藥、飲食、運動指導，并發放康復鍛煉光盤。

研究組在常規組基礎上聯合風險識別框架下預見性護理干預，具體措施如下：

1.3.1 四肢骨折多發傷術后健康風險及發生原因

護理人員通過查閱資料、咨詢專家、臨床討論等形式分析四肢骨折多發傷術后患者存在的健康風險及發生原因。見表1。

1.3.2 風險識別框架下預見性護理

(1)并發癥預防：護士長將上述常見并發癥類型、發生原因、癥狀、防護手段繪制成思維導圖，對小組成員進行并發癥培訓，保證其完全掌握。護理人員借助思維導圖向患者及其家屬講解預防并發癥的重要性，以取得其積極主動的配合后實施針對性防護措施：①尿路感染：囑患者多飲水，多食用哈密瓜、酥梨、桃子等水分較高的水果，火龍果、香蕉、蘋果等促進排便的水果，以有效補充機體所需水分，促進排尿，保持大便通暢。②肢體腫脹：密切關注外固定松緊情況、術后肢體變化情況，抬高患肢以促進血液回流，對肢端給予按摩，促進血液循環；密切關注患肢血運，若發現指甲蒼白、皮膚青紫、肢端腫脹明顯等情況，及時報告主治醫師進行對癥處理。③肌肉萎縮：指導患者盡早開展早期主被動活動，在骨折近心側給予向心性手法按摩，以改善血液循環，提升肌肉彈性，預防肌肉萎縮。④下肢靜脈血栓：密切關注下肢靜脈回流情況，協助肢體處于功能位；保證切口負壓引流通暢，以避免局部腫脹對周圍血管的壓迫；術后若患者無出血傾向，盡早遵醫囑皮下注射依諾肝素鈉注射液(生產廠家：杭州九源基因工程有限公司；國藥準字：H20064066；規 格：0.4 mL∶4000 AxaIU)1次/d；向 患者講解早期開展康復鍛煉的好處，待患者病情穩定后，及時開展肢體主被動訓練。

(2)肢體障礙緩解：①為提升患者康復鍛煉依從性，積極開展疼痛護理，具體如下，術后定期對患者進行疼痛評估，遵循針對性、多模式、超前鎮痛原則，采取藥物與非藥物相結合的方式。a.對疼痛程度難以忍受者，遵醫囑給予鎮痛藥物。b.對疼痛度可以忍受者，給予穴位按壓、肢體按摩，以達化瘀活血、消腫止痛的目的。c.對于疼痛度較輕者，給予音樂止痛法、呼吸止痛法、肌肉放松止痛法等。②階段性康復鍛煉：a.早期鍛煉：術后4周內骨折還未穩定，主要活動上肢手指或下肢腳趾，同時結合肌肉等長收縮鍛煉，活動約15 min/d。b.中期鍛煉：術后4周至骨折愈合，以活動關節、恢復肌力為主，如肩外展、踝關節背屈、髖關節內外旋轉、掌指關節屈伸等，15 min/次，2次/d；配合適度的日常生活活動能力的練習，上肢以拿筆寫字、系扣子、手握杯子等手功能訓練為主，下肢以左右搖擺身體、單腿站立、前后邁進等站立、負重訓練為主。c.后期鍛煉：骨折已愈合，并去除外固定，以克服攣縮、增強肌力為主，如關節功能牽引、股四頭肌肌力練習、漸進性抗阻運動等，同時加強手指側捏、對指運動等精細運動練習，20 min/次，2次/d。

(3)心理調節：待患者病情穩定后，主動與患者進行溝通，評估患者情緒狀態，明確患者負性情緒產生原因，并給予知識講解、列舉成功案例，改善患者情緒狀態。

(4)生活質量提升：飲食調護：根據不同時期，為患者制定針對性飲食調護，出院當天對患者進行宣教，如早期囑患者多進食牛奶、米粥等清淡易消化的食物，禁食豬肉、魚蝦等油膩、生冷食物；中期為骨痂形成期，囑患者多食用大棗、豬血、排骨、牛蹄筋、瘦肉等補血、接骨續筋、高蛋白類食物；久病必虛，后期以桂圓、木耳、動物肝臟等補血益氣、滋養類食物為主。

1.4 觀察指標

(1)于術前(干預前)、干預3個月后(干預后)以焦慮自評量表(SAS)[5]、抑郁自評量表(SDS)[5]對兩組焦慮、抑郁情況進行評分，分值均為0～100分，得分與焦慮、抑郁程度呈正相關。SAS、SDS內部一致性Cronbach's α分別為0.89、0.87。(2)于干預前、出院當天、干預后以視覺模擬量表(VAS)評分評估兩組疼痛程度，分值0～10分，得分與疼痛程度呈正相關。VAS內 部 一 致 性Cronbach's α=0.84。(3)于 干 預 前 后以Oswestry功能障礙指數(ODI)[6]評估兩組肢體功能，共10個問題，每個問題0～5分，總分0～50分，得分與功能障礙呈正相關，其中得分≥25分需進行手術治療。ODI內部一致性Cronbach's α=0.85。(4)于干預前后以生活質量綜合評定問卷-74(GQOL-74)[7]評估兩組預后情況，包括4個維度，74個條目，總分0～100分，得分與生活質量呈正相關。GQOL-74內部一致性Cronbach's α=0.93。(5)統計術后尿路感染、肢體腫脹、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓并發癥發生情況。

1.5 統計學分析

采用SPS S22.0對數據進行分析，并發癥情況以%表 示，χ2檢 驗，SAS、SDS、ODI、GQOL-74評 分 以±s表示，t檢驗，VAS評分采用重復測量方差分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較

干預后兩組SAS、SDS評分均較干預前降低，且研究組更為顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(±s)單位：分

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(±s)單位：分

注：與本組干預前比較，①P＜0.05。

組別 例數 SAS評分 SDS評分干預前 干預后 干預前 干預后研究組 5661.85±6.7838.96±4.25①57.64±7.6340.25±3.28①常規組 5562.14±7.1947.25±5.22①58.47±6.5749.54±4.83①t 0.2199.1830.61411.874 P 0.827 ＜0.0010.541 ＜0.001

2.2 兩組干預前、出院當天、干預后VAS評分比較

經重復測量方差分析，兩組VAS評分組間、時間、組間·時間交互作用相比，差異有統計學意義(P＜0.05)；出院當天、干預后研究組VAS評分均較常規組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預前、出院當天、干預后VAS評分比較(±s)單位：分

表3 兩組干預前、出院當天、干預后VAS評分比較(±s)單位：分

注：與本組干預前比較，①P＜0.05。

組別 例數 VAS評分干預前 出院當天 干預后研究組 565.04±0.622.98±0.14① 0.52±0.11①常規組 554.97±0.563.87±0.29① 0.97±0.15①F組間 13.224 P組間 ＜0.001 F時間 19.513 P時間 ＜0.001 F組間·時間 14.287 P組間·時間 ＜0.001

2.3 兩組干預前后ODI、GQOL-74評分比較

干預后與常規組比較，研究組ODI評分較低，GQOL-74評分較高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后ODI、GQOL-74評分比較(±s)單位：分

表4 兩組干預前后ODI、GQOL-74評分比較(±s)單位：分

注：與同組干預前比較，①P＜0.05。

組別 例數 ODI評分 GQOL-74評分干預前 干預后 干預前 干預后研究組 5637.12±4.214.87±1.12①59.57±4.5894.52±1.67①常規組 5536.79±3.8613.54±2.46①60.14±5.2782.17±3.60①t 0.43023.9670.60923.252 P 0.668 ＜0.0010.544 ＜0.001

2.4 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較，研究組(1.79%)低于常規組(12.73%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 風險識別框架下預見性護理干預可降低患者并發癥發生風險

四肢骨折多發傷患者由于術后需長期臥床休息，極易引發肌肉萎縮等多種并發癥。本研究創新性采用的風險識別框架下預見性護理干預通過提前評估患者術后康復中可能存在的并發癥，并制定針對性防治措施，可將護理中的風險從被動承受轉換為主動預防，從而有效降低風險發生率。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率(1.79%)低于常規組(12.73%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。分析原因為：(1)近年來，思維導圖被廣泛應用于臨床教學中，其鮮明的主題和結構可幫學習者快速掌握重點信息，提高其學習效果[8-9]。本研究在對護理人員進行并發癥培訓時，利用思維導圖明確常見并發癥類型、發生原因、癥狀、防護手段，可加強護理人員對并發癥的認知，從而為高效優質的護理服務奠定理論基礎。(2)研究表明[10]，積極有效的預防可降低并發癥發生風險，但患者受疼痛、疾病知識認知度低等因素影響，術后配合度不高。因此，本研究首先借助思維導圖向患者講解早期預防工作的益處，可使患者直觀清晰地看到積極配合對促進身體康復的重要性，從而增強其依從性。此時本研究指導患者多喝水、勤按摩、加強早期鍛煉，可有效促進排尿，改善患肢血液循環，從而進一步減少尿路感染、肢體腫脹、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發癥發生情況。

3.2 風險識別框架下預見性護理干預可降低患者疼痛度，緩解肢體功能障礙

骨折術后盡早開展康復鍛煉是恢復肢體功能的重要手段，但周柳嬌[11]、肖紅梅[12]學者在其研究中指出，疼痛度、康復訓練難度是影響患者康復鍛煉依從性的重要因素，張真[13]學者通過實施疼痛管理則可有效提升其鍛煉依從性，因此，康復訓練中應注重改善患者疼痛度，保持訓練難度適中。本研究針對不同疼痛程度的患者給予鎮痛藥物、穴位按壓、肢體按摩、音樂、呼吸、肌肉放松止痛法，降低了患者術后疼痛感。本研究結果顯示，研究組出院當天、干預后疼痛感均弱于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)。該結果表明疼痛感的降低是患者積極開展康復訓練的前提，此時配合階段性康復訓練，可滿足肢體不同時期康復需求，從而逐漸恢復肢體功能。

3.3 風險識別框架下預見性護理干預可減輕患者負性情緒，提升患者生活質量

術后患者由于活動受限、角色的轉換、對預后的擔憂，負性情緒較為嚴重，而嚴重的負性情緒可增加患肢疼痛感，降低患者治療信心，不利于病情改善[14]。本研究在改善患者肢體障礙的同時，也十分注重關注患者的心理健康，本研究于術后及時主動地評估患者情緒狀態，并給予針對性情緒干預措施，可有效糾正患者不良情緒狀態，幫助患者積極樂觀地面對疾病。同時本研究考慮到患者術后由于長期臥床，缺乏運動，極易導致食欲下降、消化道吸收能力降低，從而引發營養不良，阻礙創傷修復，因此，本研究根據骨傷患者不同時期的營養需求，給予補血、接骨續筋、滋養肝臟類食物，可幫機體快速恢復，從而進一步改善患者生活質量。

綜上所述，風險識別框架下預見性護理干預可調節患者不良情緒，緩解術后疼痛感，增強肢體功能，從而提升患者生活質量，降低四肢骨折多發傷術后患者并發癥發生率。