間歇性充氣加壓治療下肢慢性靜脈功能不全的現狀與研究進展

鐘偉權，卞一嘯，吳朝鍵，鄒志輝，羅瑋琪，廖軍鋒，劉灝

1.南方醫科大學南方醫院血管與介入科，廣東廣州 510515；2.南部戰區總醫院康復醫學科，廣東廣州 510010

前言

下肢慢性靜脈功能不全（Chronic Venous Insufficiency,CVI）是下肢靜脈疾病中最常見的一類疾病，對人體健康造成巨大危害。CVI由多種原因致靜脈血流動力學發生嚴重變化所致，是一種由靜脈瓣膜功能不全、肌肉泵功能障礙、深靜脈血栓、靜脈曲張或以上因素綜合作用導致的長期下肢靜脈高壓所引起的疾?。?］。間歇性充氣加壓（Intermittent Pneumatic Compression,IPC）是一種十分有效的防治手段，尤其針對下肢深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）以及原發性下肢靜脈曲張。雖然目前國內外的知名專家對IPC 的治療原則和意見保持一致，但是對于IPC 的具體治療模式，包括治療時間、治療頻次和壓力治療模式等持有不同的意見，而且沒有明確的指南或專家共識推薦最佳治療模式［2-4］。為此，本文通過檢索和閱讀國內外相關文獻，對IPC的作用原理、應用現狀、治療模式、依從性及治療療效評價、研究進展等進行綜述如下。

1 IPC基礎作用原理

傳統IPC 裝置由3 個主要元件構成，包括套腿氣袋、充氣管道以及一個外置的氣動馬達。IPC 的作用原理是利用數個獨立的氣袋，按照從下至上階梯式的順序逐次充氣，從而對下肢進行加壓，模擬肌肉泵的功能，通過機械方法對包裹于肢體的氣囊從遠心端到近心端實施序貫的間歇加壓，促使靜脈血液及淋巴液回流。加壓時可使肢體靜脈血液最大程度地排空，而在卸壓時靜脈管腔再次得到充盈，從而形成一種搏動性的快速血流增加。

2 IPC治療的應用現狀

2.1 預防DVT形成

DVT是指因血流緩慢、血管內皮損傷或血液高凝，血液在深靜脈系統內由液態轉化為固態，阻塞血液回流且引起靜脈壁炎癥改變，大多發生在下肢深靜脈。血栓形成后綜合征（Post-Thrombophlebitic Syndrome,PTS）是DVT的一種常見且具有巨大危害的并發癥，DVT形成后25%～50%的患者出現PTS［10-11］。彈性壓縮襪（Elastic Compression Stockings,ECS）和IPC等壓力治療并不能有效阻止DVT后PTS的發生發展［12］。即便如此，部分學者還是認為IPC具有通過減少靜脈高壓和回流來提前預防PTS的潛力。

在關于DVT 預防的循證指南中，大多建議對高?；颊呤褂梦锢?、藥物和機械的聯合預防方法［13-14］。IPC 壓力治療能促進深靜脈血液回流，減輕靜脈內淤血以及水腫，不但是有效預防DVT的措施，而且可以彌補藥物抗凝的不足，因此IPC壓力治療作為非侵入性的物理療法，有極大的優勢和應用前景［5］。美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians,ACCP）的預防指南建議使用藥物和間歇性氣動壓縮裝置進行DVT 的聯合預防［6］。袁小婷等［15］也發現間歇式充氣壓力治療儀應用于胸腔鏡下肺葉切除術患者中的效果較好，能夠有效改善患者凝血功能的相關指標，預防DVT 的發生。

2.2 治療原發性下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈的瓣膜功能障礙，使靜脈內血液返流，進而導致血液瘀滯及靜脈壓力升高，其主要表現為下肢沉脹、淺靜脈迂曲擴張，嚴重者可出現靜脈性潰瘍、局部出血或感染［16］。下肢靜脈曲張是外科4大常見病之一，我國目前有超過2 億的下肢靜脈曲張患者［18］，長期從事站立工作者及重體力勞動者多發。隨著社會發展，患者人群的主體也逐漸年輕化［19］。原發性下肢靜脈曲張的治療方式包括傳統外科手術、腔內熱消融術、泡沫硬化劑注射等［20］。壓力治療是下肢靜脈曲張的基礎治療，被普遍認為是下肢靜脈曲張術后的常規治療措施，其中包括彈力繃帶、彈性壓縮襪、IPC等［21］。

現階段國內外關于IPC 治療原發性下肢靜脈曲張的研究仍然較少，只有少量研究表明IPC對下肢靜脈性潰瘍具有一定的治療效果，可作為彈力繃帶及彈性壓縮襪等標準治療的輔助治療方式［22-23］?！稓W洲血管外科學會（ESVS）下肢慢性靜脈疾病管理臨床實踐指 南（2022 版）》［17］認為IPC 在慢性靜脈疾?。–hronic Venous Disease,CVD）的保守治療中作用相對有限，在CEAP（Clinical,Etiologic,Anatomic,Pathophysiologic）分級臨床C0～C4級中IPC 的使用沒有一致的數據。指南推薦IPC 可在患者不能耐受ECS、彈力繃帶或可調壓縮服裝持續壓迫治療時替代它們進行壓迫。有研究表明，分級間歇性氣動壓縮有利于靜脈曲張［7］、水腫［8］，活動性靜脈潰瘍等臨床疾病的治療。血管外科學會的指南建議，當沒有其他壓力治療方案、無法使用或在長期壓力治療后未能幫助腿部靜脈潰瘍愈合時，進行IPC治療［9］。

3 IPC治療模式（充氣模式、壓力選擇以及治療時長）

近年來，治療CVI的物理方法IPC作為介入治療的輔助方法或替代方法的研究越來越多。IPC能通過物理加壓的方法針對下肢肌肉和踝關節進行鍛煉，加強肌肉泵功能以及踝關節運動，促進靜脈血液回流，改善CVI的臨床癥狀。但就目前而言，國內外對IPC治療策略、治療時間及治療頻次等尚無統一定論。

3.1 DVT的預防

楊晶慧等［4］通過Meta分析比較了國內外多項DVT相關研究［34-36］，總結出不同IPC治療時間及治療頻次對DVT發生率的影響，研究發現IPC治療時間為每日80～360 min的病人DVT發生率低于每日治療時間≤60 min的病人，IPC治療頻次為每日2次或3次的病人DVT發生率低于治療頻次為每日1次的病人［4］。

3.2 原發性下肢靜脈曲張的治療

ESVS 指南建議對于慢性靜脈疾病和水腫患者（CEAP 臨床C3 級）以及患有慢性靜脈疾病和脂肪性皮膚硬化和/或白斑萎縮（CEAP臨床C4b級）的患者，采用加壓治療在腳踝處施加20～40 mmHg 的壓力以減輕水腫和減少皮膚硬結（推薦等級IB 級）；對于有活動性腿部靜脈潰瘍的患者，應考慮使用疊加彈性壓力襪或可調節壓縮裝置，在踝部施加高達40 mmHg的目標壓力，以治療小潰瘍和近期發作的潰瘍（推薦等級IIaB 級）［17］。關于充氣模式的研究，Wall 等［24］把目前市面上的IPC 設備分成快速型IPC 和緩慢型IPC兩類，快速型IPC 的充氣模式被定義為充氣時間超過0.5 s，保持壓縮時間6 s，放氣時間超過12 s；緩慢型IPC的充氣模式被定義為充氣時間60 s，保持壓縮時間30 s，放氣時間90 s。研究中把104 例單純靜脈潰瘍患者隨機分為快速型IPC 組和緩慢型IPC 組，每日使用IPC 治療一次，每次治療時間為60 min，通過比較分析兩組患者的治療結果，研究發現快速IPC組的潰瘍愈合率為［45/52（86%）］而緩慢組愈合率為［32/52（61%）］，快速IPC組完全愈合的中位數為59天，而緩慢IPC 組為100 天，快速IPC 組每天的平均愈合速度是緩慢IPC 組的兩倍多［24］，快速型IPC 對單純靜脈潰瘍的治療效果更優于緩慢型IPC。

4 IPC治療的依從性及治療療效評價

傳統IPC 加壓療法作為CVD 的常規治療方法，廣泛應用于CVD 患者，然而因為治療設備的體積龐大以及透氣性差，導致患者的依從性大幅度降低，尤其是在氣候炎熱的國家。不依從的患者主要不適包括疼痛、熱感以及瘙癢等皮膚刺激。此外，還有患者存在穿脫IPC 的困難，特別是老年患者、脊柱和髖關節活動受限等存在關節問題的患者，或病態肥胖彎腰曲背不能完成的患者。雖然國內外指南［17,31］以及多個隨機對照試驗都支持在保守措施失敗時使用IPC 來治療靜脈曲張的常見并發癥——靜脈性腿部潰瘍。但是由于氣動馬達的物理限制，充氣周期緩慢、設備笨重、不舒適的袖套以及病人較低的流動性，最終導致病人對治療的依從性較差，IPC 的臨床用途也受到很大限制。

隨著對下肢靜脈疾病更加深入的認識以及不斷涌現的新技術或新方法，為了能更客觀、科學地對下肢靜脈疾病的治療效果進行評價，國際靜脈聯盟和專業學會的專家們制定了一套療效評價標準。標準化療效評價作為IPC壓力治療的關鍵組成部分，能客觀反映患者的臨床癥狀及個性特征，并能合理運用評價工具進行病情評估與生活質量水平的測評［32］?！堆軌毫χ委熤袊鴮＜夜沧R（2021 版）》推薦［31］，靜脈疾病臨床嚴重程度評分（Venous Clinical Severity Score,VCSS）及慢性靜脈功能不全患者生活質量調查表（the Chronic Venous Insufficiency Questionnaire,CIVIQ）可用于慢性靜脈疾病治療前后的對比，評估臨床癥狀治療療效，指南推薦等級為1B。此外，聯合CEAP 分級、VCSS 及CIVIQ 能更好評價CVD 指導臨床治療。隨著現代醫學對患者結局報告的日益重視，修訂版VCSS 在原表基礎上對相關術語進行更正，較原版更為簡化，并且更重視患者的自述報告，使疼痛等指標評價更加客觀、準確，目前已在臨床中被廣泛應用［33］。

5 新型IPC治療設備的研究進展

5.1 新型小腿分級間歇性連續壓縮的便攜式裝置

分級間歇性腿部壓迫治療在下肢靜脈性潰瘍的管理中具有重要作用。然而，由于高功率的需求，傳統氣動IPC 設備不能輕易地復制這種模式。Wall等［24］使用一種用于小腿分級間歇連續壓縮的便攜式新型機械裝置（Wearable Intermittent Compression,WIC）替代傳統IPC機械系統，使壓縮裝置通過與IPC相似但周期更短更快的模式工作。研究表明，該新型裝置與ECS 基線治療和傳統IPC 治療相比顯著增加了靜脈流量。此外，WIC 通過提供更靈活的材料選擇，包括透氣織物和較少的整體接觸表面積，解決了IPC 治療靜脈潰瘍的額外局限性。WIC 系統架構靈活，軟件可以用于調節壓縮的所有方面，包括最大壓力、到達最大壓力的時間、保持時間、釋放時間、再填充壓力和填充時間，然后通過移動和云端集成連接的方式處理智能傳感器數據，使患者和醫護人員可以更易于選擇設置治療目標。如果患者忘記及時使用治療設備，醫護人員通過短信或通知來提醒他們，解決了監測壓縮劑量和患者依從性的局限性。

然而，根據所用材料的彈性特性，身體體位變化使壓縮壓力差異很大，目前使用的壓迫療法所施加的壓迫壓力通常不足以對不同身體位置的靜脈施加有效的影響。此外，因為水腫減輕會在一定程度上減小組織體積，以及壓縮材料多次使用后的“彈性疲勞”會導致壓縮壓力降低，因此體位變化時“最佳”壓力設置仍然是一個有爭議的問題。Mosti 等［25］設計了一種新的便攜式電池驅動加壓裝置，該加壓裝置可自動調節壓力以適應身體體位的變化，并連接到不同材料硬度的包裹腿套，通過比較不同包裹材料的腿套在仰臥位、站立位以及行走期間的小腿射血分數（Ejection Fraction,EF）并記錄施加的壓縮壓力，評估該裝置與ECS 等傳統壓迫治療方式相比在慢性靜脈功能不全患者中所達到的壓力和小腿泵功能改善方面的功效。研究表明，ECS等低壓壓迫治療可以減輕水腫，但是需要更高的壓力才能使EF 達到正常人范圍（EF＞60%）改善靜脈血流動力學。此外，研究表明施加高壓的短拉伸裝置會在站立和行走時阻塞靜脈，間歇性地形成一種人工瓣膜機制，從而減少靜脈返流，并且更硬的短拉伸壓縮材料施加的強壓力，更能抵消重力對小腿靜脈血流的影響，顯示出較低且耐受良好的靜息壓力。

5.2 足底靜脈泵（Enous Foot Pump,VFP）

VFP是一種模仿“生理性足泵”的空氣脈沖物理治療儀?！吧硇宰惚谩边@個概念最早在1983年就已經被提出［26］。正常生理性足泵是在行走這個負重情況下通過激活小腿的腓腸肌肌泵，VFP是一種脈沖氣體，通過模擬行走時“生理性足泵”的功能，在極其短暫的時間內快速地沖擊足底，從足底給予小腿靜脈一定的壓力。激活VFP的氣體脈沖壓迫，能大幅度提高靜脈血流，減少血液瘀滯。按照此原理所研發的空氣波壓力治療儀能通過機械的均勻力度，反復地氣壓式按摩大腿、膝蓋、小腿、足部，使肢體組織間隙的組織液由肢體遠端向近端擠壓，提高皮膚表面溫度，擴張下肢微血管，改善下肢的血液循環［27］。在治療過程中，氣囊的充氣相當于血管的收縮，氣囊的放氣相當于血管的舒張，在這種均勻收縮與舒張的外力作用下，促進曲張、突起血液淤積靜脈的血液流動，通過減輕血液淤積來減輕局部血管張力［19］，一定程度上緩解靜脈曲張的臨床癥狀。使用空氣波壓力治療儀的優點主要是無創，而且經濟實惠，方便隨治隨走。Pour等［28］進行了一項Meta分析，通過1514個病例，評估了VFP對于DVT的預防效果，得到了很好的反饋。VFP能夠有效的減少DVT的發病率，通過降低活化的凝血因子濃度，減少下肢不同空腔腔室的軟組織腫脹，增加下肢靜脈的血流量［29-30］。

6 小結

IPC 壓力治療在DVT 和靜脈曲張的防治中效果顯著，值得肯定。相反，目前的IPC 治療方式也有很多問題，值得進一步研究，其中包括產品本身的差異、與藥物聯合或者多種壓力治療形式聯合使用進行防治時如何把握好藥物劑量，壓力治療的模式、治療時間、治療頻次和壓力設置，患者的依從性，產品的改善與融合等。雖然目前已經有少部分專家對新型IPC 設備進行了研究，并且有了初步成熟的產品，但是關于對患者皮膚的長期影響、患者長期自我使用情況、設備電池壽命和潛在的經濟問題等都需要通過新的長期試驗來評估。創新設備背后的原則理念中最重要是發展“智能”，新型IPC的“智能化”軟件可以適時調節和反饋壓縮治療的所有方面，自我調節壓縮系統使壓縮治療在不同的體位盡量保持一致，使治療更安全、高效，是朝著自我應用加壓療法方向邁出的重要一步。因此，IPC 壓力治療相關研究需要進一步的推進，通過各種壓力治療經驗的總結和推廣，以及對新型IPC 設備的進一步研發，建立起更為完備且符合中國國情的下肢靜脈功能不全防治體系是我們努力的方向。