子宮動脈臨時阻斷術與栓塞術預處理用于宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的對比研究

邵 麗 楊田如 侯順玉 寧 君

南京醫科大學附屬蘇州醫院(215002)

子宮瘢痕妊娠(CSP)作為剖宮產的遠期并發癥，發生率為1/2216～1/1800[1]。其臨床表現無特異性，經常漏診或者誤診為先兆流產，從而導致孕早期發生難以控制的大出血。根據孕囊位置及瘢痕部位子宮前壁肌層厚度將CSP分為Ⅰ型、Ⅱ、Ⅲ型[2]。II、III型CSP直接手術易發生術中大出血，故術前預處理以減少術中出血非常必要。本文通過對比雙側子宮動脈臨時阻斷術及子宮動脈栓塞術(UAE)后行宮腔鏡手術治療CSP的臨床療效，以期優化CSP的治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年10月-2021年12月于本院診治的Ⅱ、Ⅲ型CSP患者69例作為研究對象。按照預處理方式不同分成子宮動脈臨時阻斷組(阻斷組，32例)和 子宮動脈栓塞術組(栓塞組，37例)。術前檢查無手術禁忌證，預處理后行宮腔鏡下宮內瘢痕妊娠物去除術。所有患者均知情同意，簽署手術同意書。阻斷組充分告知相關風險及獲益，尤其是輸尿管損傷風險，納入標準：①符合Ⅱ,Ⅲ型CSP診斷標準[2]，且均經術后病理確診；②血流動力學穩定，近期未接受其他疾病治療。排除標準：①合并肝腎等器質性疾??；②依從性差，門診隨訪困難。出院標準：術后血β-hCG下降幅度>50%，陰道流血少于月經量，無感染征象，恢復良好。本研究通過蘇州市立醫院倫理委員會審查及批準。

1.2 方法

1.2.1腹腔鏡下雙側子宮動脈臨時阻斷術取改良截石位，經臍孔穿刺，建立氣腹，打開膀胱腹膜反折，暴露子宮下段剖宮產瘢痕處，可見外凸妊娠包塊，腹腔鏡下查找輸尿管走行,于髂內外動脈分叉處往下3cm處打開側腹膜，鈍性游離輸尿管，沿髂內動脈向下追溯分離子宮動脈約2cm,避開輸尿管，予血管阻斷夾或10號絲線臨時結扎子宮動脈(圖1，1938頁),即刻行宮內瘢痕妊娠物去除術,術畢解除子宮動脈處血管夾或結扎線。

1.2.2UAE1%利多卡因5ml局麻右側股動脈穿刺點，Seldinger法穿刺右股動脈，置入5F導管鞘，沿著5F導管鞘送入5F Pigtail、Cobra導管分別達雙側髂內動脈、子宮動脈。行碘伏醇(110ml)造影，見雙側子宮動脈顯影，子宮區域對比劑濃聚，經導管超選擇至雙側子宮動脈，以適量明膠海綿顆粒(560～710μm)栓塞。造影見雙側子宮動脈斷流，末端未見明顯對比劑外溢。術后壓迫止血包扎，右下肢制動24 h，嚴密觀察穿刺點有無出血、血腫，右足背動脈搏動情況。24h后行宮腔鏡手術去除瘢痕妊娠物。

1.2.3宮腔鏡下宮內瘢痕妊娠物去除術逐號擴宮至可通過9.5號擴宮器，膨宮液灌注生理鹽水，宮腔鏡經宮頸口緩慢進入宮腔，觀察宮腔形態及雙側輸卵管開口，明確妊娠組織所在位置和子宮憩室大小、寬度及深度。用宮腔鏡刨削系統分次負壓吸引刨削瘢痕處妊娠灶，盡量減少正常內膜的破壞，仔細辨認孕囊種植部位周邊異生血管，必要時采用電切鏡電凝止血，切除物取出全部送病理檢查。

1.3 觀察指標

比較兩組患者一般情況(年齡，孕次，剖宮產次數，停經天數，孕囊直徑等)、手術相關情況(術中出血量、住院時間，住院費用，術后第1天血β-hCG下降程度，術后短期并發癥發生率)、術后隨訪情況(術后初次月經恢復時間、月經量變化)。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組對象年齡，孕次，剖宮產次數，停經天數，孕囊徑線平均值以及孕囊與膀胱間子宮肌層厚度比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組對象一般資料比較

2.2 治療相關情況

阻斷組患者術中出血量多于栓塞組，阻斷組住院費少于栓塞組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療情況比較

2.3 術后短期并發癥

阻斷組術后發熱2例，惡心嘔吐2例，短期并發癥發生率為12.5%(4/32)；栓塞組惡心嘔吐2例，術后疼痛15例，發熱5例，并發癥發生率為59.4%(22/37)兩組有統計學差異(P<0.05)。

2.4 術后月經隨訪

阻斷組患者術后月經恢復時間為(29.9±3.7)d，明顯少于栓塞組(39.3±6.1)d(P<0.05)；臨時阻斷組月經較前減少3例(9.4%)，栓塞組15例(40.5%)，兩組有統計學差異(P<0.05)。

3 討論

多數CSP患者孕早期即可出現大出血癥狀，即便部分患者可妊娠至孕中晚期，則亦容易發生胎盤植入，子宮破裂，大出血等，嚴重危害孕產婦的生命健康[3]。因此早期診斷及治療顯得尤為重要。手術相較于藥物治療CSP更為徹底，恢復更快，受到廣大婦科醫生青睞。對于Ⅱ,Ⅲ型CSP，術前預處理以減少術中出血已成為共識。本研究中兩組患者經過阻斷或栓塞預處理后均成功去除瘢痕孕囊，術中無大出血發生，術后隨訪血β-hCG降至正常且月經來潮。臨床療效方面，兩組術后第1天血β-hCG下降程度及住院天數均無差異，證明兩種預處理方式聯合宮腔鏡手術治療CSP均有較高成功率。本研究中阻斷組術中出血量較栓塞組多，分析原因可能為子宮動脈臨時阻斷前先分離子宮下段處膀胱與瘢痕處黏連，增加了術中出血量，另外解除阻斷后子宮血供即刻恢復，子宮下段創面滲血較栓塞組增多。盡管阻斷組術中出血量偏多，但無大出血發生，故子宮動脈臨時阻斷術止血效果確切，可等同于UAE。

UAE初次提出應用于CSP是在1999年，其機理是通過選擇性栓塞子宮動脈，使得子宮動脈血流短期內阻斷，形成急性壞死性動脈炎。由于其止血效果確切，已廣泛應用于產后大出血、癥狀性子宮肌瘤、子宮肌腺癥等出血性疾病的治療中[4]。UAE后1～3周內栓塞劑降解，血管再通。臨床上UAE聯合宮腔鏡手術由于其較高的成功率，且有效減少了術中及術后出血量，被廣泛推薦應用于Ⅱ～Ⅲ型CSP患者[5]。與子宮動脈臨時阻斷相比，UAE具有止血快、微創、安全、保留器官完整性等優點，但也存在以下不足，在一定程度上限制了該技術的推廣：①需專業的介入技術及硬件設備。②對患者及醫護人員有射線損傷風險。③栓塞材料為高值耗材，住院費用明顯升高。④有穿刺部位血腫、下肢動脈栓塞等急性并發癥，及栓塞后綜合征(發熱、疼痛、惡心、嘔吐等)等近期并發癥，及子宮內膜缺血壞死、宮腔黏連、卵巢功能衰竭及后續不孕等遠期并發癥的風險[6]。結合本研究結果，栓塞組術后59.4%發生了栓塞后綜合征，主要為疼痛與發熱，考慮與栓塞術后子宮缺血引起的無菌性炎癥反應有關，術后予抗炎止痛對癥治療后好轉；而阻斷組僅4例(12.5%)出現了惡心嘔吐、發熱不適，且均為術后第1天出現，考慮與術后麻醉藥物代謝個體差異有關。相較近期并發癥，UAE術后引起月經量減少甚至閉經等遠期并發癥得到了更多關注。宋冬梅等[7]對UAE 后發生宮腔黏連的26 例進行分析，其中11 例僅行UAE 而無宮腔操作史，故認為宮腔黏連與UAE 相關。一項UAE治療癥狀性子宮肌瘤的研究表明，400例中永久性閉經26 例(7%)，UAE后宮腔黏連發生率達到了10.2%～14%[8]。普遍認為，UAE后子宮嚴重缺血，子宮內膜基底層破壞繼而發生了宮腔黏連甚至閉經。本文中栓塞組月經恢復時間較臨時阻斷組延長，且月經減少發生率較臨時阻斷組高，分析原因，可能為子宮動脈臨時阻斷致子宮內膜缺血缺氧的時間較短，對子宮血供的長期影響小于UAE。

腹腔鏡下行子宮動脈臨時阻斷術，需游離雙側子宮動脈，后予血管閉合夾(哈巴狗血管夾或Hemlock夾)或10號絲線行臨時阻斷子宮動脈，手術結束前解除阻斷，無活動性出血即結束手術，若有活動性出血較多則術中可行子宮下段瘢痕處加固縫合術。與UAE相比，有如下優點：①阻斷血管時間短，具有可逆性。②設備僅需腹腔鏡操作系統，且操作難度不大，手術費用低。③術中探查，可一并行盆腔黏連分解、子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剝除、輸卵管結扎等常規婦科手術。因腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷術保持了子宮動脈及其各分支血管網的完整性，能更好的保護卵巢和子宮的正常生理功能，故目前臨床已報道用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除、輸卵管間質部妊娠等以預防術中出血[9-11]。本文中臨時阻斷組子宮下段瘢痕處均存在不同程度黏連，術中可完全分離黏連，暴露子宮下段。但腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷術需游離輸尿管，損傷輸尿管幾率較UAE增多，且在子宮破裂、腹腔內出血等血流動力學不穩定的患者中，其快速止血效果不及UAE。

綜上，腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷術聯合瘢痕妊娠物去除術是Ⅱ,Ⅲ型CSP的理想治療方法，可預防術中大出血，不影響子宮卵巢等長期血供，術后并發癥少，避免了UAE術后栓塞綜合征等臨床并發癥，較好的保留了患者的生育功能，且能減輕患者的經濟負擔，在血流動力學穩定的患者中可作為UAE的替代方案。