精索靜脈曲張腹腔鏡或顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術對患者精液質量影響

余 莉 梅建勇 李 甜 李 遷

1.湖北省武漢市黃陂區人民醫院(430300)；2.湖北省中醫院

精索靜脈曲張(VC)可導致精子生成和分泌障礙、精液質量降低，是誘發男性不育癥的主要因素之一[1]。VC發病涉及靜脈瓣膜功能障礙、靜脈管壁組織結構異常、腸系膜上動脈和腹主動脈壓迫等多種，以患側陰囊腫大為主要臨床癥狀，部分患者伴隨陰囊隱痛、墜脹感。對中重度VC手術是主要治療方式，術式包括開放高位結扎術、腹腔鏡手術、顯微鏡手術等多種。隨著微創技術發展及微創理念的推廣普及，腹腔鏡手術、顯微鏡手術等在中重度VC的治療中應用越加廣泛，其中腹腔鏡微創手術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢，而顯微鏡手術具有視野清晰、微創、精準等特點，兩種微創術式均在臨床應用中取得滿意療效。但目前關于不同微創術式治療VC的療效及對精液質量影響的差異仍存在爭議[2-3]，缺乏前瞻性臨床對照研究以驗證不同術式的效果。因此本文對120例中重度VC患者開展前瞻性隨機對照研究，探討腹腔鏡下或顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術治療VC的療效及對患者精液質量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性隨機對照研究，研究方案通過本院倫理委員會審核。采用隨機數字表法將2018年6月-2020年6月本院收治的VC患者120例分為兩組各60例。納入標準：①根據《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[4]診斷VC；②經保守治療無改善；③單側發病，VC嚴重程度≥Ⅱ度；④精液質量降低，無避孕措施下1年內配偶未孕；⑤首次接受精索靜脈結扎治療；⑥依從性良好，能夠配合手術治療；⑦簽署知情同意書。排除標準：①其它疾病繼發VC；②合并嚴重肝腎功能不全、心肺疾病等不能耐受手術治療；③存在盆腔、腹膜后手術史；④精神異常等無法配合治療及隨訪。

1.2 治療方法

①腹腔鏡組：接受腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術?；颊咝g前準備完畢后取頭低足高位，氣管插管全身麻醉后于臍下切開置入氣腹針建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力10～13mmHg，然后拔出氣腹針置入套管(10mm)及腹腔鏡，并于左右麥氏點作切口置入套管(5mm)建立手術器械通道；在腹腔鏡監視下于內環口上方尋找精索血管、輸精管，剪開腹膜、暴露精索，將精索靜脈游離并結扎，避免損傷臨近血管、神經等組織，確認無出血后將腹腔內二氧化碳排出，退出器械，縫合切口。②顯微鏡組：接受顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術?；颊咝g前準備完畢后實施連續硬膜外麻醉，在腹股溝外環下方作橫切口2cm，逐層切開皮膚、皮下組織，充分暴露精索并提起行鈍性游離，將精索內外筋膜切開，在手術顯微鏡下分辨輸精管、精索淋巴管等結構，注意保護睪丸動脈、淋巴管、神經等，若精索內結構難以分辨可滴加鹽酸罌粟堿誘發睪丸動脈擴張、搏動；逐一探查精索靜脈穿支、睪丸引帶靜脈、精索外靜脈等并結扎。術中注意保護臨近血管、神經等組織，曲張靜脈結扎完畢后檢查有無漏扎、出血后還納精索，縫合切口。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標。記錄患者術中出血量、手術時間、排氣時間、住院時間等圍術期指標較。②手術前后精液質量。在術前及術后1年精液質量檢測，檢測精子濃度、向前精子運動率、精子存活率、精子活動率、精液量。③手術前后性激素水平。術前及術后1年，抽取患者空腹肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附試劑盒檢測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)水平。④術后1年自然致孕率。術后隨訪1年，記錄患者自然受孕情況。⑤并發癥發生率及復發率。記錄患者術后陰囊水腫、鞘膜積液等并發癥及復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

顯微鏡組年齡25.1±4.9歲，體質指數21.2±3.6 kg/m2，VC發病在左側41例、右側19例，VC分級為Ⅱ級8例、Ⅲ級52例；腹腔鏡組年齡25.2±4.8歲，體質指數21.3±3.6 kg/m2，VC發病在左側44例、右側16例，VC分級為Ⅱ級7例、Ⅲ級53例。兩組基礎資料無差異(P>0.05)。

2.2 圍手術期指標比較

顯微鏡組手術時間大于腹腔鏡組，排氣時間、住院時間小于腹腔鏡組(均P<0.05)，術中出血量兩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.3 手術前后精液質量比較

術后兩組患者精液質量指標均較術前提高，且顯微鏡組高于腹腔鏡組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后精液質量比較

2.4 手術前后性激素水平比較

術后兩組血清FSH、LH水平均低于術前，T水平高于術前，且顯微鏡組變化幅度高于腹腔鏡組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后性激素水平比較

2.5 術后1年自然妊娠情況比較

術后1年，自然妊娠率顯微鏡組(28例，46.7%)高于腹腔鏡組(14例，23.3%)(χ2=7.179，P=0.007)。

2.6 并發癥及復發率比較

顯微鏡組總并發癥發生率及復發率均低于腹腔鏡組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥及復發率比較[例(%)]

3 討論

男性VC發病率達15%～20%[5]，常見于青年男性，以左側為主要發病部位。VC患者由于睪丸微循環障礙、局部代謝產物及毒性物質堆積、氧自由基損傷、局部溫度失調等多種因素，可導致精液質量降低、畸形精子增多、生殖功能下降，成為男性不育的首要因素[6]。臨床VC治療可分為非手術和手術兩類。非手術治療主要適用于輕中度VC患者。手術治療則主要適用于VC癥狀明顯、精液質量顯著下降致使不育及保守治療無效患者，手術治療方式又可分為傳統開放性精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡手術、顯微鏡手術、精索靜脈栓塞治療等，其中開放性手術對患者創傷大、住院時間長、手術并發癥較多，臨床應用逐漸減少[7]，精索靜脈栓塞治療存在栓塞劑進入循環系統及術后栓子脫落風險，實施難度大，臨床推廣應用受限[8]。腹腔鏡手術、顯微鏡手術逐漸受到醫患認可。

現今關于VC的微創術式選擇仍存在爭議，為此，本文開展了較腹腔鏡下或顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術治療VC療效及對患者精液質量研究。結果顯示，觀察組手術時間大于對照組，排氣時間、住院時間小于對照組，考慮原因為腹腔鏡下高位結扎術操作簡便，但對周圍組織、內臟的影響較顯微鏡術式大，因而患者術后恢復時間增加。在精液質量方面，兩組患者術后1年精液質量均較術前顯著改善，且觀察組改善程度優于對照組,表明兩種術式均能顯著改善VC患者術后精液質量，但顯微鏡下結扎術效果更佳。分析原因在于顯微鏡下操作能借助放大功能辨別VC部位，對曲張病變的精索外靜脈、提睪肌靜脈、精索靜脈穿支等精準結扎，解除局部微循環瘀滯，從而更有效恢復睪丸功能、改善精子質量[9]。性激素水平是評價睪丸功能的主要觀察指標，LH、FSH在精子生成中均發揮重要作用[10]。本次研究，兩組患者術后血清T水平均升高，表明患者術后生精能力提高，LH、FSH水平均降低，考慮為T水平升高通過負反饋調節導致LH、FSH水平降低，顯微鏡組術后性激素水平改善效果優于腹腔鏡組，術后1年自然妊娠率高于腹腔鏡組，提示顯微鏡下精索內靜脈結扎術能夠更有效改善患者生殖功能。在并發癥發生率及術后復發率方面，顯微鏡組均低于腹腔鏡組。睪丸動脈占睪丸供血量2/3[11]，若睪丸動脈損傷，極易發生睪丸萎縮、生精小管損傷、內分泌功能降低、精液質量下降，而在腹腔鏡手術中睪丸動脈、淋巴管易被誤結扎，引發睪丸萎縮等并發癥[12]，而若操作過程中為避免睪丸動脈及淋巴管損傷，易導致精索靜脈結扎不徹底、術后復發率高；但在顯微鏡下實施手術，可將精索靜脈逐條游離、結扎，保護臨近神經、睪丸動脈、淋巴管等結構，若精索內結構難以分辨，還可滴加鹽酸罌粟堿誘發動脈擴張、搏動，以保護睪丸動脈、避免誤扎，相較于腹腔鏡手術優勢顯著。

在本次研究獲得如下體會：①在腹腔鏡手術中，患者睪丸動脈由于氣腹等因素易發生萎縮，術中難以辨認動脈和靜脈，易誤結扎睪丸動脈、引發睪丸萎縮等并發癥；②顯微鏡手術可采用外環下切口或腹股溝管切口，理論上外環下切口由于不經腹外斜肌腱膜，手術時間短、患者痛苦小，但實際操作中外環下精索靜脈數量多、分支直徑小、睪丸動脈分支多，對于低年資醫生而言完全結扎靜脈較為困難；③在顯微鏡手術中，若睪丸動脈、精索靜脈分辨不清，可滴加鹽酸罌粟堿誘發動脈搏動進行辨認；④VC患者精索內動脈多附著于大靜脈底部，結扎靜脈時需予以注意。

綜合上述結果，腹腔鏡下精索靜脈結扎術手術時間短、術中解剖標志明顯；顯微鏡下精索靜脈結扎術操作難度大、手術時間長，但療效更佳、術后并發癥少。臨床可依據患者和醫院實際情況選擇合適術式。