陳宏麗 孫嬌嬌 胡亞芬
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院舟山分院(316000)
子宮肌瘤為常見婦科良性腫瘤,育齡婦女基礎發病率為25%[1]。藥物治療可緩解患者癥狀,但手術治療仍是子宮肌瘤的重要治療手段。與開放性肌瘤切除術相比,宮腔鏡下肌瘤切除術更加微創、術后疼痛反應較低,恢復時間較短,具有一定治療優勢,但術后復發仍是困擾患者的重要問題,尤其是肌瘤體積較大、年紀輕、多發性肌瘤的患者,肌瘤復發風險更高。本研究以子宮肌瘤患者血清性激素、子宮肌瘤組織功能性多肽、小分子非編碼RNA等為研究指標,分析其對子宮肌瘤宮腔鏡術后不同時限復發的診斷價值,為子宮肌瘤早期診斷及預防復發提供更多參考依據[2]。
選取2018年12月—2020年12月本院行宮腔鏡手術的子宮肌瘤患者。納入標準:①手術病理確診子宮肌瘤;②年齡18~45歲;③行宮腔鏡手術治療子宮肌瘤;④知情同意自愿參與,相關檢測費用由課題組承擔;⑤完成12個月隨訪。排除標準:①合并重大器官、系統疾??;②術前接受放化療、介入治療、激素治療;③因不可抗力中途退出研究;④合并子宮、宮頸惡性病變;⑤精神疾病導致的溝通障礙。本研究經院倫理委員會審批。
術前明確肌瘤大小、數目、位置以及與子宮壁關系,手術選取月經干凈后3~7d。全身麻醉下,軟化宮頸后采用宮腔電切鏡進行手術。根據肌瘤不同位置與直徑實施不同手術模式,電凝止血,手術嚴格遵守操作規范,避免穿孔。
采集肌瘤組織1.0cm×1.0cm×0.5cm,置10%中性甲醛溶液固定(12~24h),石蠟包埋切片。肌瘤組織功能性多肽包括血清血管生成素-2(Ang-2)、結締組織生長因子(CTGF)、糖類抗原125(CA125)、微小染色體維持蛋白7(MCM7),免疫組織化學法進行檢測,試劑由A bcam公司生產;小分子非編碼 RNA包括微小RNA-18a(miR-18a),原位雜交法檢測,試劑由Exiqon公司生產。
于患者術后1個月第1次月經2~4d采集晨空腹靜脈血,酶聯免疫吸附法檢測血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH),儀器選擇E170全自動電化學發光免疫分析儀(羅氏)。
MCM7、miR-18a陽性表達的半定量測定標準:胞漿陽性細胞數構成比評分,0分提示無陽性細胞,陽性細胞構成比≤50%提示1分,51%~<74%提示2分,≥75%提示3分;染色評分包括胞質和(或)細胞核基本不著色為0分,棕黃色為1分,棕色可記作2分,褐色為3分。MCM7、miR-18a陽性表達分級為上述兩評分之和,評分標準陰性(-)為0~1分,弱陽性(+)為2~3分,陽性(++)為4~5分,6分提示強陽性(+++)[3]。
共收集142例,術后12個月隨訪失訪7例(4.9%);最終納入135例,年齡(28.0±3.9)歲(23~37歲);黏膜下肌瘤0型60例(44.4%),Ⅰ型60例(44.4%),Ⅱ型15例(11.2%);單發64例,多發71例;肌瘤直徑(2.55±1.52)cm(1.0~6.0cm)。
術后根據病情及患者意愿,采用米非司酮、桂枝茯苓丸以及聯合用藥預防性治療。隨訪12個月,于6、12個月隨訪子宮肌瘤復發情況及癥狀。6個月子宮肌瘤復發2例(1.5%),其中無癥狀1例,有癥狀1例,主要癥狀包括月經改變(伴有或不伴有繼發性貧血)1例;12個月復發5例(3.7%),其中無癥狀2例,有癥狀患者3例,主要癥狀包括月經改變(伴有或不伴有繼發性貧血)2例,不規則出血1例。6、12個月復發與未復發組用藥種類及療程無差異(P>0.05)。
術后隨訪6、12個月時,復發組血清性激素水平、肌瘤組織Ang-2、CTGF和CA125功能性多肽指標均高于未復發組(均P<0.05)。見表1、表2。
表1 兩組術后隨訪血清性激素水平比較
表2 兩組術后隨訪肌瘤組織功能性多肽、小分子非編碼 RNA水平比較
ROC曲線分析顯示,6個月隨訪,各研究指標診斷價值均不良好,曲線下面積(AUC)均<0.8;12個月隨訪,E2、P、FSH、Ang-2、CTGF、CA125 AUC均≥0.8,診斷臨界值分別為176.40ng/L、0.64μg/L、6.05IU/L、303.73ng/L、173.98μg/L和21.88IU/ml。見表3。
表3 術后不同隨訪期各指標對子宮肌瘤復發診斷價值
宮腔鏡手術以其創傷相對較小、保留患者生育功能等優點,被廣泛應用于子宮肌瘤手術治療中,但子宮肌瘤的高復發性仍舊困擾著廣大肌瘤患者,也成為子宮肌瘤治療一大難點[4]。相關文獻報道,高雌激素水平對子宮肌瘤平滑肌細胞的異常增殖產生誘導作用;多種類型的功能性多肽、小分子非編碼 RNA等也與子宮肌瘤發病亦存在相關性[5-8]。本次研究篩選其中部分種類性激素、功能性小分子多肽和非編碼 RNA,驗證其對宮腔鏡術后子宮肌瘤復發的可能作用及診斷價值。
E2、P主要由卵巢產生,于月經周期中對下丘腦及垂體產生雙重調節作用[9];LH和FSH對生殖細胞成熟具有刺激作用[10]。本次研究顯示,上述4項指標雖然對宮腔鏡術后6個月子宮肌瘤復發有一定診斷作用但價值偏低;對12個月時的復發診斷,E2、P、FSH診斷價值分別達到0.800、0.821、0.801,但LH仍<0.8價值不大。
Ang-2對新血管生長具有調節作用;CTGF對纖維細胞的增值轉化等過程具有促進作用;CA125可特異性結合單克隆抗體,檢測敏感性較高[11-13]。本研究顯示,上述因子對子宮肌瘤宮腔鏡術后6個月的復發診斷價值不高,12個月時的復發有一定診斷價值,當指標高于相關診斷臨界值時提示術后12個月子宮肌瘤復發高風險。
MCM7對機體DNA復制與延伸具有管制作用,其水平與肺、甲狀腺、子宮內膜等多種惡性腫瘤的細胞增值相關[14];但本次研究MCM7水平在復發與未復發組間未見差異;miR-18a可通過調控靶蛋白表達影響子宮內膜雌激素受體活性,對平滑肌細胞過度增值起到一定抑制作用,與激素依賴性疾病的發生發展關系密切[15]。本研究該指標并未表現出較高的診斷價值,僅12個月時AUC為0.714。
本次研究優勢在于,將不同隨訪時限發生結局情況納入分析;研究結果發現,各指標對術后6個月時復發均未表現出較高的診斷價值,因此診斷短期復發仍需進一步研究,以尋找更敏感指標;對術后12個月復發,血清E2、P、FSH和手術肌瘤組織中功能性多肽Ang-2、CTGF、CA125水平具有較好的診斷價值,可結合相應診斷臨界值預測術后12個月后子宮肌瘤復發,為臨床干預提供參考。