血性腦脊液引流在重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血中的應用效果

余 斌 饒宗霖 婁文水 陳 旭 龔紹慧

江西省上饒市人民醫院神經外科，江西上饒 334000

重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血（severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SaSAH）是臨床較為多發的急性腦血管病，若不能及時予以有效治療，不僅可能損傷患者神經功能影響預后，甚至威脅患者生命安全[1]。傳統治療方式雖具有可觀的治療效果，但是較易引起腦積水等并發癥[2]。而近年來出現的血性腦脊液引流則為臨床醫護人員提供新的輔助治療方案。但是能否提升安全性尚有爭論基于此，本研究嘗試比較治療血性腦脊液引流與傳統治療對SaSAH 患者腦氧代謝及預后的影響，并統計二者并發癥狀況，希望為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2021 年9 月于上饒市人民醫院神經外科接受治療的60 例SaSAH 患者臨床資料，按照治療方法分為對照組和觀察組，每組各30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①經影像學等檢查后，符合《重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識（2015）》[3]中SaSAH 相關診斷要求，且符合《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識（2013）》[4]中介入治療相關要求者；②符合《神經外科腦脊液外引流中國專家共識（2018 年版）》[5]中血性腦脊液引流相關要求者；③入院時間＜72 h；④為自發性蛛網膜下腔出血者；⑤臨床資料齊全者；⑥患者對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：①合并有神經系統腫瘤者；②合并有其他顱腦疾病或病史者；③合并重要器官功能障礙或衰竭者；④多發腦動脈瘤者；⑤合并顱腦感染者；⑥合并有凝血、免疫功能障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意[批號：（2021）醫倫審第（045）號]。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

1.2 方法

兩組患者入院后常規檢查后均行顱內動血管內介入術，根據患者情況選擇栓塞術或開顱夾閉術。觀察組患者加以血性腦脊液引流。引流方案：①患者取側臥位，雙膝蜷縮，保持脊柱彎曲；②取患者第3、4 腰椎間隙為穿刺點，以利多卡因（海南中玉藥業有限公司，75 mg 雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因20 mg，生產批號：200127）行常規消毒、麻醉；③于穿刺點進行常規穿刺，觀察患者顱內壓，若顱內壓≥200 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），則靜脈注射甘露醇（山東威高藥業股份有限公司，250 ml∶50 g，生產批號：191213）并釋放腦脊液，并再次測壓，若患者顱內壓＜200 mmH2O則采用16 G×1 型穿刺針（尼普洛有限公司）行腰大池穿刺，穿刺后迅速拔除針管并迅速接入MCP090-C型體外引流及監測系統（東海醫藥制品株式會社），單腔選用F8，雙腔則選用F12，引流管應進入2～3 cm。

觀察腦脊液是否流暢流出，并進行紗布消毒、固定等處理；引流袋懸掛于床邊，保持流速20 ml/d，并每日監測腦脊液水平，待紅細胞計數＜100×106/L 后可拔除引流管，并進行消毒、抗感染等操作。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組患者的恢復狀況，治療前后的血氧狀況、腦氧代謝狀況；觀察記錄兩組患者治療期間并發癥發生情況。隨訪3 個月，采用改良Rankin 量表評估比較兩組患者的預后狀況。

①患者的恢復狀況，包括頭痛持續時間、腦膜刺激征持續時間、住院時間。

②比較兩組患者治療前及治療7 d 后的血氧狀況，使用SPR9000A 多參數監護儀檢測股動脈血氧飽和度、頸靜脈血氧飽和度、中心靜脈血氧飽和度。

③比較兩組患者治療前及治療7 d 后的腦氧代謝指標，取患者足背動脈及頸靜脈血3 ml，使用雷度ABL80 血氣分析儀檢測動脈血氧含量（content of arterial oxygen，CaO2）、頸內靜脈含氧量（content of jugular venous oxygen，CjvO2）、頸動脈內靜脈球部血氧差（difference of arterial-jugular venous oxygen，Da-jvO2）、腦氧攝取率（cerebral extraction rate of oxygen，CEO2）。

④比較兩組患者治療期間并發癥發生情況，包括腦血管痙攣、腦積水、硬膜下積液等。

⑤患者的預后狀況，采用改良Rankin 量表[6]評估，若患者癥狀完全消失記作0 級；若患者無較明顯癥狀、殘疾，可獨立進行日常生活，記作Ⅰ級；若患者輕度殘疾，有癥狀，無法獨立生活，且行動能力下降，記作Ⅱ級；若患者中度殘疾，無法獨立生活，獨立行走困難，記作Ⅲ級；若患者中重度殘疾，無法獨立行走，無法獨立生活，軀體活動受限，記作Ⅳ級；若患者死亡，記作Ⅴ級。預后優良率=（0 級+Ⅰ級+Ⅱ級）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者恢復狀況的比較

觀察組患者的頭痛持續時間、腦膜刺激征持續時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者恢復狀況比較（d，）

表2 兩組患者恢復狀況比較（d，）

2.2 兩組患者治療前后血氧狀況的比較

治療前兩組患者的血氧狀況指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組的股動脈血氧飽和度、頸靜脈血氧飽和度、中心靜脈血氧飽和度均高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），但治療后兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血氧狀況的比較（%，）

表3 兩組患者治療前后血氧狀況的比較（%，）

2.3 兩組患者治療前后腦氧代謝狀況的比較

治療前，兩組患者的腦氧代謝狀況指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的CaO2、CjvO2、CEO2均高于本組治療前，Da-jvO2低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者的CaO2、CjvO2、CEO2高于對照組，Da-jvO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后腦氧代謝狀況的比較（）

表4 兩組患者治療前后腦氧代謝狀況的比較（）

注 CaO2：動脈血氧含量；CjvO2：頸內靜脈含氧量；Da-jvO2：頸動脈內靜脈球部血氧差；CEO2：腦氧攝取率

2.4 兩組患者并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.5 兩組患者預后狀況的比較

觀察組的預后優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者預后狀況的比較[n（%）]

3 討論

SaSAH 是較為嚴重的神經外科疾病，不僅可能造成神經損傷引起腦缺血等并發癥，還可能致使患者腦死亡[7]，嚴重威脅患者的生命安全。但是由于發病機制尚未明確，傳統治療方式常伴有較高的并發癥風險，而近年來通過對臨床經驗的總結和醫療技術的發展，血性腦脊液引流的出現為臨床治療提供新的參考方案。

觀察組患者的頭痛持續時間、腦膜刺激征持續時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可能與血性腦脊液對患者損傷較小有關。一方面，由于腰大池引流術等方式操作簡便，環境要求較低且創口較小，對患者機體損傷程度較小。另一方面，腰大池引流術由于使用引流管既可避免反復穿刺造成穿刺點損傷，還可通過引流管調節腦脊液流量增加安全性[8]，避免并發癥等不良事件發生，有效縮短患者恢復時間。同時，由于蛛網膜下腔內腦脊液的排出，對腦血管壓迫程度減輕，有利于改善腦部供血供氧狀況，加速恢復進程。另外，SaSAH 常伴有顱內壓增高，并影響腦氧代謝，而本研究嘗試通過腦氧代謝及血氧狀況展開研究，發現兩組患者治療后的股動脈血氧飽和度、頸靜脈血氧飽和度、中心靜脈血氧飽和度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組患者治療后的CaO2、CjvO2、CEO2水平高于對照組，Da-jvO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可能和顱內壓的降低有關。由于顱內壓降低，腦部血液循環逐漸復常，腦組織供氧量上升，CEO2等水平同樣上升。韓冰莎等[9]也在報道中指出SaSAH 可能直接造成供氧障礙，而通過引流治療幫助患者改善供氧狀況，進一步提高CEO2水平，伴隨供養平衡的改善及CEO2水平的提高，CjvO2等水平同樣改變，與本研究結論一致。另外，由于患者供養水平得到改善，而腦組織血液循環逐漸恢復正常[10]，因此兩組患者頸靜脈血氧飽和度均有升高，與本次研究結論一致。

安全性是衡量治療方式能否廣泛應用的重要標準，而本次研究發現，治療期間觀察組患者并發癥總發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與陳委等[11]研究結論類似。由于腦脊液的持續排出，不僅可腦脊液中所含的紅細胞水平隨之降低，有效避免紅細胞分解出致痙攣物質導致血管痙攣[12]，又可清除蛛網膜下腔中積血，避免積血殘留過多導致血管負荷過大引起血管痙攣。同時，由于蛛網膜下腔內積血的排出，有效降低顱內壓，改善腦組織水腫狀況。另外。腦脊液的排出還可減少炎癥因子等物質進入腦脊液，造成腦積水等并發癥的風險[13]，與本研究結論一致。SaSAH 的預后也是臨床醫護人員較為關注的方面，本研究發現觀察組患者術后隨訪3 個月的預后優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與魏建強等[14]研究結論類似。血性腦脊液引流通過排出腦脊液達到三種效果幫助患者改善預后，其一，腦脊液的排出可降低顱內壓，減輕對腦組織的損傷，促進腦組織恢復；其二，諸多降解產物均伴隨腦脊液排出，避免腦積水等不良事件加深腦組織損傷程度；其三，通過排出腦脊液改善蛛網膜下腔及腦組織循環通路，避免粘連等不良事件影響患者恢復。馮磊等[15]學者也在報道中指出，腦脊液中含有神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NES）等物質，而NES 等物質水平的降低同樣能夠改善預后，與本研究結論類似。

近年來，腦氧代謝狀況已成為反應SaSAH 病情發展及預后的重要標準，本研究亦基于此觀點進行，嘗試通過以血性腦脊液引流幫助SaSAH 患者改善預后，縮短恢復時間，雖結果與部分臨床文獻結果類似，但由于相關文獻較少且病例人數較少等因素限制，其實際治療效果仍有待觀察；同時，受區域等因素限制能否進一步推廣使用仍有待商榷。但是，本研究中通過血性腦脊液引流治療SaSAH 仍為臨床治療提供一種新的治療思路，為其他臨床醫護人員提供參考，具有一定參考價值。

綜上所述，血性腦脊液引流可調節SaSAH 患者腦氧代謝狀況，改善預后，加快恢復進程，且具有安全性，值得臨床推廣。