重復經顱磁刺激聯合智能運動訓練系統對腦卒中患者步行能力的影響

唐小冬 占科 葉益均

1.贛南醫學院第三附屬醫院康復醫學科，江西贛州 341000；2.贛南衛生健康職業學院康復教研室，江西贛州 341000

腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見病，且有年輕化趨勢[1]，兼具高致殘率、復發率等特點，患者可發生多種不同程度功能障礙，而下肢運動功能障礙在臨床上較為常見。此類并發癥對患者平衡功能產生一定影響，增加跌倒風險，易引發意外事件[2]。因此，為提升患者的下肢運動功能，使其回歸家庭、回歸社會，亟須探索更加精準、有效的康復治療方案。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對大腦局部皮層興奮性具有調節作用，能改善神經突觸的功能，促進神經網絡重建，進而有利于患者運動功能的恢復，是目前臨床應用最廣泛的無創腦調控技術之一[3]。智能訓練系統作為新型康復設備，包含了被動運動、主動運動、電機助力運動、對稱訓練等多種訓練模式，對改善患者平衡功能、緩解其肌肉痙攣等均有良好效果[4]。鑒于此，本研究主要探討重復經顱磁刺激聯合智能運動訓練系統對腦卒中患者步行功能的影響，為制訂更好的康復治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛南醫學院第三附屬醫院2021 年6 月至12 月收治的80 例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①所有患者均符合中國腦出血診治指南（2014）[5]或中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）[6]相關診斷標準；②年齡18～80 歲，伴下肢運動功能障礙；③單側腦卒中；④經顱腦CT 或MRI證實；⑤生命體征穩定，無認知障礙，意識清晰；⑥患者及家屬同意，并簽署書面康復治療知情同意書。排除標準：①認知功能異常者；②合并有重要器官（如心、肺、肝、腎等）功能障礙；③有癲癇病史及癲癇家族史；④顱內有金屬植入物或安裝心臟起搏器；⑤合并顱骨缺損。本研究獲贛南醫學院第三附屬醫院醫學倫理委員會審核批準[批準文號Y（2021）2 號]。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

1.2 方法

對照組予以常規康復治療（包括關節活動技術、肌肉牽伸技術、步行訓練、神經發育學療法等），觀察組在對照組的基礎上，加用rTMS 聯合智能運動訓練系統進行治療。采用武漢依瑞德公司生產的CCY-Ⅳ型經顱磁刺激儀，受試者取舒適體位，刺激線圈為“8”字形線圈，磁刺激部位為腦卒中患者兩側大腦半球第一軀體運動區（M1），線圈中點平面與大腦半球M1 區相切，先在健側皮層運動區刺激5 min，刺激頻率1 Hz，后在患側皮層運動區刺激15 min，刺激頻率3 Hz。1次/d，20 min/次，5 次/周，治療4 周。采用德國RECK公司生產的MOTOmed Viva2 型主被動訓練儀訓練，根據患者的具體情況選擇被動運動、主動運動或電機助力運動模式。20 min/次，1 次/d，每周5 次。若在訓練過程中患者出現不適，應立即停止訓練。

兩組患者均連續治療4 周。

1.3 觀察指標及評價標準

借助簡化Fugl-Meyer 運動功能評分法下肢部分（Fugl-Meyer assessment：lower extremity，FMA-LE）、Holden 步行功能分級（functional ambyiation category scale，FAC）、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）、改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）評分方式對兩組受試者治療前、治療后4 周進行評估。其中FMA-LE 評價患者下肢運動功能，共17 項評分指標，總分34 分，得分越高下肢運動功能越好[7]；FAC 評定患者步行能力，分為6 級（0～5 級），級別越高步行能力越強[8]；BBS 評定患者平衡功能，共14 項內容，總分56 分，得分越高平衡功能越好[9]；MBI 評定患者日常生活活動能力，滿分100 分，分值與自理能力呈正相關[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后FMA-LE 評分的比較

治療前，兩組患者FMA-LE 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組患者的FMA-LE 評分高于治療前，且觀察組的FMA-LE 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后FMA-LE 評分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后FMA-LE 評分的比較（分，）

注 FMA-LE：Fugl-Meyer 運動功能評分法下肢部分

2.2 兩組患者治療前后FAC 評分的比較

治療前，兩組患者FAC 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組患者的FAC 評分高于治療前，且觀察組的FAC 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后FAC 評分的比較（分，）

表3 兩組患者治療前后FAC 評分的比較（分，）

注 FAC：Holden 步行功能分級

2.3 兩組患者治療前后BBS 評分的比較

治療前，兩組患者BBS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組患者的BBS 評分高于治療前，且觀察組的BBS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后BBS 評分的比較（分，）

表4 兩組患者治療前后BBS 評分的比較（分，）

注 BBS：Berg 平衡量表

2.4 兩組患者治療前后MBI 評分的比較

治療前，兩組患者MBI 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組患者的MBI 評分高于治療前，且觀察組的MBI 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者治療前后MBI 評分的比較（分，）

表5 兩組患者治療前后MBI 評分的比較（分，）

注 MBI：改良Barthel 指數

3 討論

多數腦卒中患者會遺留不同程度的步行功能障礙，非病變側腦半球皮質對發生病變一側腦半球皮質的抑制作用增強是導致患者發生單側肢體運動功能障礙的重要原因[11]。rTMS 是一種無痛、無損傷、安全可靠的神經電生理技術，不同的刺激頻率對運動皮層的調節作用不同，低頻rTMS 刺激抑制大腦皮層興奮性，高頻rTMS 刺激則產生易化作用[12-15]。rTMS 通過抑制或易化皮層興奮性，使半球間抑制平衡正?；?，進而改善腦卒中后的運動功能，促進運動控制的靈活性[16-17]。同時，該技術通過提高神經傳導興奮性以及降低突出傳導閾值，將不活躍突觸轉變成活躍突觸，增加突觸傳遞功能，進而提升大腦功能[18]。

本研究先采用1 Hz 的rTMS 刺激患者健側大腦半球M1 區，降低健側皮層神經元的興奮性，進而減少對病灶側的半球間抑制[19]，再在患側大腦半球M1區施加3 Hz 高頻rTMS 增強其形成新的傳導通路，兩種模式交替作用能夠調整患者運動皮層興奮性，從而促進神經網絡重建，進而提升患者運動功能。

智能運動訓練系統可根據患者肌力和肌張力變化情況來調整機器運行的轉速和阻力，通過增強肌肉耐力，減輕肢體痙攣，改善協調性，有效提高患者平衡功能和步行能力[20-21]。相關研究表明，神經系統損傷后，在系統間、系統內存在結構上和功能上的可塑性，強制性、重復性、模式化的鍛煉刺激能有效促進皮質功能的重組[22]。智能運動訓練系統具有高頻率的重復性，能夠不斷進行鍛煉刺激，促進皮質功能重組。智能運動訓練系統兼具智能運動反饋和視覺反饋兩個系統，智能運動反饋系統能夠自動夠識別患者在訓練中出現的痙攣狀態，并及時調整，緩解痙攣，確保訓練安全[23]；視覺反饋系統可以促進大腦運動模式重建，訓練中患者可根據屏幕反饋結果調整訓練負荷，個體化的訓練方式有利于患者下肢肌力的增強，進而提升步行能力[24]。本研究中充分利用智能運動系統中的兩個系統，根據患者肌力、肌張力變化采用適合的訓練模式。

本研究采用rTMS 聯合智能運動訓練系統的治療方案對觀察組進行治療。治療4 周后，兩組患者的FMA-LE、FAC、BBS、MBI 評分高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），提示康復治療對改善腦卒中患者下肢運動功能有一定的療效。且觀察組患者治療4 周后的FMA-LE、FAC、BBS、MBI 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示rTMS 聯合智能康復運動系統能夠更加有效地改善腦卒中患者下肢運動功能、平衡功能，從而提升步行能力。

綜上所述，腦卒中患者應用rTMS、智能運動訓練系統聯合干預，可有效改善下肢運動功能，并提升步行能力，進而提高患者日常生活活動能力，加快康復進程。