從“三因制宜”探討浙派中醫兒科學術特色

趙文壇 陶敏 陳華

1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 杭州 310003 2.浙江中醫藥大學

中醫學認為，疾病的發生、發展受多方面因素影響，如地理環境、氣候、形質等，因此治療上需要綜合考慮，因地、因時、因人制定適宜的治法，即“三因制宜”，正是中醫學整體觀和辨證論治思想在治法上的體現。浙江地處東南沿海，氣候溫熱，地域特點鮮明，中醫藥文化源遠流長。筆者團隊前期通過對浙派中醫兒科的學術思想進行初步梳理、研究，總結出浙派中醫兒科的4大學術特色[1]，其中首條學術特色即為“因人因地制宜，擅長滋陰清熱”。浙派中醫兒科結合地域特點、患者形質、時令季節等，采用相應的治療方法，并逐漸形成了地域特點鮮明的臨證特色。本文擬從“三因制宜”的角度，進一步探討浙派中醫兒科“因人因地制宜，擅長滋陰清熱”的學術特色，以期充實浙派中醫兒科學術內涵，推廣浙派中醫兒科學術特色在臨床中的應用。

1 因地制宜，重視溫熱疾病，善用清熱之法

浙江地處東南沿海，氣候溫熱，溫熱病易于流行，兒科以痧、痘、驚等溫熱病多發。浙派中醫兒科歷來重視溫熱病的診治，故對治療熱病的學術經驗多有繼承和發展，如兒科鼻祖錢乙“清涼開竅”的學術思想，以及江浙溫病學派的治療方法等，形成了善于運用辛涼解表、清熱解毒、清涼開竅、清熱平肝等清熱之法治療兒科疾病的特點。

1.1 地理氣候及發病特點 浙江地處東南沿海，位于亞熱帶季風氣候區，全年氣候偏溫熱，年平均氣溫15～18 ℃，適宜人口聚居，歷史上城鎮化發展較早[2]。地形以山地、丘陵為主，水系密布，水運的便捷為學術發展交融提供了有利條件。同時，多山多水的地形蘊藏了豐富的藥用自然資源，如浙八味、鐵皮石斛等道地名貴藥材，也為地域醫學發展提供了有利物質基礎。

《素問·異法方宜論》有云“東方之域……魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸……其病皆為癰瘍”，指出了地理環境與發病特點密切相關。浙江地處東南，氣候溫熱，溫病、疫病易于流行，溫病學派的產生便與此相關。以葉天士、吳鞠通、王孟英等為代表的江浙醫家從江南發病特點出發，擺脫傷寒學說的羈絆，創立溫病學派。丹溪[3]45在《格致余論》亦言“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，這與丹溪所生活之地浙江義烏也有一定關系。宋室南遷是浙派中醫進入蓬勃發展的轉折點，而在南宋短短152年間，至少有81年發生過疫災，疫災頻度53.29%，疫災的中心集中在杭州、海寧、湖州、紹興等城市[4]，這使浙派中醫在興盛之初，就非常重視溫熱病診治?？疾煺憬膊∽V可發現，兒科的常見疾病是痧、痘、驚等溫熱病。劉時覺[5]所著《浙江醫籍考》記載了浙江兒科專著約150余種，其中痘疹類專著就達90種左右，如《丹溪治痘要法》《景岳痘瘡證治》《麻疹全書》《聞人氏痘疹論》等，且兒科系統專著中對痧痘也多有論述。因此，浙江的地域氣候特點導致溫熱病多見，兒科以痧、痘、驚等疾病多發。

1.2 臨證清熱特色 《素問·異法方宜論》云：“一病而治各不同，皆愈何也……地勢使然也?！钡乩憝h境影響了發病特點，進而形成了具有地域特色的治療方法，浙派中醫兒科的學術特色也由此形成。浙江溫熱病多發，浙派中醫兒科治療上也以清熱為主。宋室南遷后，浙派中醫迅猛發展，兒科鼻祖錢乙的學術思想傳入浙江[6]。以此為契機，浙派中醫兒科對其清涼開竅之法多有發揮。如寧波董氏兒科董廷瑤擅以“開門逐盜”法治小兒熱病急癥，如治療小兒乙型腦炎初起發熱時，先治以辛涼解表、透汗解熱，以達到迎頭截斷，防止傳變的目的；若熱邪入里，則用藥應重，泄其內在熱邪，使溫毒有出路，常以羚羊合白虎湯、涼膈散與承氣湯并用治療小兒乙型腦炎重癥；對于外感見乳蛾紅腫化膿者，則加清熱解毒利咽之品，如蒲公英、板藍根、馬勃等[7]。對于小兒熱病神昏，則自創熊麝散，有開關奪路之功[8]，奏清涼開竅之效。衢州龔氏兒科龔香圃，傳承溫病學派雷豐的學術思想，擅治麻疹、水痘，以“六一子”聞名當地，對于麻疹初起欲發未發之時，龔氏治以辛涼解表法，火毒未清之時治以清熱解毒法[9]。杭州宣氏兒科以治驚風聞名杭城，其治驚風常以解熱為先，針刺、內服、外敷等多法合用，速去其熱，鎮驚止搐。宣氏兒科第三代傳人宣桂琪還擅長治療小兒抽動癥、多動癥，自擬“宣氏抽動方”平肝清熱祛風。兒科名家俞景茂[10]對兒科各家學說有深入研究，精研并推崇錢氏理論，認為錢乙是兒科寒涼學說的創始人，臨證善用清涼之劑治療小兒熱病，治小兒高熱常用辛涼解表法，并認為銀翹散是江浙一帶小兒感冒的常用方。

2 因人制宜，注重人群形質，擅長益氣養陰

浙江氣候溫熱，易傷津耗氣，又物產豐富，自古為魚米之鄉、富饒之地，其民嗜食肥甘，易化火傷陰，再加上小兒“稚陰稚陽”“純陽之體”的生理特點，故易形成陰虛形質。錢乙以六味地黃丸立滋腎陰之大法，丹溪滋陰之說對兒科亦多有闡述，浙派中醫兒科傳承先賢思想，結合小兒形質，對滋陰之法多有發揮，擅長益氣養陰調理形質，治療小兒多種疾病。

2.1 人群形質特點 浙江地處東南沿海，東南為陽，《素問·陰陽應象大論》言“東南方陽也”，而“陽勝則陰病”，“陰病”即為陰被陽傷，而致陰液虧虛?！端貑枴り庩杽e論》曰“陽加于陰謂之汗”，陽勝則熱迫陰泄而為汗，故南方人易出現腠理疏松，營陰外泄，以致陰液虧損。有研究顯示，東南（義烏）陰虛體質人群的比例高達42.7%，是西北（延安）的2.35倍[11]。義烏丹溪師從羅知悌，其學術思想源自金元三大家，劉完素、張從正、李東垣皆生活于北方中原，丹溪繼“寒涼”“攻下”“補土”之后，另舉滋陰大旗，在一定程度上與其生活所在地的人群形質相關[12]。

飲食習慣也是影響人群形質的常見誘因。浙江物產豐富，自古為魚米之鄉、富饒之地，居民肥甘攝入較多?！墩憬〕鞘芯用裆攀碃I養攝入狀況研究》表明浙江居民脂肪攝入較高，占比34.3%，高出世界衛生組織要求的上限值[13]。丹溪[3]52《格致余論》言“以偏厚之味為安者，欲之縱，火之勝也”，嗜食肥甘厚味可致化火傷陰，導致陰虛火旺體質[14]。兒科臨床中也常見到很多飲食偏葷的患兒，大便干結，舌紅苔少，一派陰虛火旺之象。小兒稚陰稚陽，然終究“純陽之體”，容易陽勝陰病，平湖戈氏兒科也提出了“純陽陰虛”之說。綜上所述，浙江人群尤其是兒童更容易出現陰虛形質。

2.2 擅長滋陰的臨證治療特色 人群形質的偏頗，也使浙派中醫兒科逐漸形成擅長滋陰的特色。古代醫家不同于現代醫家分科明確，往往是主攻全科的同時精于某科，錢乙如此，丹溪亦是如此，其滋陰思想在兒科亦多有闡述，《格致余論·慈幼論》言“人生十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓，惟陰長不足”[3]10，故在小兒飲食起居上注重養陰之道，提出小兒下體不穿暖，“蓋下體主陰，得寒涼則陰易長，得溫暖則陰暗消”[3]10；飲食上也注重養陰，提出“生栗味咸，干柿性涼，可為養陰之助”[3]10。

兒科名家俞景茂在臨證中注重養陰護陰，如治療小兒皰疹性咽峽炎，病初就在銀翹散基礎上加用鮮鐵皮石斛，清熱養陰生津，先證而治，疾病末期進一步加強養陰之力，加用沙參、玉竹等，旨在預防熱病傷陰[15]；在反復呼吸道感染恢復期更是重視養陰固本，喜用鐵皮石斛、沙參、麥冬、玉竹之品，用藥講究柔潤。兒科名家盛麗先擅長小兒腎病、紫癜的診治，在疾病后期亦重視清熱養陰，如紫癜性腎炎患兒長期血尿，盛老認為激素為陽熱之品，患兒長期口服激素，陰津暗耗，虛火灼絡，故運用六味地黃湯加減清熱涼血治療[16]。宣氏兒科以擅治驚風聞名，認為陰虛火旺是小兒熱驚的內在因素，在驚厥未發之時調理形質，糾正陰虛火旺狀態，自擬“宣氏防驚方”養陰平肝[17]144。平湖戈氏兒科著《育嬰常語》，提出“純陽陰虛”之說，認為小兒發育較快，乃“純陽”之體，對陰精需求多，在臨證上注重滋陰益氣。

3 因時制宜，強調未病先防，運用內外合治

浙江地域四季氣候分明，浙派中醫兒科靈活運用因時制宜之法，重視未病先防、病后防復。根據時令季節、氣候節律等特點，制訂適宜小兒的疾病防治措施，發揮中醫“治未病”特色，廣泛應用冬病夏治、冬令膏方等方法，內外合治，以達到防治小兒疾病的目的。

3.1 四季氣候特點 因時制宜是根據時令季節、氣候節律等特點，制訂適宜的治療原則?！鹅`樞·歲露論》曰“人與天地相參也，與日月相應也”，自然界的四季、二十四時、晝夜等都會與人體產生聯系。夏季陽盛之時，腠理疏松，即使感受外邪，也不可發散太過，以免耗氣傷津。浙江地處東南沿海，氣候溫和的時節較多，因此浙派中醫兒科應用解表之法時盡量避免辛溫發散太過的麻黃等藥，溫州永嘉醫派甚至畏用麻黃，此為靈活運用因時制宜之法。

3.2 時病診治特色 浙江衢州雷豐著《時病論》，首開時病研究之先河，其外孫龔香圃承其醫道，專攻兒科，十分重視對兒科時病的研究，認為小兒衛外不固，易為風邪所襲，輕者傷風感冒，重者傷寒，又有夾熱、夾食、夾驚、夾痰之患，故兒科臨證雜病少而時病多，每以時病為多見。龔氏診治兒科時病，以四時為綱，知時論證，因時制宜，靈活運用六十法，常常取得滿意效果，如辛溫解表法治四時感冒，辛涼解表法治麻疹欲發未發，清熱解毒法治小兒麻疹火毒未清[9]。宣氏兒科宣桂琪也十分推崇《時病論》，提出“四季感冒”的概念，將春季感冒分為風寒與風熱兩型，分別治以辛溫宣肺、辛涼解表；夏季感冒分為傷暑型、暑熱型，治以辛溫解表清暑、清涼滌暑；秋季感冒分為涼燥型、燥熱傷肺型，治以宣肺潤燥、清肺潤燥；冬季感冒分為輕型感冒、重型感冒，治以辛溫解表、發汗解表[17]29。

3.3 內外合治特色 順應夏令養陽，內外合治，預防寒疾。初夏開展“香佩療法”，選用辛香中藥做成香囊佩戴，芳香辟穢，驅蟲防疫；仲夏開展“三伏灸”“三伏貼”，借陽勝之力，提升正氣，祛寒除沉疴，防治呼吸道疾病，對于哮喘、遺尿等頑固疾患，可運用中藥湯劑、素膏等內服，調理形質。

順應冬季養陰，膏滋補益，養藏之道。膏方源遠流長，最初并無時節特點，冬令膏方的概念起始于江浙滬。傳統膏方含有阿膠、鹿角膠等，膠滯黏膩，容易礙脾，對小兒不太適宜，因此浙派中醫兒科以使用素膏為主，用糖或蜂蜜熬煉成膏，收膏可加入蓮子肉、紅棗泥，去其滋膩之性，更適合兒童。

4 結語

綜上所述，浙派中醫兒科靈活運用“三因制宜”的治則，因地制宜，從浙江地域環境及發病特點出發，重視溫熱疾病診治，善用清熱；圍繞浙江人群形質特點，注重人群陰虛形質的偏頗，傳承先賢滋陰理論，擅長益氣養陰之法防治疾??；同時以《時病論》為代表，開啟時病診治的研究，以達到先“時”而治、隨“時”治之，并開展三伏貼、三伏灸、冬令膏方等，內外合治，充分發揮治未病特色。