基于“風、濕、瘀”理論探討陳洪宇教授治療特發性膜性腎病經驗

丁曉宇 王曾 潘智蕙 陳洪宇

浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院 杭州 310007

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是以彌漫性腎小球基底膜增厚伴上皮細胞下免疫復合物沉積為主要病理特征的一組疾病[1]，根據病因可分為特發性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）和繼發性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN）兩大類，其中病因不明者稱為IMN，約占MN的75%以上[2]。臨床上約70%的IMN患者表現為腎病綜合征[3]，鏡下血尿、高血壓、腎功能損傷等亦可見。近年來IMN的發病率逐漸上升，數據顯示2009 年至2018 年，IMN 的發生率從7.1%上升到22.7%[4-5]。IMN患者預后存在較大差異，約30%可于發病2年內自行緩解，但仍有約30%可能出現復發，且部分患者于發病5～15年內進展為終末期腎病，增加了患者經濟負擔，嚴重危害健康[6-7]。目前，IMN的西醫治療主要包括激素、免疫抑制劑及一般對癥治療（控制蛋白尿、利尿、降脂、抗凝等），雖然對于緩解IMN有一定效果，但存在不良反應多、停藥后易復發等缺點，因此治療存在局限性。研究證實，中醫藥治療IMN有獨特優勢[8]，因此中醫治療IMN日益受到關注。

陳洪宇教授（以下簡稱陳師）是浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院主任中醫師，杭州市中醫院國家中醫腎病臨床重點?？浦魅?，長期從事腎臟病的臨床及教學科研工作，擅長膜性腎病、IgA腎病、糖尿病腎病等各種腎臟疾病的診治。筆者長期跟隨陳師門診，發現其在治療IMN上有獨到之處，故將其治療IMN的經驗進行歸納總結，以期為此類疾病的診治提供參考。

1 中醫認識

受到古代診療手段的限制，中醫并無IMN專門的病名，根據其臨床特點，可將其歸為“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇?！鹅`樞經·水脹》已有關于水腫的描述“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀……其水已成矣”，形象生動地描述了水腫病初起，眼瞼微腫似剛睡醒，小腿和足部俱浮腫，腹部也可能脹大的臨床表現。關于尿濁，《景岳全書·淋濁》云“人之五臟六腑俱各有精，然腎為藏精之府，而聽命乎心……水火不交，精元失守，由是而為赤白濁之患”[9]338，提示心腎不交，水火不濟，腎虛不固，可導致尿赤白濁?！端貑枴た趩枴分小爸袣獠蛔?，溲便為之變”的記載，提示中氣不足，脾虛無以升清，精微下泄，也見尿濁?！堆C論·淋濁》言“若病血而又累及于水……下而淋濁，均不能免”[10]176，則提示瘀血阻絡，水濕停滯，瘀水互結于腎，腎失封藏，也可見尿濁。

2 病機分析

IMN屬本虛標實之病，本虛主要指肺脾腎虧虛，標實包括風寒濕邪、瘀血、濕濁、濕熱等各種病理因素。在各個病理因素中，陳師尤其重視風、濕、瘀對IMN發生發展的影響，故本文從風邪、濕濁、瘀血入手，對IMN的病機進行分析。

2.1 風邪擾腎，清揚開瀉 風邪有內外風之分，外風多指外邪侵襲人體，內風與外風相對，是因體內精血虧虛，水不涵木，木少滋榮，而產生的肝風內動，當內風侵襲腎府，便易產生腎風。邪之所湊，其氣必虛，對于腎府先天稟賦不足的腎病患者，感受外風后更易擾動內風，直擊腎府。關于風邪致腎病，早在《素問》就有提及，“奇病論篇”謂“有病庬然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風”，說明風邪入腎，致面目浮腫，風邪內攻有力而使脈緊，傷及太少二陰，導致食少而形不瘦?！帮L論篇”云“腎風之狀，多汗惡風，面庬然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”，也描述了風邪入腎，易出現顏面部浮腫、腰脊痛、小便不利、肌膚發黑等癥狀?！端貑枴ち澆叵笳摗分^“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，風邪入腎，因其性輕揚開泄，使腎封藏失司，精關不固，精微隨尿而泄，故見尿濁之證。風為六淫之首，百病之長，因此風邪對于疾病的發生、發展有重要影響。

目前多認為，風邪與各種異常的免疫調節有關，而IMN作為一種自身免疫性疾病，其發病與風邪密切相關。風邪擾腎，引起或加重免疫功能異常、腎病理損害等，最終導致腎小球濾過膜受損，產生大量蛋白尿。

2.2 濕濁內擾，阻滯三焦 人體正常水液運化依賴于肺、脾（胃）、腎的共同作用，《素問·經脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，說明水飲從口入胃，胃受納腐熟，化生精氣；脾主運化，為胃行其津液，上輸精微于肺，肺氣宣發，布散津液于周身，水液之糟粕下輸膀胱，在腎之氣化作用下化為尿液而排出體外。若肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利，水液代謝失調，溢于肌膚則發為水腫，正如《景岳全書》所謂：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病?！盵9]258《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫”，也說明腎虛失于蒸騰氣化，開闔不利，水濕內留，可發為水腫。IMN患者先天之本日益虧虛，龍火難潛；后天之本化生乏源，坤土失司，三焦水停，水道困阻難通，濕濁停滯于內，外無化汗出表之路，內乏溫陽化氣之能，水飲內停且纏綿日久，更不易化去，故可見明顯水腫。

西醫認為，IMN水腫的原因包括腎小球濾過率下降、腎小管重吸收增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等，這些都可歸結為機體正虛，尤以腎虛為主。正如上述，肺脾腎虧虛，水液失于正常轉輸，最終發為水腫。

2.3 瘀血阻絡，血脈難通 古代醫家很早就發現了“血”與“水”的聯系，如《素問·調經論》曰：“瘀血不去，其水乃成?！贬t圣張仲景更是通過長期的臨床實踐，得出“血不利則為水”的論斷；唐容川[10]77在《血證論》中也提到“水病而不離乎血，血病而不離乎水”。水液在體內的正常代謝依賴于氣機的推動，當水飲內停，人體內的圓運動就會受到明顯影響，即脾升胃降的小圓樞機不利，肺、心、肝、腎構成的大圓升降浮沉亦難續，所謂“中氣如軸，四維如輪”[11]?！堆C論》謂“運血者，即是氣”[10]6，氣機受阻后，血液正常運行亦受到影響。腎病日久，脾腎氣虛，難以推動血行，濕濁困阻致使氣滯而血液留于脈外，久而可見經脈瘀痹，瘀血阻絡，更以腎府最為常見，離經之血又會阻礙水液的正常運行，如此反復，使瘀血難去，血脈難復。

IMN患者臨床常見高脂血癥，腎病理活檢光鏡下可見腎小球毛細血管基底膜彌漫性增厚，電鏡提示基底膜上皮下電子致密物沉積，臨床常見深靜脈血栓并發癥，尤以腎靜脈血栓最為常見，后期可能出現腎小管纖維化、腎小球新月體形成、腎小球節段性硬化等，皆可歸屬于中醫血瘀癥積之范疇。

3 辨證論治

基于IMN的基本病機，陳師提出了補脾益腎、祛風勝濕、利水通絡、活血化瘀的基本治療法則。根據患者不同致病因素的偏盛程度，分別選用補陽還五湯、防己黃芪湯、水陸二仙丹、復方積雪草顆粒為主方進行配伍加減。

補陽還五湯出自清代王清任之《醫林改錯》，有益氣養血、活血通絡之效。方以黃芪為君，用量更是多至四兩，黃芪性甘微溫，歸肺、脾經，有健脾補中、益衛固表、利水消腫之效，《神農本草經》（以下簡稱《本經》）言其“主大風癩疾……補虛”[12]77，《湯液本草》認為黃芪可“補腎臟元氣”[13]?，F代研究表明，黃芪能通過抗炎、抗氧化、改善腎小球濾過、調節免疫系統、改善水鈉代謝等多方面緩解腎臟疾病[14]；同時還具有降低血小板黏附率的效果，能顯著緩解高脂血癥，改善腎臟血流動力學，從而減少血栓形成[15]。陳師臨證，常根據患者血壓及蛋白尿情況，斟酌劑量，一般用生黃芪20～30 g，若見血壓偏低，伴大量蛋白尿者，則酌情增黃芪量至40～50 g，或改生黃芪為炙黃芪，以增補氣養血之效。方中當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花則取“桃紅四物湯”之意，桃紅四物湯始于《醫宗金鑒》，有活血祛痰、養血調經之功，現代研究證實其具有調節血液狀態、降血脂、抗氧化損傷、調節免疫等作用[16]。此外，更佐一味蟲類藥地龍，以血肉有情之品，增活血搜風剔絡之效，且其味咸性寒入腎，可清腎中燥熱。

對于風水偏盛的患者，陳師則重用防己黃芪湯。防己黃芪湯出自《金匱要略》，功能益氣祛風、健脾利水。方中黃芪、防己相須為用，防己味辛苦，性寒，歸膀胱、肺經，有祛風止痛、利水消腫之功，《本經》謂其“治風寒溫瘧，熱氣諸癇，除邪，利大小便”[12]74，《名醫別錄》稱其可“療水腫、風腫”[17]，現代藥理學研究發現其有抗炎、抗纖維化、抑制免疫、解熱鎮痛、降血壓等作用[18]。黃芪與防己二者相伍，再加白術、甘草固守中州，祛風與除濕并用，扶正與祛邪兼顧，風濕俱去，諸癥自除。

對于尿濁明顯者，則伍水陸二仙丹。水陸二仙丹出自《洪氏集驗方》，書中稱此方可“固真元，悅澤顏色”[19]。方由芡實、金櫻子相伍而成，能使腎氣得補，精關自固。研究發現，該方可改善尿蛋白、腎功能水平，且具有足細胞保護作用[20]。

對于瘀血癥狀明顯的患者，則重用復方積雪草顆粒（積雪草、黃芪、制大黃、桃仁、當歸），此方由國醫大師王永鈞教授依據“腎絡瘀痹”的理論創制而成。方以積雪草為君，性寒，味苦辛，主入肝、膽、膀胱經，有清熱解毒、散瘀消腫、利濕通淋的功效；更佐苦寒之大黃，取其瀉下涼血解毒、逐瘀利水消腫之效，增桃仁、當歸共奏活血化瘀之效；伍一味黃芪，去邪而不傷正。陳師在臨床使用制大黃時，常根據患者排便情況，酌情增減，以每日解1～2次成形軟便為度，一般劑量在4～6 g?，F代藥理學研究證實，大黃、積雪草具有抗炎、抗纖維化、降低尿素氮肌酐水平的作用[21-23]，因此對于IMN后期腎功能受損，血肌酐、血尿素氮水平升高的患者，此方也有一定的降毒素作用。

除上述幾個基本方之外，陳師四診合參，隨證治之，依據不同癥狀進行加減。對于水腫明顯，難以消復的患者，加用車前子、茯苓皮、玉米須、薏苡仁之類增強利水消腫之效；對于體質較差，易感疲乏的患者，予炒黨參、仙鶴草、白術、防風等益氣健脾、固護衛氣；對于長期服用糖皮質激素，出現痤瘡、食欲亢進、心煩少寐、口舌干燥等陰虛火旺癥狀的患者，則加用二至丸、麥冬、生地黃、知母等養陰清熱、滋補腎陰。陳師尤其重視對瘀血的治療，對于脈絡不和、瘀而化熱的患者，加丹皮、赤芍、丹參，丹皮和赤芍清熱涼血、活血化瘀，二者相伍，為血分之要藥，丹參亦能活血去瘀，涼血養血，有“一味丹參，功同四物”之說；對于瘀血程度稍重的患者，則加三棱、莪術這一藥對，二者相須為用，增強破血行氣之效；對于瘀血凝滯明顯，甚至瘀而成積的患者，加用蟲類藥活血破癥，如蟲、水蛭等，血肉有情之品破血逐瘀，去死血惡積之效更強。對于臨床上瘀血征象不明顯的患者，陳師也“未病先防”，佐以少量活血藥，預防或減緩疾病的進展。

4 醫案舉隅

患者陳某，男，67歲，2021年9月13日初診。因“發現尿檢異常2年余”就診，外院行腎活檢提示“腎病綜合征，膜性腎病”（具體報告未見），曾服用激素30 mg，1次/d聯合環磷酰胺治療，用量共計9.6 g，后自行停藥。其后病情反復。就診時服用雷公藤多苷60 mg，1次/d聯合厄貝沙坦75 mg，1次/d。因拒絕再次使用激素，特來門診尋求中醫治療?？滔掳Y見：疲勞乏力，口干不欲飲，偶有腰酸，伴明顯泡沫尿，大便無殊，納寐尚安，查體雙下肢輕度浮腫，舌質黯淡苔薄白，脈細弦。2021年9月3日尿常規：尿蛋白3+，尿隱血（-）；24 h尿蛋白定量2.10 g；肝腎功能：白蛋白25.9 g·L-1，肌酐、尿素氮、尿酸等均正常；血脂常規：總膽固醇5.51 mmol·L-1，其他相關指標未見明顯異常；雙下肢B超未見明顯血栓形成，就診時血壓118/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。西醫診斷：IMN，中醫診斷：水腫病、尿濁病，證屬脾腎虧虛、氣虛血瘀證。中醫治以滋補脾腎、祛風通絡、益氣利水，方選補陽還五湯加減：黃芪30 g，當歸10 g，川芎10 g，地龍4 g，穿山龍30 g，莪術15 g，防己15 g，積雪草30 g，茯苓皮30 g，薏苡仁15 g，車前子10 g，牛膝15 g。共14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。同時囑其繼續服用厄貝沙坦75 mg，1次/d聯合雷公藤多苷20 mg，3次/d。

2021年9月28日二診。服藥2周后，患者訴近日因工作繁忙，乏力明顯，腰部酸重，尿中泡沫較前增多，大便溏爛，2～3次/d，雙下肢水腫較前加重。舌質黯淡，苔薄白，脈弦細。復查24 h尿蛋白定量4.24 g，白蛋白24.3 g·L-1，總膽固醇5.89 mmol·L-1，其他指標正常，血壓120/75 mmHg。陳師認為其蛋白尿及水腫因勞累加重，于原方加大黃芪、防己用量，并據證候變化用藥，具體如下：黃芪40 g，當歸10 g，川芎10 g，地龍6 g，穿山龍30 g，莪術15 g，防己30 g，積雪草30 g，茯苓皮30 g，薏苡仁15 g，車前子10 g，牛膝15 g，玉米須6 g，石榴皮10 g。共14劑，煎服同上。

2021年10月13日三診。服藥2周后，患者腰酸乏力好轉，泡沫尿減少，雙下肢水腫亦有所緩解，大便1～2次/日，基本成形。舌黯苔薄白，脈弦細。復查24 h尿蛋白定量1.46 g，白蛋白27.2 g·L-1，總膽固醇6.87 mmol·L-1。陳師考慮其尿蛋白減少，但血脂水平較高，囑其清淡健康飲食，并改方藥如下：黃芪30 g，當歸10 g，川芎10 g，地龍6 g，穿山龍30 g，莪術15 g，防己25 g，積雪草30 g，茯苓皮30 g，薏苡仁15 g，牛膝10 g，赤芍15 g，桃仁6 g，紅花6 g，石榴皮6 g，淫羊藿10 g。共14劑，煎服同上。

其后患者規律就診，以上方加減治療3個月后，24 h尿蛋白定量逐漸下降至1 g左右，血清白蛋白水平維持在32 g·L-1左右，血脂水平較前有所下降。

按：該患者臨床以神疲乏力、腰部酸重、泡沫尿等為主要證候，結合其舌脈及IMN病理特點，辨為脾腎虧虛、氣虛血瘀證。首診時患者雙下肢輕度水腫，24 h尿蛋白定量2.10 g，故以常規補陽還五湯加減為主，加用茯苓皮、薏苡仁、車前子、牛膝以補腎利水消腫。二診時患者因勞累，蛋白尿、水腫加重，大便次數增多，故加大防己、黃芪用量，突出防己黃芪湯祛風勝濕、利水消腫之效，更加用玉米須增強利水消腫之功，并酌加石榴皮澀腸止瀉。三診患者尿蛋白、白蛋白水平較前好轉，但血脂較前升高，故陳師于前方中加入化瘀通絡之品，防止病情進展，且因患者仍偶有腰酸乏力，故加入淫羊藿補益脾腎。陳師在治療過程中攻補兼施，標本兼治，審時度勢，隨證加減，最終使臨床癥狀得到緩解，輔檢指標得到明顯改善。同時，因雷公藤有祛風除濕、活血通絡、消腫止痛之功效，可抗炎、調節免疫、減輕尿蛋白[24]，故陳師囑患者繼續服用雷公藤多苷片，以增祛風勝濕通絡之功。

5 結語

近年來，IMN的發病率逐年上升，西醫治療IMN存在一定局限性，而中醫治療IMN有其獨特的優勢。陳師立足于中西醫結合的角度，在西醫治療基礎上，提出IMN“風邪擾腎，清揚開瀉”“濕濁內擾，阻滯三焦”和“瘀血阻絡，血脈難通”的基本病機，并提出補脾益腎、祛風勝濕、利水通絡、活血化瘀的基本治療法則。在臨床診治IMN過程中，陳師尤其重視對瘀血的治療，根據患者瘀血輕重程度，或活血，或逐瘀，或消癥，臨床治療各類IMN患者，療效頗佳。在方藥選用上，根據患者不同致病因素的偏盛，分別以補陽還五湯、防己黃芪湯、水陸二仙丹、復方積雪草顆粒為主方進行配伍，緊扣病機，辨證論治，同時根據就診患者各自病情，斟酌加減，體現了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思想。陳師基于“風、濕、瘀”理論診治IMN，辨證施治精準，臨床療效顯著，其中西互參的學術思想及經驗值得與同道分享。