基于“久病入絡”理論探析胃癌前病變的發病機制

李君秋，喻 曉，潘潔露，董夢青，曹 陽，邢練軍

(1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院脾胃病二科，上海 200032；2.上海市浦東新區航頭鶴沙社區衛生服務中心中醫科，上海 200120；3.上海市普陀區長壽街道社區衛生服務中心中醫科，上海 200060)

胃癌是消化內科常見的惡性腫瘤，2018年全世界新增病例超過103萬例，其死亡率躍居全球惡性腫瘤死亡率的第3位[1]。中國胃癌的發病率和死亡率仍逐年上升，且發病人群呈現年輕化的趨勢[2]。Correa教授提出的腸型胃癌轉化模式：慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜異型增生→胃癌，這一模式已被廣泛接受[3]。胃癌前病變是正常胃黏膜逐漸向胃癌轉化的關鍵階段，包含腸上皮化生和異型增生[4]。近年來，許多醫家已將早期胃癌預防的重心轉移至胃癌前病變的預防和治療上，并且隨著胃鏡技術的不斷發展，已有更多的胃癌前病變患者被檢出?，F代醫學一般予以支持療法和對癥治療，療效不佳，長期使用不良反應明顯。與現代醫學治療相比，中醫藥在治療胃癌前病變上獨具優勢[5]。中醫學雖然無胃癌前病變的病名，但根據其臨床表現，多歸屬于“胃脘痛”范疇。該病病勢纏綿，病程較長，易反復，難以治愈以及易瘀、易滯、易積的特點與“久病入絡”理論相契合。因此，筆者試從“久病入絡”角度探析胃癌前病變的發病機制，希望為以后的臨床治療帶來新思路。

1 “久病入絡”理論

葉天士雖然提出“久病入絡”學說，但早在《黃帝內經》中就出現病久可入絡的思想，可謂是學說萌芽始生。如《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮毛……入則抵深，……留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉?！薄鹅`樞·終始》云：“久病者，邪氣入深”，指出外邪可以由皮毛向里，不斷深入傳至絡脈。此外，《靈樞·百病始生》又曰：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血?！边@表明《黃帝內經》不僅存在此學說思想，還描述絡脈損傷分陰陽絡。漢代張仲景認為“經絡”在疾病的發生、發展和傳變中起到重要作用，提出“經絡受邪入臟腑”的傳變規律和“絡脈瘀阻”等病機[6]，首創活血通絡法治療疾病，為“久病入絡”學說的產生確立了辨治基礎。清代葉天士在繼承和發展前人經驗的基礎上，明確提出“久病入絡”學說，并多次在《臨證指南醫案》中提及“初為氣結在經，久則血傷入絡”“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”等觀點，并且還提出“陰絡”“陽絡”之分，認為“陰絡即臟腑囊下之絡”，即“胃絡”“膽絡”等。

久病，即頑疾，是指一些病程較長、病情反復、纏綿難愈的慢性疾病?！敖j”即絡脈，分為陰絡與陽絡：陽絡即散布于體表之絡，陰絡則散布于臟腑區域?！熬貌∪虢j”理論表明，絡病是一個陽絡—經脈—陰絡的傳變過程，同時也深刻揭示疾病是由氣到血、由淺入深、由功能性病變到器質性病變的演變過程[7]。

2 “久病入絡”與胃癌前病變的相關性

2.1 胃絡的生理病理特點 胃絡是從足陽明胃經和足太陰脾經上支橫別出，逐層細分，由孫絡和別絡組成的，縱橫交貫，呈網格狀散布于胃腑及其他相關組織。正如《靈樞·脈度》所云：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！币约啊鹅`樞·經脈》所曰：“足太陰之別，名曰公孫?！瓌e走陽明。其別者入絡腸胃?！蔽父芗{和腐熟水谷，有“水谷之?！敝Q；脾臟主運化，主統血；脾胃納運協調，能將水谷化為精微，化生精、氣、血、津液，此時需要借助胃絡將氣、血、津液輸布和滲灌到臟腑周圍?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道?！薄鹅`樞·衛氣失?！分赋觯骸把獨庵?，輸于諸絡?！闭f明絡脈是胃、脾、肺等臟腑之間進行津液布散的通道和載體。在西醫解剖學中，胃黏膜下組織中含有豐富的血管叢，縱橫交錯，這與胃絡的分布特點相似。胃絡不僅能夠運行氣血津液和聯絡臟腑，也具備循經由淺入深傳變邪氣的能力。因此，當機體遭受外感邪氣后，邪氣可由經脈系統由表入里，影響胃絡氣血，氣機失常，血行不暢，痰凝血瘀，胃絡閉阻，久則又會因虛致瘀，造成胃絡損傷。

2.2 胃癌前病變符合“久病入絡”的致病特點 “久病入絡”一般指病情反復發作，病程日久，纏綿不愈的難治性慢性疾病[8]。依據中醫病機學說，疾病久而不治，機體正氣漸虛，痰、瘀、毒等壅滯絡脈，瘀塞結聚而易成有形之積。因此，絡病往往具有易滯、易瘀、易積的特點。胃癌前病變是一種病理學概念，是伴存于慢性萎縮性胃炎的基礎上，出現不同程度的胃黏膜損傷。臨床中胃癌前病變患者可見上腹部疼痛、飽脹、食欲不振、堵悶感、反酸、噯氣等癥狀，這些癥狀易反復發作。胃癌前病變患者好發年齡為60～69歲[9]，此年齡階段的患者年過花甲，正氣不足，外邪侵入機體而不易發現，隨之邪氣漸長，正氣漸衰，加之絡脈纖小細微，迂曲狹窄，非尋常藥物所能及，如失治誤治，則病情纏綿且難治。故胃癌前病變具有難治性、纏綿性、復發性的特點。胃絡由經脈分出，氣血漸少，血流漸緩，外邪侵襲更易凝滯、更難排出，久則絡脈不通而瘀血生，氣不化津痰自生，痰瘀互結，絡脈阻塞而成積滯。因此，胃癌前病變具有易瘀、易滯、易積的特點。胃癌前病變歸屬于中醫學“胃脘痛”范疇，《臨證指南醫案·胃脘痛》中描述：“此因久病胃痛，瘀血積于胃絡”“經幾年宿病，病必在絡”，表明胃癌前病變病在胃絡，是以脾虛絡阻毒損為特征性表現的絡病。

3 基于“久病入絡”辨析胃癌前病變的發病機制

胃癌前病變病機復雜多變，虛、痰、瘀、毒等是其病情發生和進展中常見的病理產物，胃絡則是最容易受累以及病邪傳變、化生之地?，F總結當代醫家對胃癌前病變的認識，并結合“久病入絡”理論探析胃癌前病變的發病機制。

3.1 脾胃虛弱，絡氣化滯阻胃絡 脾胃虛弱是胃癌前病變發病之根本。脾胃為后天之本，氣血生化之源。胃絡中氣血正常的化生和運行，可以發揮“正氣存內，邪不可干”的抗邪作用。正如《金匱要略方論》曰：“四季脾旺不受邪”，指出脾胃功能正常，可抵抗邪氣入侵，病情輕微易痊愈，反之則出現內傷脾胃、百病由生的現象。脾胃虛弱病因多樣，或因素體先天不足，后天失養，加之勞倦內傷，造成脾胃受損；或因外感寒濕等邪侵襲脾胃，脾胃氣機升降失調，胃氣受阻；或因情志不暢，肝失疏泄，脾失健運，胃絡氣滯而發病。胃癌前病變初期因外邪或內傷導致脾胃虛弱，胃絡氣機升降失調，氣血化生乏源，胃絡空虛，氣不行津則生病理產物，呈現出絡氣郁滯和虛滯的現象。臨床中胃癌前病變患者多表現為上腹部隱痛、時有脹滿、大便多不成形、神疲乏力、胸脅脹滿、噯氣反酸等脾胃虛弱證兼見肝胃不和證。徐晴等[10]認為，胃癌前病變始終表現為本虛標實、虛實夾雜的病理現象，脾虛是其發病基礎，脾虛所致病理產物是其進展的重要因素。張聲生認為，脾胃虛弱是胃癌前病變發生的本源，在胃黏膜病變發生發展成胃癌前病變的進程中發揮著主要作用[11]。胃癌前病變主要由脾胃虛弱引起絡氣郁虛阻滯胃絡而發病，同時也貫穿疾病始終，故認為脾胃虛弱是胃癌前病變發病之根本。在臨床用藥中，多使用人參、黨參、白術、黃芪等健脾益氣扶正的藥物，輔以柴胡、香附等舒暢氣機的藥物，起到補而不滯的效果。

3.2 痰瘀互結，諸邪化積聚胃絡 瘀阻胃絡是胃癌前病變發病之關鍵。足陽明胃經為多氣多血之經，并且胃腑喜通降，這些是胃絡容易形成瘀血的病理基礎[12]。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣的運行可以推動血液的運行，氣虛和氣機郁滯則不利于血液的運行而產生瘀血。胃癌前病變是以脾胃虛弱為發病之本，隨著病情不斷發展，脾胃虛弱程度加重，氣機升降失調加劇，津液的輸布、排泄障礙而生痰，氣機不暢日久而化瘀，痰瘀互結，繼而痰瘀郁而化熱，或者脾陽虛損，寒濕內生，諸邪膠結，久病由氣入血，導致胃絡閉阻。正如《臨證指南醫案·胃脘痛》云：“胃痛日久而屢發，必有凝痰聚瘀”“邪與氣血兩凝，結聚絡脈”。此期胃癌前病變患者常見胃脘部疼痛不適，時有針刺樣疼痛，胃納欠佳，胸滿痞塞，大便時稀時干，或見嘈雜反酸、口干口苦、舌質紫黯有瘀點或瘀斑等表現。黃柳向認為，氣滯、痰凝、血瘀既是胃癌前病變的病因，又是胃、脾、肝功能失調所出現的病理結果，三者可相交致病，是此病的發病之標[13]。蔡淦推崇痰瘀致病論，認為長期胃病的患者，都是因為痰瘀所致，胃癌前病變的病機關鍵是氣滯痰阻絡瘀[14]。此階段因機體脾胃虛弱，無力抗邪，諸邪于胃絡中與瘀血膠結阻滯胃絡，造成胃體失養，胃黏膜萎縮，故認為瘀阻胃絡是胃癌前病變發病之關鍵。在診療用藥中，多選用川芎、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術等活血化瘀散結之藥。

3.3 胃虛陰損，諸邪化毒損胃絡 毒損胃絡是胃癌前病變轉歸之樞紐。毒損胃絡發生在胃癌前病變的后期，此毒并不是單一因素，而是多種邪氣參與，毒邪致病是以功能受損，傷及臟腑，敗壞形質為表現特征[15]。隨著胃癌前病變病情不斷進展，胃絡瘀阻加重津液化生障礙，胃陰虛損明顯，津虧無以充盈脈道，使得血液又運行不暢，停滯成瘀，絡中血虛津虧，胃黏膜萎縮加重導致惡性循環。隨著病程遷延，歷經數年的病情演變，瘀血、痰濁、寒濕、濕熱等邪在脈中相互搏結，化成“毒”邪。正如《金匱要略心典》所述：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！倍拘霸诮j中陰液不足的基礎上，日久可結聚成積，進一步損傷胃絡?！鹅`樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之?！北砻髡龤馓摀p之人，其體內邪毒蘊結日久可產生有形之積。此期胃癌前病變部分患者可見上腹部疼痛加重，痛如針刺，胃納不佳，口干咽燥，形體消瘦，面色晦暗，四肢乏力，舌質暗等表現。安曉英[16]認為胃絡瘀血型萎縮性胃炎的病理基礎是脾胃氣虛，病機關鍵是外感之毒和內生之毒，血瘀貫穿此病的始終。張聲生認為胃癌前病變患者因未及時排出體內病理產物，日久則會出現滯結不解、滯盛成毒入絡，毒腐成瘡，瘀結成積[17]。此階段的診療中，若能及時化瘀解毒通絡、扶正滋陰養絡則能阻止胃癌前病變進一步進展，反之則進展成胃癌。在臨床用藥中，多采用穿山甲、蜈蚣、干地龍等活血破瘀之品，配伍適量沙參、石斛、麥冬等滋陰之藥，避免耗血傷陰的現象，同時也會加入白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮等清熱解毒、化瘀藥物，共奏化毒瘀、滋胃絡之效。

在胃癌前病變發生發展過程中，脾胃虛弱是其發病之根本，瘀阻胃絡是其發病之關鍵，毒損胃絡是其轉歸之樞紐，亦符合絡病“絡虛—絡瘀—絡損”的發病特點。

4 胃癌前病變的治療

對于胃癌前病變，虛、瘀、毒是其發病和轉歸的關鍵，胃絡空虛瘀阻是其主要的病理特征。疾病初期，以脾胃虛弱為主，出現絡氣郁滯和虛滯的病理狀態；隨著疾病的進展，絡中痰瘀膠結，瘀阻胃絡，繼而胃陰虛損，絡中諸邪蘊久化毒，損傷胃絡。治療上，遵循葉天士在治療胃脘痛時“通補為宜，守補則謬”的觀點，應寓通于補，配合宣通的藥物。邢練軍從“久病入絡”理論著手，自擬“疏調和胃截逆方”治療胃癌前病變。此方是在健脾和胃、疏暢肝氣的基礎上，加上當歸、川芎、三棱、莪術等活血化瘀藥，可適量配伍搜經通絡的蟲類藥，如地龍、僵蠶、全蝎；活血化瘀也勿忘潤養，沙參、麥冬、石斛等滋陰藥的使用，可濡潤胃絡，促進絡血運行，以防行氣化瘀通絡藥傷陰耗血。同時，臨證要審證求因，分清寒熱虛實、標本緩急，靈活使用相應治法，化裁選方用藥。

綜上，胃癌前病變是消化系統中難治病和多發病，病因多樣，病機復雜多變，癥狀反復發作，遷延不愈。葉天士提出的“久病入絡”理論能更好地闡釋慢性萎縮性胃炎胃癌前病變的中醫發病機制。此病的病位在胃絡，絡氣郁虛、痰瘀互結、毒損胃絡是其發病和轉歸的病機關鍵。臨床用此來指導胃癌前病變的臨床辨證，以期久病緩圖，促進機體康復。