結直腸癌術后化療患者主觀幸福感現狀及其影響因素分析

孫垚 龍裕 張茹 張亞靜 趙孟淑 李玉伶 李洋 李紫夢 馬宏文

（天津市人民醫院，天津 300121）

國際癌癥中心數據[1]顯示，結直腸癌為世界范圍內第三大常見癌癥，嚴重威脅人類健康，目前是消化道最常見的惡性腫瘤。手術配合放療、化療是結直腸癌患者的主要診治方法，但給患者帶來了自身形象改變以及不同程度的軀體功能受損和社會功能障礙[2]。疾病癥狀及治療給患者帶來了強烈的痛苦和身心壓力，造成了一定的心理問題，從而降低患者的生活質量[3]。主觀幸福感（subjective well-being，SWB）作為積極心理學的一項重要品質，是評判生活質量的重要心理標準，強調個體的主觀感受與精神狀況，近年來逐步成為學者們研究的熱點[4]。目前，主觀幸福感的研究對象多集中在乳腺癌[5]、血液透析[4]、慢性病老年人[6]、腦卒中[7]等群體，但是以結直腸癌患者為研究對象的研究較少，且影響因素尚未明確。有研究[5,8-10]顯示，自尊和應對方式是影響患者主觀幸福感的關鍵因素。此外，反芻性沉思是促進個體成長的認知加工過程之一，是提高癌癥患者主觀幸福感的重要預測因素，且反芻性沉思、應對方式與主觀幸福感也存在一定的聯系[5,11-12]。因此，探究主觀幸福感狀況對于促進結直腸癌術后化療患者疾病轉歸以及提高患者的遠期生活質量具有重要意義。本研究對結直腸癌術后化療患者的主觀幸福感現況進行調查，分析其影響因素，以期為患者開展個性化的積極心理干預提供理論基礎，從而提高結直腸癌術后患者的疾病適應能力與幸福感水平，幫助其更好地回歸社會，提高患者的遠期生活質量。

1 對象與方法

1.1研究對象 采取便利抽樣的方法于2021年4月至12月選取天津市某三級甲等醫院肛腸外科結直腸癌術后患者作為研究對象。納入標準：①病理結果為原發性結直腸癌；②術后時間＞1個月；③術后接受化療；④年齡≥18歲；⑤具有一定閱讀能力，無明顯認知及語言功能障礙；⑥知情同意并自愿參加本項研究。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤病史、嚴重感染性疾病或合并心、肝、腎等重要臟器疾??；②有精神疾病病史；③術后腫瘤復發或轉移或有嚴重并發癥；④術后行二次手術。依據肖順貞[13]樣本量計算方法，n=［Max（條目數）×（5～10）］×［1+（10%～30%）］。本研究取條目數最多的事件相關反芻性沉思問卷（條目數為20），考慮到失訪率和無效問卷，將樣本量擴大10%～30%，計算樣本量為110～260。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 自行設計，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫療付費形式等社會人口學資料以及化療次數、癌癥類型及分期等臨床疾病相關資料。

1.2.1.2總體幸福感量表（General Well-being Schedule，GWB） 采用段建華[14]漢化、修訂后的中文版GWB量表。該量表共18個條目6個維度：對生活的滿足和興趣、精力、對健康的擔心、憂郁或愉快的心境、松弛和緊張、對情感和行為的控制。GWB總分為120分，分數越高說明主觀幸福感水平越強?？偡帧?～24分”、“25～48分”、“49～72分”、“73～96分”、“97～120分”代表 “低”、“較低”、“中等”、“較高”、“高”水平的主觀幸福感。全國常模得分男性（75.00±15.00）分，女性（71.00±18.00）分。

1.2.1.3簡易應對方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ） 采用由解亞寧[15]編制的SCSQ評估結直腸癌術后化療患者在應對疾病這一應激性事件時可能采取的態度和措施。該問卷包括積極應對、消極應對2個維度共20個條目，每個維度包括10個條目。問卷采用Likert 4級評分法，從“不采用”到“經常采用”分別賦0～3分，將各個維度條目分相加即為各維度得分，得分越高提示患者越傾向于采用何種應對方式。

1.2.1.4事件相關反芻性沉思問卷（Event Related Rumination Inventory，ERRI） 采 用 董 超 群 等[16]漢 化 的ERRI評估患者的反芻性沉思水平。該問卷包括侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思2個維度共20個條目，每個維度各有10個條目。問卷采用Likert 4級評分法，從“從來沒有這種想法”到“經常發生這種想法”分別賦0～3分。ERRI總分為0～60分，分數越高患者認知加工越高。

1.2.1.5Rosenberg自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）采用ROSENBERG[17]編制的SES評估患者的自尊水平。量表共包括10個條目，采用Likert 4級評分法，從“非常符合”到“非常不符合”分別賦1～4分。SES總分為10～40分，分數越高自尊水平越高。

1.2.2調查方法 采用問卷調查法，所有問卷均由經過統一培訓的4名研究小組成員發放。在調查前使用統一的指導語向患者說明調查目的、內容、意義、可能花費的時間以及問卷填寫的注意事項，并取得患者的信任，講解保密原則。所有問卷均是研究對象當場填寫，研究小組成員當場檢查問卷有無漏項或者其他問題，并對研究對象的疑問做出相應解釋。共發放問卷220份，回收問卷215份，有效回收率97.73%，5份無效問卷中，有2份填寫不完整，3份為單一勾選。

1.2.3統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據錄入和分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析。計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。應對方式、反芻性沉思、自尊與主觀幸福感的相關性分析采用Pearson相關分析，采用多元逐步回歸分析影響主觀幸福感的因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同特征結直腸癌術后化療患者主觀幸福感得分的比較 本研究215例患者中，女性患者121例（56.3%），比例稍高于男性患者94例（43.7%）。其他一般資料見表1。表1結果顯示，不同文化程度、平均月收入、癌癥分期的結腸癌術后化療患者的主觀幸福感得分差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 不同特征結直腸癌術后化療患者主觀幸福感得分比較（n=215）

2.2結直腸癌術后化療患者主觀幸福感、自尊、反芻性沉思、應對方式得分情況 結直腸癌術后化療患者主觀幸福感總分為（69.72±13.67）分。其中，對生活的滿足或興趣維度得分（6.44±2.23）分，精力維度得分（14.00±4.08）分，對健康的擔心維度得分（10.03±2.02）分，憂郁或愉快的心境維度得分（10.43±3.03）分，松弛與緊張維度得分（16.32±4.35）分，對情感和行為的控制維度得分（12.54±1.35）分；自尊總分為（17.89±3.63）分；反芻性沉思總分為（23.08±5.09）分，其中侵入性反芻性沉思得分（11.96±3.05）分，目的性反芻性沉思得分（11.12±2.10）分；積極應對得分（11.65±1.88）分，消極應對得分（12.52±4.55）分。

2.3結直腸癌術后化療患者主觀幸福感與反芻性沉思、應對方式、自尊的相關性分析 積極應對與主觀幸福感得分呈正相關（r=0.786，P<0.01）；消極應對與主觀幸福感得分呈負相關（r=-0.725，P<0.01）；反芻性沉思總分及各維度與主觀幸福感得分呈正相關（P<0.01）；自尊與主觀幸福感得分呈正相關（r=0.708，P<0.01）。見表2。

表2 結直腸癌術后化療患者主觀幸福感與反芻性沉思、應對方式、自尊的相關性分析（r）

2.4結直腸癌術后化療患者主觀幸福感影響因素分析 將總體幸福感量表總分作為因變量，以單因素分析中3個具有統計學意義的變量和相關性分析中具有統計學意義的5個變量作為自變量，進行多元逐步回歸分析。自變量賦值方式見表3。多元逐步回歸分析結果顯示，積極應對、消極應對、自尊和侵入性反芻性沉思是影響結直腸癌術后化療患者主觀幸福感的因素。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 結直腸癌術后化療患者主觀幸福感影響因素的多元逐步回歸分析（n=215）

3 討論

3.1結直腸癌術后化療患者主觀幸福感呈中等水平本研究結果顯示，結直腸癌術后化療患者的主觀幸福感總分為（69.72±13.67）分，呈中等水平。主觀幸福感是衡量個體生活質量的重要指標，反映個體的心理健康水平[8]。同血液透析[4]、乳腺癌[12]、食管癌根治術后患者[18]的主觀幸福感水平相比，結直腸癌術后化療患者主觀幸福感水平較低，仍有待提升，并且低于我國常模。分析原因可能為：①患者術后自身形象發生改變，導致患者舒適感降低；②結直腸癌病情嚴重，對患者的身心均造成巨大的影響，手術以及后續治療加重家庭的經濟負擔，致使患者自我感受負擔較重，從而出現不良情緒[19]；③本組結直腸癌術后患者中，Ⅲ期、Ⅳ期患者所占比例較高，達70.2%?；颊咝枰邮荛L期的治療，不僅需要忍受放化療的不良反應以及并發癥造成的諸多不適，還要進行嚴格的自身管理，對于患者而言是一個巨大的挑戰，如果心理狀況不能得到及時有效的評估，容易造成主觀幸福感低下[20]。因此，提示在臨床護理工作中要注意關注患者的心理狀態，定期監測其心理健康狀況，針對不同心理健康狀況及時采取有效措施，從根本上提高其應對疾病的能力，挖掘患者自身的正能量，幫助其建立積極心態，正確應對疾病帶來的副作用，從而提升其主觀幸福感[8]。

3.2結直腸癌術后化療患者主觀幸福感受多種因素影響

3.2.1應對方式 本研究結果顯示，簡易應對方式中積極應對及消極應對均是結直腸癌術后化療患者主觀幸福感的影響因素，這與韓嬌等[18]的研究結果一致。癌癥是重要的應激性事件，應對方式作為抗擊應激性事件的重要手段，可對患者的認知產生重要的影響[21]。本研究中的患者消極應對得分高于積極應對維度得分，說明患者傾向于選擇消極應對的方式。因此，能夠選擇積極的應對方式應對困難，對待疾病化療、康復的態度更加樂觀，主動求助，可增強結直腸癌術后化療患者自身解決問題的能力。此外，有效溝通也可幫助患者宣泄自身的不良情緒[21]。醫護人員在健康教育時應給予患者更多的關注，及時識別其消極情緒，引導其樹立戰勝疾病的自信[22]。此外，在工作中要督促患者保持良好的心理狀態，積極配合治療，從而加快康復進程。另外，醫護人員可以讓積極樂觀的患者為其他患者進行心理疏導，更易調動患者積極性，幫助其積極應對疾病，糾正對疾病的不正確認知，從而提升患者對幸福生活的體驗。

3.2.2自尊 自尊是積極心理學中重要的一個因素，是個體對自身價值的態度，同時也反映個體對自身的評價[17,23]。本研究結果顯示，自尊能夠正向預測結直腸癌術后化療患者主觀幸福感，這與廖秀紅[24]的研究結果一致。自尊水平較高的患者，表明其對自身肯定程度越高，傾向于選擇積極的應對方式，試圖改變疾病現狀和生活情境，更加樂觀地應對疾病化療帶來的一系列不良反應，從而減少消極情緒體驗，提升主觀幸福感[25-26]。此外，自尊水平會影響人際關系，與人際信任水平呈正相關。因此，當患者在面對疾病時，高自尊水平的患者可向家人、朋友、同事宣泄負性情緒，獲得更多情感性支持，從而獲得更多幸福感[23]。

3.2.3反芻性沉思 反芻性沉思作為人在經歷創傷性事件后促進其成長的認知加工過程之一，是實現積極心理轉變的重要機制[27]。本研究反芻性沉思中，侵入性反芻性沉思占主導，提示疾病導致患者處于持續的心理沖突中，對患者產生的消極影響較大，本研究中研究對象的反芻性沉思水平與陳健敏等[28]對腸造口患者的研究結果相似，說明結直腸癌患者的反芻性沉思水平值得關注。LIU等[5]研究表明，當患者侵入性反芻性沉思水平較高時，其焦慮、抑郁及心理壓力水平會升高，而目的性反芻性沉思會引發患者的積極思維，使其反復思考疾病所帶來的益處，使其正視疾病并主動尋求解決問題的方法，促進患者積極行為，從而提升主觀幸福感。護理人員可以以反芻性沉思為契機，及時評估患者的反芻性沉思頻率，進行積極、正向的引導，促進患者更好地進行心理調適，有效提升其主觀幸福感水平及生活質量[29]。

4 結論

本研究結果顯示，結直腸癌術后化療患者的主觀幸福感水平亟待提高，值得關注。醫護人員在臨床工作中應關注患者心理狀況，可以從患者應對方式、自尊以及反芻性沉思方面入手，以積極心理學為依據，制定科學性、針對性的干預措施，從而糾正不正確認知態度，避免不良情緒，著力于主觀幸福感的提升。本研究僅限于1所三級甲等醫院肛腸科住院的患者，其代表性欠佳，建議今后進行更大樣本的多中心研究，關注結直腸癌患者主觀幸福感的動態變化。