丘墟透照海對缺血性腦卒中患者足內翻表面肌電RMS Mean值的影響*

馮春燕，康煜煒，張春紅，李金波

1天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；2天津中醫藥大學研究生院；3寶安純中醫治療醫院針灸推拿科

腦卒中是神經科常見疾病，該病的年發生率約為109.7～217/10萬，存活者致殘率達75%，其中17%～43%腦卒中患者因遺留足內翻嚴重影響其行走及日常生活能力，給社會、家庭及患者帶來較大痛苦和負擔［1-2］。足內翻主要表現為足內翻并下垂或跖屈，足背屈及外翻不能或減弱，足趾屈曲，隨意運動能力差；行走時足底前外緣著地，足跟著地困難，足屈曲，導致患者行走不穩、步態異常，降低患者生活質量［3］。肌電信號受運動單位募集、激發頻率、牽張反射、自主抑制作用等多種因素影響［4］。表面肌電圖具有無創性和可重復等優點，通過表面肌電圖可以了解影響足背活動的各肌群肌電情況。筆者運用丘墟透照海治療缺血性腦卒中所致足內翻26例，觀察患者足表面肌電均方根振幅（root mean square，RMS）變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料26例患者均來自2018年6月至2019年4月天津中醫藥大學第一附屬醫院腦病康復科病房及門診，其中男20例，女6例；年齡最小42歲，最大69歲，平均（59.31±6.70）歲；病程1～3個月；體質量指數（26.00±3.72）kg/m2；簡化Fugl-Meyer（下肢）：（25.08±4.77）分；步態測試TGA評分：（5.46±2.69）分；日常生活活動能力評分MBI：（63.46±20.73）分，綜合評估患者下肢運動功能、步態、日常生活活動能力等，患者多屬于中度功能缺陷，監護下可獨立站立，邁步或行走時存在足內翻。

1.2 診斷標準符合2010年中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實為腦梗死患者。

1.3 納入標準1）無嚴重認知障礙；2）無感覺性失語，能夠理解基本指令等。

1.4 排除標準1）雙側或單側下肢有手術、外傷、感染、骨折、骨腫瘤、先天畸形、風濕、類風濕等病史或癥狀者；2）脊柱疾患，單側或雙側關節疾患者；3）外周神經受損，產生疼痛并影響步行能力者；4）小腦疾病患者；5）患其他嚴重心、腦、腎疾病者；6）正參加其他臨床試驗者。

1.5 研究方法應用8A7550型表面肌電分析系統分別測試并記錄健側/患側脛前肌、腓腸肌RMS值；針具采用蘇州醫療用品廠有限公司生產的“華佗牌”一次性無菌針灸針；規格：0.30 mm×75 mm；材質：不銹鋼。

1.5.1 實驗步驟安靜治療環境下，室溫20℃左右，患者平臥于治療床上，以75%酒精棉球擦拭患者同側肢體小腿皮膚，A通道置于脛前肌肌腱上（定位于足三里穴位），B通道置于腓腸肌肌腱上（定位于承山穴），囑患者放松身體，依次進行以下步驟：1）進行20 s前基線測試（靜息狀態）并保存記錄；2）根據儀器指令，當儀器發出“用力”指令時實驗員一手扶膝使患者保持伸膝狀態，另一手握測試側足跟部，持續牽拉跟腱，使踝維持背伸狀態，以患者耐受為度，當聽到儀器發出“放松”指令時結束牽拉，使踝關節自然放松，以上被動牽拉-放松跟腱動作反復3次，保存記錄；3）根據儀器指令，再次聽到發出“用力”指令時，囑患者盡力主動背屈踝關節并使其維持背屈狀態直至聽到儀器發出“放松”指令時，完全放松肌肉，以上主動踝背屈-放松動作反復3次并保存記錄；4）20 s后基線放松測試（結束放松狀態）并保存記錄，針刺前測試結束。囑患者放松約1 min，重新打開新測試界面，并依次行以下實驗步驟：進行20 s前基線測試（靜息狀態）并保存記錄；5）對丘墟穴用75%酒精消毒，行丘墟透照海針刺治療。

1.5.2 針刺方法首先將患者內翻患足強迫擺放成正常生理位，用砂袋或術者用手固定。在患足處于生理位狀態下自丘墟穴進針向照海部位透刺，透刺應緩慢進行，從踝關節諸骨骨縫隙間逐漸透過，進針深度為50～65 mm，以照海穴部位看到針尖蠕動即可，施作用力方向的捻轉瀉法，以踝背屈3次為度，針體自然退回并于起針即刻行表面肌電測試；根據儀器指令，發出“用力”指令時囑患者盡力主動背屈踝關節并使其維持背屈狀態直至聽到儀器發出“放松”指令時完全放松肌肉，以上主動踝背屈-放松動作反復3次并保存記錄；20 s后基線放松測試（結束放松狀態）并保存記錄。

以上針刺治療、被動牽拉等由同一針灸康復師完成，測試工作由同一實驗員完成。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料符合正態或近似正態分布且方差齊者數據±s表示，組間比較采用配對t檢驗；不符合正態或近似正態分布以中位數、25百分位數、75百分位數等表示，組間比較采用配對秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脛前肌/腓腸肌靜息狀態、被動/主動活動后放松狀態健側-患側RMS MEAN值自身前后對照,健側脛前肌RMS Mean值較實驗前增加（P＜0.05）；患側脛前肌RMS Mean值較實驗前降低（P＜0.05）；健側腓腸肌和患側腓腸肌實驗前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。健側/患側組間比較：實驗前靜息狀態：脛前肌、腓腸肌組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗結束時放松狀態：腓腸肌組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；脛前肌患側RMS Mean較健側明顯減低（P＜0.05）。見表1。

表1 脛前肌/腓腸肌靜息狀態、實驗結束放松狀態健側及患側RMS MEAN值比較

2.2 脛前肌/腓腸肌被動牽拉收縮狀態、放松狀態健側-患側RMS MEAN值被動牽拉時收縮狀態脛前?。夯紓容^健側RMS Mean值降低（P＜0.05）。腓腸?。夯紓扰c健側RMS Mean值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。被動牽拉后放松狀態，脛前?。夯紓容^健側RMS Mean值降低（P＜0.05）。腓腸?。夯紓容^健側RMS Mean值無變化（P＞0.05）。見表2。

表2 脛前肌/腓腸肌被動牽拉收縮狀態、放松狀態健側及患側RMS MEAN值比較

2.3 脛前肌/腓腸肌主動踝背屈收縮狀態、放松狀態健側-患側RMS MEAN值肌肉主動收縮狀態，脛前肌患側較健側RMS Mean值減低（P＜0.05）。腓腸肌患側較健側RMS Mean值略增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）。肌肉收縮后放松狀態，脛前?。夯紓容^健側RMS Mean值減低（P＜0.05）。腓腸?。夯紓容^健側RMS Mean值增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 脛前肌/腓腸肌主動踝背屈收縮狀態、放松狀態健側及患側RMS MEAN值比較

2.4 針刺前后脛前肌/腓腸肌主動踝背屈收縮狀態、放松狀態健側-患側RMS MEAN值肌肉主動收縮狀態，針刺前后比較：脛前肌RMS Mean值增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）。腓腸肌RMS Mean增加（P＜0.05）。肌肉收縮后放松狀態，針刺前后比較：脛前肌RMS Mean值增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）；腓腸肌RMS Mean值增加（P＞0.05）。見表4。

表4 針刺前后脛前肌/腓腸肌主動踝背屈收縮狀態、放松狀態健側及患側RMS MEAN值比較

3 討論

透刺法是指將毫針刺入穴位后按一定方向透達另一穴（幾穴）或部位的一種刺法。透刺法具有加強表里、溝通臨近經絡，增加刺激量，促進經絡氣血運行等作用。丘墟透照海通過交互抑制原理，調整患足背屈時拮抗肌與原動肌平衡狀態，調整力學結構，提高患足穩定性及控制力，達到改善步態，糾正足內翻的目的［7］。照海穴為陰蹺交會穴，“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！保?］丘墟穴位于踝關節附近，為膽經原穴，“原”即本原、原氣之義，為經氣所經過和留止部位，足內翻則為陽緩陰急，《素問·陰陽應象大論篇》中載：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，丘墟透照海，一針兩穴，溝通內外，增加刺激量，激發陽經經氣，引發患足背屈，增加背屈力，以引導陰陽達到新的平衡［9］。

表面肌電圖（surface electromyography，sEMG），又稱動態肌電圖，是從肌肉表面通過電極引導記錄神經肌肉系統活動時的生物電信號，是肌肉動作電位產生的電活動，即導致肌肉收縮沿運動終板表面傳導的快速電信號［10-12］。它與肌肉活動狀態和功能狀態間存在不同程度的關聯性，因而能在一定程度上反映神經肌肉活動。sEMG是一種簡單、無創、易被受試者接受的肌電活動，在臨床醫學神經肌肉疾病診斷、體育系統疲勞判定、醫院康復領域肌肉功能評價等方面有重要價值。RMS將表面肌電原始信號進行均方根處理，在臨床和康復醫學研究中常被應用于實時、無損傷地反映肌肉活動狀態，其數值變化通常與肌肉收縮力大小等有關肌肉主動收縮和被動牽引亦可間接反映肌力和肌張力［13-14］，可通過觀察肌電平均振幅的對稱性發現肌力的不平衡［11，15］。

有研究表明脛前肌群和/或脛后肌群功能障礙及其不均衡性可能是導致足內翻的原因[16-17]。本實驗結果顯示，當肌肉主動收縮（踝主動背屈時），此時脛前肌為主動肌群，腓腸肌為拮抗肌群，脛前肌患側較健側RMS Mean值減低，而腓腸肌患側較健側RMS值略有增加，提示腦卒中恢復期，患側下肢脛前肌肌力下降、腓腸肌肌張力略有增高；結果顯示腦卒中恢復期患側脛前肌肌力減退，當踝主動背屈時，脛前?。ㄖ鲃蛹∪海o力而腓腸?。ㄞ卓辜∪海┛赡艹霈F亢進，下肢肌肉群協同運動失衡，可能是導致足內翻的原因之一。實驗結束放松狀態與實驗前靜息狀態對照結果提示被動/主動活動后，健側收縮力有所增加，患側收縮力減低，健側/患側腓腸肌無顯著變化，提示單純被動牽拉、不充分的主動運動，不能在短時間內充分調動興奮脛前肌，對腓腸肌亦無明顯影響。而丘墟透照海即刻，踝主動背屈活動時脛前肌收縮力有所增加，與針刺前比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示針刺即刻可能興奮主動肌群，增加其收縮力，但本研究結果顯示無變化，考慮為病例數有限，可能存在一定誤差，建議擴大樣本量進一步研究；另外應注意針刺后即刻踝主動背屈時，腓腸肌RMS值增加，可能與局部較強刺激導致肌張力短時增高有關，由于該實驗僅觀察即刻短時效應，而針刺治療需要一定的蓄積效應，且需遵循針刺配穴原則，故需延長觀測時間并注意組穴治療，進行進一步研究。