唾液胃蛋白酶水平聯合MII-pH預測胃食管反流病患者食管括約肌壓力的研究

王瓊，董培雯，劉麗，段慧，林琳，孫曉濱

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃食管腔因過度接觸胃液而引起胃食管反流癥和黏膜損傷的一種消化道動力障礙性疾病，GERD在臨床中可分為反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)、非糜爛性反流病(Non-erosive reflux disease，NERD)及巴瑞特食管(Barrett′s esophagitis, BE)[1-2]。GERD主要臨床表現為灼熱、反酸、吞咽困難、聲嘶及咽部不適或異物感等癥狀[3]。GERD是由吸煙、遺傳、肥胖、年齡等多種因素導致上消化道動力障礙，引起的反流增加、對反流的防御能力下降。由于GERD的發生與超重、抑郁相關，在過去幾十年里，GERD的發病率逐漸升高[4-5]。目前研究發現遺傳基因亦可影響GERD的發生、發展，如白介素-1B基因、白介素IL-1受體拮抗劑基因、蛋白酶激活受體2基因、谷胱甘肽S轉移酶P1基因[6]。

臨床中常用GERD的診斷問卷和質子泵抑制劑試驗性治療作為GERD的初步診斷。研究發現，質子泵抑制劑試驗靈敏度可達88.1%，但特異度為44.4%；胃食管反流評分量表診斷GERD的靈敏度為65%、特異度為71%[7-8]。因此，GERD的臨床表現缺乏特異度，臨床常采用的臨床癥狀聯合食管反流檢測、胃鏡及鋇餐進行診斷，但該方法費用較高，具有創傷風險，導致患者依從性差，嚴重影響診斷和治療，降低患者的生活質量[9]。胃蛋白酶廣泛存在于喉黏膜、鼻竇黏膜、唾液、中耳積液、氣管分泌物和支氣管肺泡灌洗液，胃蛋白酶在食管或更近端部位的存在反映了反流，可作為GERD評價生物標志物。有研究發現痰液和/或唾液中的胃蛋白酶檢測可以被認為是一種敏感的、非侵入性的方法，用于診斷胃內容物或咽喉逆流的近端反流[10-11]。多通道食管腔內阻抗-酸堿度(multichannel intraluminal esophageal impedance and pH monitoring, MII-pH)也是食管括約肌壓力的重要檢測手段[12]。本研究通過聯合唾液胃蛋白酶和MII-pH，探討其診斷GERD患者的食管括約肌壓力的相關性、靈敏度和特異度，為臨床診治GERD提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月1日～8月1日于成都市第三人民醫院門診收治的106例GERD患者。納入標準：①符合《2020年中國胃食管反流病內鏡治療專家共識》中關于GERD診斷標準[13]；②年齡20～90歲；③行食管高分辨率測壓檢測；④臨床資料完整。排除標準：①凝血功能障礙或長期服用抗凝藥者；②合并中樞系統疾病、結締組織疾病、精神障礙；③胃或食管切除手術病史；④食管狹窄；⑤賁門失弛緩癥；⑥自身免疫性疾??；⑦合并消化道腫瘤或食管裂孔疝者。

所有患者均接受食管高分辨率測壓，將上、下食管括約肌壓力均正常的患者為測壓正常組，將上或下或上下括約肌壓力異常的患者為測壓異常組。本研究經本醫院醫學倫理委員會的批準(批件號：2021-T-47)。

1.2 唾液胃蛋白酶檢測

受試者取30 mL無菌塑料管收集唾液，內含有pH 2.5 的0.5 mL 0.01 mol/L檸檬酸。受試者被要求咳嗽幾次，清嗓，然后將唾液吐到試管中。在收集樣品前，受試者必須避免刷牙或飲酒。樣品被轉移至4 °C的冰箱內，并在7 d內使用Peptest橫向側流裝置進行分析。唾液標本進行了分析。儀器檢測下限為16 ng/mL，上限為550 ng/mL。若所含胃蛋白酶濃度低于此閾值，儀器則顯示為0 ng/mL，而高于550 ng/mL的樣品在儀器中顯示結果為550 ng/mL。因此，我們以16 ng/ mlb的值作為唾液樣本胃蛋白酶陽性的闕值。

1.3 MII-pH監測

患者在禁食24 h，將pH傳感器和6個阻抗通道放置在MII-pH導管(Sandhill Scientific, Highlands Ranch, CO, USA)中，其中6個阻抗通道位于LES的近端邊界上方5 cm處，使用HRM進行識別。由同一操作者將6個阻抗傳感器放置在括約肌上方3、5、7、9、15和17 cm處。采用專用軟件分析數據(Bioview Analysis; Sandhill Scientific, Highlands Ranch, CO, USA)跟蹤所有事件的每個圖形，以確保準確的反流檢測。依據反流物的pH的區分陽性和陰性，若pH<7.0則為陽性，若pH>7.0則為陰性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組基線特征分析

本研究共收集106例患者，其中51例患者食管括約肌測壓正常，55例患者食管括約肌測壓異常；測壓正常組和測壓異常組在性別、年齡、反酸、燒心、噯氣、腹痛、腹脹、惡心、腹瀉和咽部癥狀的差異無統計學意義(P>0.05)。測壓異常組胸背部癥狀發生率高于測壓正常組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 GERD患者測壓正常組和測壓異常組的患者基線特征

2.2 兩組唾液胃蛋白酶水平比較

根據16 ng/mL的閾值，測壓正常組唾液胃蛋白酶陽性率為56.86%，測壓異常組唾液胃蛋白酶陽性為100%。測壓正常組唾液胃蛋白酶水平明顯低于測壓異常組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同采集時間唾液胃蛋千白酶濃度水平比較

2.3 兩組MII-pH監測結果比較

測壓異常組pH陽性率明顯高于測壓正常組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 MII-pH監測結果比較

2.4 兩組唾液胃蛋白酶濃度相關性分析

唾液胃蛋白酶濃度相關因素分析，結果顯示:測壓異常組唾液胃蛋白酶濃度與pH陽性和采集樣本的時間呈正相關(P<0.05)。見表5。

表4 測壓正常組和測壓異常組唾液胃蛋白酶濃度的相關因素分析

2.5 唾液胃蛋白酶濃度聯合pH對GERD食管括約肌壓力預測分析

唾液胃蛋白酶濃度聯合pH預測GERD食管括約肌壓力的敏感度、特異度和曲線下面積分別是0.980、1.00、0.998均高于唾液胃蛋白酶濃度單獨檢測和pH單獨檢測(P<0.05)。見表6。

表6 唾液胃蛋白酶濃度聯合pH對GERD食管括約肌壓力預測分析

3 討論

GERD是一種與環境、遺傳等密切相關的多因素疾病，發病機制復雜，傳統藥物治療易使癥狀反復發作，影響人們生活質量。GERD在我國的發病率約為5.7%～16.9%，隨著飲食結構的改變，該病發病率呈上升趨勢[14-16]。GERD病理生理機制主要是抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用增強的結果。主要包括食管胃交界處組織受損引起的一過性下括約肌松弛頻繁發生、食管下括約肌壓力降低或順應性增加、食管下括約肌解剖異常等，而食管括約肌壓力是引起胃十二指腸內容物反流的重要原因之一[17-18]。目前，食管高分辨率測壓技術是通過采集從咽到胃部的全部連續高保真的壓力數據，能夠較直觀反映食管各部位功能，評估食管壓力情況和推算清除率[19]。然而，食管高分辨率測壓是一種侵入性的、昂貴的技術，部分患者不能負擔該檢查。因此，在臨床中探討一種無創、方便、有效和敏感的方法是必要的。

胃蛋白酶是一種蛋白水解酶，是由胃黏膜主細胞分泌的胃蛋白酶原經胃酸激活后產生，被認為是一種很有前途的生物標志物[20]。既往研究發現血清胃泌素-17、胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II聯合幽門螺旋桿菌陽性檢測用于胃癌篩查的價值較高[21]。唾液胃蛋白酶是GERD患者經口內鏡下賁門縮窄術治療療效的良好評估工具，可以客觀、無創評估術后療效[22]。同時，有研究發現胃蛋白酶存在GERD發作期患者的唾液或痰中，并能在酸堿值為8.0以下保持穩定[23-25]。Meta分析發現唾液中胃蛋白酶檢測對GERD具有較好的診斷價值，可輔助GERD的診斷[26-28]。本研究結果顯示，測壓異常組唾液胃蛋白酶的陽性率和濃度均高于測壓正常組，且測壓異常組食管括約肌壓力與MII-pH陽性呈正相關關系，唾液胃蛋白酶濃度聯合MII-pH預測GERD食管括約肌壓力具有較高的敏感度和特異度，提示唾液胃蛋白酶濃度和MII-pH聯合可對GERD食管括約肌壓力情況有著較高的預測價值。雖然，唾液胃蛋白酶單獨檢測也能準確地反映GERD食管括約肌壓力情況，但臨床實踐結果證明仍有部分患者存在誤診或漏診，影響臨床后續治療。但通過上述兩個因素聯合檢測可進一步提高GERD食管括約肌壓力情況診斷準確性，為臨床提前制訂治療方案提供有價值醫學證據。

目前，臨床尚無關于唾液胃蛋白酶濃度和MII-pH在GERD患者食管括約肌壓力預測價值報道。本研究不足之處在于納入例數較少，進一步多中心、大樣本的隨機對照試驗為論證唾液胃蛋白酶濃度和MII-pH與GERD患者食管括約肌壓力提供充分論據。另外，GERD的潛在診斷標記物還由胃蛋白酶原、胃泌素、白介素-6和腫瘤壞死因子等多種炎性細胞因子、Claudin蛋白家族、膽汁酸、胃幽門螺旋桿菌等。今后研究可進一步聯合以上潛在診斷標記物進一步提高唾液胃蛋白酶輔助診斷GERD食管括約肌壓力的敏感度和特異質。同時，可結合免疫層析法、化學發光法、酶聯免疫吸附法、免疫比濁法等技術進一步優化唾液胃蛋白酶檢測的準確性，保證結果客觀可靠。

綜上所述，唾液胃蛋白酶水平聯合MII-pH均可對GERD患者食管括約肌的壓力的預測價值高，臨床需要重視兩者聯合檢測對食管括約肌壓力評估結果，制訂后續治療方案，改善患者預后。